痛經(jīng)的臨床診治

痛經(jīng)

的

臨床診治

浙江省中醫(yī)院吳燕平

凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)：出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶；甚至惡心嘔吐，冷汗淋漓，四肢厥逆，劇痛暈厥；每隨月經(jīng)周期而發(fā)；影響工作及生活

。稱(chēng)為“痛經(jīng)”，亦稱(chēng)“經(jīng)行腹痛”。定義定義痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性痛經(jīng)--生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變者；如膜樣痛經(jīng)。繼發(fā)性痛經(jīng)--因盆腔器質(zhì)性病變而致的痛經(jīng)。如：子宮內(nèi)膜異位癥病因全身因素內(nèi)分泌因素

子宮的原因其他病因病機(jī)主要病機(jī)：邪氣內(nèi)伏或精血虧虛病位在沖任、胞宮

不通則痛—胞宮的氣血運(yùn)行不暢不榮則痛—胞宮失于濡養(yǎng)病因病機(jī)氣滯血瘀寒凝血瘀

濕熱瘀阻

血海氣機(jī)不利，經(jīng)血運(yùn)行不暢，不通則痛病因病機(jī)氣血虛弱

肝腎不足血?？仗摚荒茏甜B(yǎng)沖任、胞宮，不榮則痛

臨床表現(xiàn)

癥狀腹痛

胃腸道癥狀

臨床表現(xiàn)痛經(jīng)的程度：一般可分為重、中、輕三度輕度：小腹疼痛明顯，或伴腰部酸痛，但尚可堅(jiān)持工作和學(xué)習(xí)，有時(shí)需服止痛藥。中度：小腹疼痛難忍，或伴腰部疼痛、惡心嘔吐、四肢不溫，采用止痛措施疼痛可緩解。重度：小腹疼痛難忍，坐臥不安，不能堅(jiān)持工作和學(xué)習(xí)。多伴有腰骶疼痛，或兼有嘔吐、泄瀉、肛門(mén)墜脹、面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、低血壓等，甚至昏厥。臨床表現(xiàn)體征下腹部可有壓痛一般無(wú)腹肌緊張或反跳痛

診斷

病史

臨床表現(xiàn)

婦科檢查

輔助檢查：B超、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查

鑒別診斷

異位妊娠破裂

先兆流產(chǎn)

腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、變性

鑒別診斷黃體破裂急性盆腔炎

急性闌尾炎

治療—辨證論治辨證要點(diǎn)虛：行經(jīng)后期或經(jīng)后痛；隱痛、綿綿作痛、墜痛、喜揉喜按。實(shí)：經(jīng)前、經(jīng)期之初疼痛；掣痛、絞痛、灼痛、刺痛拒按。寒：絞痛、冷痛、得熱則輕。熱：灼痛、跳痛、得熱反劇。治療—辨證論治辨證要點(diǎn)氣滯：脹甚于痛者，時(shí)作時(shí)止，矢氣則舒。血瘀：痛甚于脹者，持續(xù)作痛，經(jīng)行血塊排出痛減。在肝：痛在小腹一側(cè)或兩側(cè)多屬氣滯，病在肝。在腎：痛在小腹正中者，常于子宮瘀滯有關(guān)，若痛及腰骶病多在腎。治療—辨證論治治則：以調(diào)理子宮、沖任氣血為主治療分兩個(gè)階段進(jìn)行：經(jīng)期——行氣和血止痛以治標(biāo)，

平時(shí)——審證求因以治本；

治療—辨證論治氣滯血瘀證主證——經(jīng)前或行經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)行量少，淋漓不暢，經(jīng)色紫暗夾有血塊，并呈腐肉片樣物，塊下痛減；伴有胸脅、乳房脹痛，煩躁易怒；舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)。脈弦或弦澀有力。治則——理氣行滯，化瘀止痛

方藥——膈下逐瘀湯隨證加減治療—辨證論治寒凝血瘀證主癥——經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛拒按，甚則牽連腰背疼痛，得熱則舒，經(jīng)行量少，經(jīng)訊推后，經(jīng)色暗有血塊，面色青白，手足欠溫，畏寒便塘。舌黯苔白，脈沉緊。治則——溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。

