內科學教學課件6非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病

（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）

脂肪性肝病定義和特點脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度沉積的臨床病理綜合征。是一個病理學定義，是指肝臟彌漫性脂肪浸潤生活水平的改善和生活方式的改變致發(fā)病率增高、發(fā)病年齡提前。40-49歲最高。狹義的定義肝內甘油三脂儲積>肝臟濕重的5%,光鏡下每單位面積（肝小葉）見>30%的肝實質細胞出現(xiàn)脂變,稱為脂肪性肝病分類一.按病因分類：

（一）非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）（二）酒精性脂肪性肝?。╝lcoholicfattyliverdisease）二.按臨床病情分類：單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎和肝硬化。

概念：除外酒精及其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。流行病學患病率已經在世界范圍內有普遍提高，近20年來，在中國和亞太地區(qū)患病率已經達到7－40％。尤其值得警惕的是已經呈現(xiàn)出低齡化趨勢。流行病學NAFLD的自然病程尚未完全清楚，其主要包括單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化4個病理過程高脂肪高熱量膳食結構、多坐少動的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。┎∫颍ㄒ唬┮赘幸蛩兀悍逝?、2型糖尿病、高脂血癥等。病因(二）先決條件：肝細胞內脂質特別是甘油三酯沉積。原因：肝臟脂質代謝的合成、降解和分泌失衡。代謝綜合征:是指伴有胰島素抵抗的一組疾?。ǚ逝?、高脂血癥、高血糖、高血壓、高胰島素血癥等）胰島素抵抗:是指外周組織對胰島素的敏感性及反應性降低，胰島素的生物效應下降。胰島素抵抗可能為NAFLD的原發(fā)病因發(fā)病機制NAFLD發(fā)病機制尚未完全明確“二次打擊”假說：

第一次打擊是指脂肪酸和甘油三酯在肝臟沉積，引起的單純肝脂肪變性；在此基礎上引起慢性氧化應激和脂質過氧化，造成肝細胞線粒體和肝細胞本身的持續(xù)損傷和炎癥的形成即為第二次打擊，是疾病進展的關鍵。病理（一）特征：大泡性或以大泡性為主的肝細胞脂肪變性。分類：單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。病理（二）

肝細胞氣球樣變性匯管區(qū)炎細胞浸潤臨床表現(xiàn)起病隱匿、發(fā)病緩慢、常無癥狀。非特異癥狀。實驗室及其他檢查血清學檢查：肝酶學水平正?；蜉p度增高。影像學檢查：

B超、CT和MRI，是重要、實用的檢查、診斷手段。病理學檢查：肝穿刺活組織檢查是診斷NAFLD的“金標準”。實驗室檢查（二）影像學檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出<33%的肝細胞脂肪變。實驗室檢查（三）B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。2.肝內管道結構顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝;具備上述第1項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝;具備上述第1項以及2一4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

實驗室檢查（四）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度;肝/脾CT比值≤0.5者為重度。診斷和鑒別診斷中華醫(yī)學會肝臟病學會2006年2月修訂的《非酒精性肝病診療指南》關于非酒精性脂肪性肝病診斷標準：

凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD：1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g；2)除外病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾??；3)除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；4)可有體重超重和(或)內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關組；5)血清轉氨酶和γ-谷氨轉移酶(GGT)水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉移酶(ALT)增高為主；6)肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；7)肝活檢組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病例學診斷。身高體重指數(shù)（又稱身體質量指數(shù)，英文為BodyMassIndex，簡稱BMI）BMI＝w／h

