四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準(2018版)

U!川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價準備

（修訂）

—2018版

四川省護理質(zhì)量控制中心主辦

2018年

四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準編委會

溫賢秀胡秀英蔣運蘭將文春張義輝

肖靜蓉陳先云陳曉霞何述萍張安琴

宋錦平成翼娟李繼平寧寧袁麗

羅碧茹趙佛容黃敏李渠鄭思琳

胡定偉鐘萍陳曉蓉李淑琴楊莉

劉樂蓉余兀星李銳王玉瓊廖常菊

楊彬張潤何琳何梅王瓊蓮

劉麗黎林代瓊馬智群毛曉清陶蓮德

段燕李君慧唐佳玉童俊胡盛琳

孫素萍萍曾素李曉莉陳穎朱建軍

目錄

四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準修訂說明.........................3

患者身份識別與溝通.............................................6

管理質(zhì)量評價標準...............................................6

完全用藥管理質(zhì)量...............................................8

評價標準......................................................8

住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量標價標準............................10

住院患者壓力性損傷預(yù)防........................................12

與管理質(zhì)量...................................................12

輸血管理質(zhì)量.................................................14

評價標準.....................................................14

住院患者導管護理管理..........................................16

質(zhì)量評價標準.................................................16

住院患者約束管理質(zhì)量..........................................18

評價標準.....................................................18

搶救車管理質(zhì)量...............................................20

評價標準.....................................................20

特級護理質(zhì)量標價標準..........................................22

一級護理質(zhì)量標價標準..........................................25

護理文書書寫質(zhì)量..............................................28

標價標準.....................................................28

護理人力資源管理質(zhì)量..........................................30

標價標準.....................................................30

預(yù)防VAP護理管理.............................................32

質(zhì)量標價標準.................................................32

預(yù)防中心靜脈導管相關(guān)血流感染護理管理質(zhì)量標價標準.............34

預(yù)防導尿管相關(guān)尿路感染護理管理質(zhì)量標價標準...................36

圍手術(shù)期管理質(zhì)量..............................................38

評價標準（病區(qū)）..............................................38

圍手術(shù)期管理質(zhì)量..............................................40

評價標準（手術(shù)室）............................................40

二、三級護理質(zhì)量..............................................42

評價標準.....................................................42

儀器設(shè)備管理質(zhì)量..............................................44

評價標準.....................................................44

手衛(wèi)生管理質(zhì)量...............................................46

評價標準.....................................................46

護士長行政管理質(zhì)量............................................48

1

評價標準.....................................................48

護理人員崗位培訓質(zhì)量..........................................50

評價標準.....................................................50

護理服務(wù)質(zhì)量評價標準..........................................52

護理人員行為規(guī)范管理..........................................54

質(zhì)量評價標準.................................................54

護理投訴管理質(zhì)量..............................................56

評價標準.....................................................56

不良事件管理質(zhì)量..............................................57

評價標準.....................................................57

病區(qū)環(huán)境管理.................................................58

質(zhì)量評價標準.................................................58

2

四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準修訂說明

《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準（試行）-2014版》從下發(fā)并在全省推廣應(yīng)用

以來,得到大家的高度認可，為全省護理質(zhì)量管理的制度化、標準化、科學化奠定了基

礎(chǔ)。經(jīng)過近4年的使用，各級醫(yī)療機構(gòu)的護理相關(guān)制度、規(guī)范已健全，護理管理者對質(zhì)

量管理的標準體系已基本明確,在此基礎(chǔ)上,本著抓重點、抓關(guān)鍵的原則,質(zhì)控中心再次

組織專家對該系列標準進行修訂、簡化,更便于實際操作。

一、評價標準修訂依據(jù)

本評價標準的修訂參考了我國等級醫(yī)院評審標準、國家相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范、