方藥——少腹逐瘀湯治療—辨證論治濕熱瘀阻證主證——經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛，灼熱感，或痛連腰骶，或平時(shí)小腹疼痛，經(jīng)前加劇；經(jīng)期長(zhǎng)、量多、色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；平素帶下多，色黃質(zhì)稠有臭味；或伴低熱起伏，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈搏滑數(shù)或弦數(shù)。

治則——清熱除濕，化瘀止痛。

方藥——清熱調(diào)血湯治療—辨證論治氣血虛弱證主證——經(jīng)期或經(jīng)凈后，小腹綿綿作痛，按之痛減，小腹及陰部空墜不適，月經(jīng)量少色淡，質(zhì)清??；面色蒼白，精神倦怠，頭暈心悸，失眠多夢(mèng)；舌淡，苔薄，脈細(xì)而無(wú)力。

治則——益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛

方藥——圣愈湯治療—辨證論治肝腎不足證主證——經(jīng)期或經(jīng)后1-2天小腹隱痛，喜按，腰酸，經(jīng)來(lái)量少，色淡質(zhì)??；頭暈耳鳴，小便清長(zhǎng)，面色晦暗，失眠健忘；舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。

治則——補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛。

方藥——益腎調(diào)經(jīng)湯治療—其他治療

針刺——合谷、三陰交電針——中極、關(guān)元、三陰交、血海、地機(jī)、足三里

灸法——關(guān)元、氣海、曲骨、三陰交

治療—其他治療

穴位注射耳穴治療梅花針

治療—西醫(yī)治療

治則——止痛、鎮(zhèn)靜、解痙前列腺素抑制劑：

鎮(zhèn)痛劑：

解痙及鎮(zhèn)靜藥：

治療—西醫(yī)治療

性激素治療雌激素：倍美力孕激素：黃體酮雌孕激素復(fù)合物：口服避孕Ⅰ號(hào)或Ⅱ號(hào)甲基睪酮

膜樣痛經(jīng)——病因

與黃體功能不足有關(guān)，孕激素分泌功能低下，致子宮內(nèi)膜分泌欠佳，不能完全分解而呈整塊排出，以致經(jīng)行腹痛。膜樣痛經(jīng)——診斷臨床表現(xiàn)：經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，經(jīng)行夾塊，直至掉下腐肉樣血片后疼痛方能緩解。病理檢查：排出之腐肉樣血片病理檢查為子宮內(nèi)膜組織。膜樣痛經(jīng)——辨證論治氣滯血瘀證主證——經(jīng)前或行經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)行量少，淋漓不暢，經(jīng)色紫暗夾塊，呈腐肉片樣物，塊下疼痛減輕；伴有胸脅、乳房脹痛，煩躁易怒；舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)。脈弦或弦澀有力。治法——理氣活血，祛瘀止痛。方藥——金鈴子散合脫膜散加減：

膜樣痛經(jīng)——辨證論治肝腎虧損證主證——經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛喜按，經(jīng)來(lái)量少色淡夾塊，塊下痛減；腰膝酸楚，頭暈耳鳴，小便清長(zhǎng)，面色晦暗；舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。治法——益腎養(yǎng)肝止痛方藥——調(diào)肝湯加減

膜樣痛經(jīng)——辨證論治脾虛瘀結(jié)證主證——經(jīng)行小腹墜痛，量多色淡；夾膜片狀大血塊，塊下痛減，經(jīng)血量減少；伴頭昏神疲，納呆脘痞，大便易溏；舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱。治法——補(bǔ)中益氣，化瘀脫膜。方藥——補(bǔ)中益氣湯加減

臨床治療難點(diǎn)

難點(diǎn)之一：如何盡快制止疼痛運(yùn)用傳統(tǒng)的內(nèi)痛外治的中醫(yī)特色療法理氣活血為痛經(jīng)用藥之基本法則

臨床治療難點(diǎn)難點(diǎn)之一：如何盡快制止疼痛根據(jù)疼痛性質(zhì)