2w=體重，單位：千克;h=身高，單位：米;BMI=身高體重指數(shù)，單位：千克/平方米

數(shù)值的意義如下：健康狀況BMI值女性男性一般體重18.5到24.9之間理想體重2224超重25到29.9之間嚴重超重30到39.9之間極度超重40以上1．實驗室檢查（1）排除病毒性肝炎、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病、甲狀腺功能亢進癥等可導致脂肪肝的特定疾病的檢測，例如HBsAg（陽性者檢測HBVDNA）、抗-HCV（陽性者檢測HCVRNA）、銅藍蛋白、抗核抗體、甲狀腺功能等。（2）血常規(guī)與全血粘度、超敏C-反應蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測。（3）肝功能檢測，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶，血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間。（4）血脂譜檢測，包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。5）糖代謝異常的檢測，例如FPG和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT），根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調節(jié)能力和胰島素敏感性；AST、ALT和γ-GT正常或輕、中度升高，通常在正常值上限的1～4倍以內。病情進一步進展時血清白蛋白水平和凝血酶原時間也可出現(xiàn)異常改變，且常出現(xiàn)在膽紅素代謝異常之前。肝穿刺活體組織學檢查肝穿刺活體組織學檢查有助于明確病因，鑒別單純性脂肪肝與NASH以及評價脂肪性肝病的嚴重程度，對鑒別局灶性脂肪性肝病與肝腫瘤、某些少見疾病如血色病、膽固醇酯貯積和糖原貯積病等有重要意義，也是判斷預后的最敏感和特異的方法。（二）代謝綜合征的診斷推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005年國際糖尿病聯(lián)盟標準，符合以下5項條件中3項者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍>90cm(男性)，>80cm(女性)，和（或）BMI>25kg/m2。（2）甘油三酯(triglycerides，TG)增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已診斷為高TG血癥。（3）高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）降低：HDL-C<1.03mmol/L(男性)，<1.29mmol/L(女性)。（4）血壓增高：動脈血壓≥130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或已診斷為高血壓病。（5）空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷為2型糖尿病。鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學改變處于NAFL階段，治療NAFLD的首要目標為改善IR，防治代謝綜合征及其相關終末期器官病變，從而改善患者生活質量和延長存活時間；次要目標為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。（一）控制危險因素由于肥胖、2型糖尿病以及高脂血癥被認為是非酒精性脂肪性肝病的最常見危險因素，因此，通過運動和節(jié)制飲食、控制體重、改善胰島素抵抗和調整血脂紊亂是治療的基本措施。提倡中等量的有氧運動，低脂飲食，控制體重在正常范圍，有助于改善胰島素抵抗。胰島素增敏劑雙胍類（biguanides）和噻唑烷二酮類（thiazolidinediones,TZD）可用于改善胰島素抵抗，尤其適用于合并2型糖尿病和內臟性肥胖患者。合并高脂血癥的患者可采用降血脂治療，選擇一些對肝細胞損害比較小的降血脂藥如貝特類、他汀類、普羅布考類藥或血脂康。用藥期間注意監(jiān)測肝功能檢測。（二）減少附加打擊以免加重肝臟損害NAFLD特別是NASH患者應避免體重急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術減肥，避免小腸細菌過度生長，避免接觸肝毒物質，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴禁過量飲酒。保肝抗炎藥物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有爭論，目前并無足夠證據(jù)推薦NAFLD/NASH患者常規(guī)使用這類藥物。在基礎治療的前提下，保肝抗炎藥物可作為輔助治療主要用于以下情況（III)：建議根據(jù)疾病活動度和病期以及藥物效能和價格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個月以上。（一）臨床診斷明確NAFLD的診斷需符合以下3項條件：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾??；（3）肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。鑒于肝組織學診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標準且無其他原因可供解釋；和（或）（2）有代謝綜合征相關的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學脂肪肝改善甚至恢復正常者可明確NAFLD的診斷。鑒別診斷需排除過量飲酒、病毒性肝炎、藥物性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性(Wilson病)、糖原、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病治療一.針對危險因素的治療：

（一）合理膳食：應攝取新鮮蔬菜、高蛋白和富含多不飽和脂肪酸的飲食，減少碳水化合物攝入；

治療一.針對危險因素的治療：（二）合理運動：運動治療要足量、要堅持；

治療一.針對危險因素的治療：（三）減輕體重：減肥速度不宜過快，循序漸進,盡可能把體重控制在標準