國家及衛(wèi)生行政部門行業(yè)標準、國家護理質(zhì)控中心敏感指標監(jiān)測項目及《護理質(zhì)量過

程管理工具包》及專家意見和建議。

二、評價標準修訂的主要內(nèi)容

本次主要修訂了《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準（試行）-2014版》中臨床通用標準

24項,刪除了各級醫(yī)療機構(gòu)在實際檢查中基本不扣分的條款,也結(jié)合國家護理質(zhì)控中心

敏感指標監(jiān)測項目及《護理質(zhì)量過程管理工具包》，增加了《預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎護理

管理質(zhì)量評價標準入《預(yù)防導尿管相關(guān)尿路感染管理質(zhì)量評價標準》、《預(yù)防中心靜

脈導管相關(guān)血流感染護理管理質(zhì)量評價標準》等相關(guān)內(nèi)容，以更好的指導臨床護理作。

三、評價標準的適用范圍

修訂后的評價標準適用于全省二、三級綜合及?？漆t(yī)院,社區(qū)醫(yī)院及未評級別的醫(yī)

院若有開展類別相同的護理活動同樣適用。

為了更好的理解和使用本套護理質(zhì)量評價標準,建議最好在使用《四川省醫(yī)院護理

質(zhì)量管理評價標準〈試行）-2014版》的基礎(chǔ)上再使用《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價

標準（修訂）-2018版》o

四、評價標準的使用說明

（一）.評價標準的分類

本評價標準的監(jiān)控項目分A、B兩類。A類為必選項目，作為每一所醫(yī)院必

查的項目；B類為可選項目，可根據(jù)醫(yī)院的實際情況自行選取

3

（二）.評價標準的使用要求

本評價標準具有一定宏觀性，各醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀細化

各項評價標準;但涉及到的相關(guān)質(zhì)量指標,不得低于該標準的要求。

各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院實際情況，選用《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準（試

行）-2014版》或《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準（修訂）-2018版》。

（三）.評價標準的使用頻率

各項評價標準的檢查頻率可根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀、上一年度護理質(zhì)量管理中存

在的問題、護理活動的重要性、危險性、成本及是否易造成傷害等因素,決定檢查頻率

和樣本量

（四）.評價標準的編號說明

每一個評價標準均有文件編號,文件編號代表的意思是質(zhì)量評價標準的分類及編

號。如《患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價標準》的文件編號為:ZLBZ-TA001:質(zhì)量標

準-通用A類1號；《圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價標準（病區(qū)）》文件編號為:ZLBZ-TB016質(zhì)量

標準-通用B類16號。

（五）.檢查與記錄說明

1.檢查對象:各臨床科室

（1）臨床科室自評主要針對每位護理人員的落實情況；

⑵大科（片區(qū)）、護理部針對每個臨床科室的落實情況。

2.檢查方法

采用實地查看、現(xiàn)場訪視、訪談及資料查閱等。

3.檢查記錄

（1）“J”表示正確（或完整），各項完全相符

（2）“X”表示,有一項不相符均屬

（3）“NA”表示不適用或不涉及該項目

4.結(jié)果計算

⑴評價標準的每一項目沒有賦予分值，計算時看整個評價標準共有多少

項目，落實了多少項目，計算得分百分率。

⑵得分百分率%檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù)）X100

4

（3）科室結(jié)果判定:所抽取檢查的樣本凡有1個樣本不符合該項目標準,該項目科室結(jié)果

判定為“X”，即表示科室該項目落實不正確（或不完整）

（4）評價標準中所涉及的指標計算方法,詳見該評價標準的具體計算說明。

四川省護理質(zhì)量控制中心

2018年12月

5

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA001

患者身份識別與溝通

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準管理質(zhì)量評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期:檢查人:

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.身份識別與查對

1.1對就診患者住院病歷施行唯一標識管理（社?？ň?/p>

號、身份證號、病歷號等）

1.2住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用

“腕帶”識別患者身份

1.3重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）

使用“腕帶”條碼技術(shù)識別患者（兒）身份

1.4對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶

與床頭卡）

1.5診療活動時至少同時使用姓名、病歷號等兩項信

息核對患者身份

1.6為無名患者、意識不清、交流障礙患者進行診療

活動時雙人核對患者姓名、病歷號/就診號

L7用電子設(shè)備（如PA）辨別患者身份時,仍需語化查對

1.8診療活動時應(yīng)邀請患者或其近親屬陳述患者姓名

2.醫(yī)囑執(zhí)行查對

2.1醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄（錄）后，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對并簽名

2.2有疑問或模糊不清醫(yī)囑及處方澄清后執(zhí)行

2.3只在緊急搶救時執(zhí)行曰頭醫(yī)囑

2.4口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認,雙人核查后執(zhí)行

2.5醫(yī)囑班班雙人查對并簽名

2.6護士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名

3.危急值管理

3.1病區(qū)有危急值管理目錄

3.2接獲非書面危急值報告,接聽者應(yīng)大聲復(fù)述,確保

準確無誤

3.3接獲危急值后及時報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生,并記

錄

3.4危急值報告記錄完整、規(guī)范

4.病區(qū)對身份識別與溝通管理有自查、分析及改進措

6

施

5.無患者身份識別錯誤事件發(fā)生

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。

二、指標計算公式

1.身份識別與溝通管理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢五項目數(shù)不適用項目

數(shù)）100%。

2.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。

備注:患者用藥時的身份識別與查對按《安全用藥管理質(zhì)量評價標準》相關(guān)要求執(zhí)行。

7

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA002

完全用藥管理質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期:檢查人:

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.病區(qū)藥品專人管理

2.病區(qū)根據(jù)需要配備藥品并有備用藥品目錄及數(shù)量清

單

3.對備用藥品進行動態(tài)管理,遵循先進先出原則

4.病區(qū)藥品嚴格交接班,有交接記錄

5.麻醉及一類精神藥品管理

5.1保險柜存放

5.2雙鎖雙人管理

5.3銷毀雙人簽字

5.4麻醉藥品、一類精神藥品實行批號管理，開具的

藥品可溯源到患者

6.高警示藥品管理

6.1有高警示藥品目錄

6.2專柜存放

6.3有高警示標識

7.低溫保存藥品（冰箱內(nèi)藥品）

7.1冰箱藥品分區(qū)存放

7.2冰箱內(nèi)高警示藥品有警示標識

7.3易混淆藥品有警示標識

7.4藥品有啟用日期及過期日期

7.5冰箱溫度符合藥品存放要求

7.6有溫度監(jiān)測記錄

8.外用藥品管理

8.1專區(qū)存放

8.2分類放置

8

8.3標識醒目

8.4有啟用日期及過期日期

8.5危險品專柜上鎖管理

8.6有危險品警示標識

9.嚴格遵醫(yī)囑給藥

10.給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息

11.配制藥品前檢查藥品（包括溶媒）的有效期及質(zhì)量

12.配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量

13.給藥時請患者或其親屬陳述患者姓名

14.給藥時核對患者姓名、床號、住院號、藥名、劑

量、濃度、給藥時間及途徑

15.給藥后再次核對上述信息并簽字確認

16.患者自帶藥品的管理和使用符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定

17.注射器一人一用一拋棄

18.根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥并說明用法

19.指導/協(xié)助患者服藥

20.觀察藥物不良反應(yīng)并及時報告處理

21.告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注

意事項

22.病區(qū)對安全用藥有自查、講評、總結(jié)、改進與記

錄

23.藥品無過期

24.藥品無變質(zhì)

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：3表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整）,有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。

二、計算公式

1.安全用藥管理落實率（%）檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）義100%?

2.單項正確或完整率（%）各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）義100虬

9

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA003

住院患者跌倒預(yù)防與

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準管理質(zhì)量標價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期:檢查人:

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.落實預(yù)防住院患者跌倒的制度流程

2.選擇合適的評估工具進行風險識別

3.患者入院時進行跌倒風險評估

4.根據(jù)病情、用藥變化再評估并記錄

5.風險評估分值與患者實際病情相符

6.告知患者/家屬跌倒風險及防范措施,有記錄

7.高風險患者有警示標識

8.高風險患者活動有人攙扶或幫助

9.運動鍛煉方式適宜

10.環(huán)境和器物安全

10.1地面清潔干燥

10.2活動范圍內(nèi)無障礙物

10.3夜間照明適度

10.4衛(wèi)生間、浴室、配餐間、走廊等設(shè)置扶手、防

滑墊等輔助設(shè)施,有防滑及防跌倒標識

10.5患者使用的床、輪椅、平車、助行器等功能良

好

10.6有跌倒風險患者使用保護性床欄

n.服用有體位性低血壓副作用的藥物半小時內(nèi)臥床

或坐位

12.科室對跌倒安全管理有自查、分析、整改

13.有住院患者跌倒發(fā)生率數(shù)據(jù)收集與分析

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

10

1.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：（1根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求；（2）依次抽取

危重患者、一級護理患者、活動受限患者。

二、指標計算公式

1.患者入院時跌倒風險評估率=入院8小時內(nèi)完成風險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)義100%。

2.住院患者跌倒發(fā)生率（％。）=同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)又

1000%。。

3.住院患者跌倒傷害率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒的患

者總例次數(shù)X100%。

4.跌倒傷害某等級比率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害某等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中

發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)又100%。

5.跌倒管理落實率（給=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%?

6.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%

11

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA004

住院患者壓力性損傷預(yù)防

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準與管理質(zhì)量

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期:檢查人:

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.有效落實預(yù)防壓力性損傷的制度流程

2.選擇合適的評估工具進行風險識別

3.對每位患者進行壓力性損傷風險評估

4.按風險程度及病情變化進行動態(tài)評估

5.風險評估分值與患者實際病情相符

6高風險患者有警示標識

7.配備預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料

8.醫(yī)護人員能正確選用預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料

9.有風險的患者每日皮膚檢查,尤其是受壓區(qū)域

10.至少每2小時翻身一次

11.保持床單位平整、干燥、無屑

12做好失禁和潮濕管理

12.1使用PH弱酸性/中性清洗液

12.2皮膚清潔干燥

12.3使用皮膚屏障產(chǎn)品

13.加強營養(yǎng)管理

13.1個體化營養(yǎng)指導

13.2壓力性損傷高風險患者有營養(yǎng)相關(guān)指標監(jiān)測

14.患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識

15.每次換藥時對壓力性損傷的愈合進行評估

16.對壓力性損傷風險管理有檢查、分板與反饋

17.有住院患者壓力性損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)指標收集分析

與改進

落實率

12

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：⑴根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求；（2）依次抽取

危重患者、一級護理患者、活動受限患者。

二、指標計算公式

L患者入院時壓力性損傷風險評估率=入院8小時內(nèi)完成風險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)義100虬

2.住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率（給=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期住院患者總

數(shù)100%。

3.壓力性損傷管理落實率（給=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)X100虬

4.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。

13

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號:ZLBZ-TA005

輸血管理質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門:受檢科室:檢查日期:檢查人:

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.標本采集送檢

1.1采血前:雙人核對醫(yī)囑、《臨床輸血申請單》、

標本管標簽

L2告知患者采血的目的、配合事項

1.3采血時:雙人核對標本管標簽、患者姓名、病案

號及腕帶相關(guān)信息

1.4一次只能采集1個患者的血型鑒定和交叉配血標

本

1.5嚴禁從靜脈輸液通路中采集血標本

1.6采血完畢,雙人核對標本管標簽、患者姓名、病

案號及腕帶相關(guān)信息

1.7采血人與核對人在《輸血申請單》指定位置簽名

1.8醫(yī)護人員與輸血科人員雙方核對患者信息并簽名

2.取血

2.1取血時取血者檢查血液物理外觀、血袋封閉、標

簽及包裝完全合格

2.2發(fā)血者、取血者雙人核對受血者姓名、科室、病

案號、血型（包括Rh）、血液品種、血量、血袋編

號、交叉配血試驗結(jié)果、血液有效期,并簽名

23臨床科室取回的血液應(yīng)盡快輸注,不得自行儲血

3.血液輸注

31輸血前核對:一人持病歷、發(fā)血記錄單、男一人持

血袋,逐項執(zhí)行一人先誦讀,另一人復(fù)讀;核對一遍后

交叉再次核對

3.2輸血前核對內(nèi)容:患者姓名、科室、病案號、血

型（包括Rh）血液品種、血量、血袋編號、交叉配血

試驗結(jié)果、血液有效期、質(zhì)量

3.3輸血時核對：由兩名醫(yī)護人員帶病歷、發(fā)血記錄

單、血袋、輸液單至患者床旁，雙人核對，核對內(nèi)容

同輸血前核對

3.4輸血后核對:雙人再次核對,核對內(nèi)容同輸血前核

對

3.5參與核對的雙人在輸血單上簽名

14

3.6輸血器符合國家相關(guān)標準要求

3.7輸血起始速度宜慢,應(yīng)觀察15min,無不適再根據(jù)

患者病情和年齡調(diào)節(jié)滴速8從發(fā)血到輸血結(jié)束不得

超過4小時

3.9血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快

速度輸注

3.10連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換

1次

3.11血液制品不應(yīng)加熱,不應(yīng)隨意加入其它藥物

4.輸血觀察記錄

4.1觀察患者局部和全身反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱

等）

4.2記錄患者輸血起始和結(jié)束時間、速度、輸血量、

患者主訴等

4.3輸血完畢,將輸血記錄單及發(fā)血記錄單粘貼在病

歷中

4.4出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時報告處理,并填報《輸血

不良反應(yīng)報告單》

5.使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）操作規(guī)范

6.輸血完畢空血袋應(yīng)低溫保存24h

7.護理人員熟悉輸血嚴重危害（SHoT）方案、處置規(guī)

范與流程

落實率

接受檢查者簽名

檢查說明

L符號意義：表示正確（或完整），各項完全相符；“義”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、指標計算公式

I.輸血管理落實率（給=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）又100%。

2.單項正確或完整率（給=各單項檢查結(jié)果正確（或完整》人數(shù)（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。

15

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA006

住院患者導管護理管理

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準質(zhì)量評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.導管護理管理

1.1遵醫(yī)囑為患者置管

1.2PIaC/CV℃等深靜脈置管有知情同意書

1.3有非計劃性拔管危險因素評估并記錄

1.4有非計劃性拔管高風險患者有警示標識

1.5有導管名稱標識

L6有置管（更換）時間標識

1.7導管固定方法正確

1.8導管維護

1.8.1敷料潮濕、松散或污染,應(yīng)重新更換

1.82更換敷料時觀察局部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等

現(xiàn)象并記錄

1.9按說明書要求更換導管及引流袋

1.10告知患者/家屬置管目的及導管護理注意事項

1.11非計劃拔管有統(tǒng)計分析

2.預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化護理

2.1按氣管插管維護操作流程進行維護

2.2每日評估留置的必要性,盡早移除不必要的導管

2.3氣管插管固定正確

2.4氣管插管患者有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分

2.5氣管插管患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分

2.6患者每日暫停鎮(zhèn)靜,觀察患者意識,評估拔管的可

能性

2.7每日至少1次氣管內(nèi)管固定和固定部位皮膚清

16

潔，且需2位護理人員一同執(zhí)行

2.8每班檢查氣管導管插管的深度及氣囊壓力并記錄

2.9氣管導管插管氣囊壓力維持在28530cm0

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、指標計算公式

1.導管風險評估率=戴管患者完成風險評估人數(shù)/抽查戴管患者總?cè)藬?shù)義100虬

2.非計劃拔管發(fā)生率（％。）=同期某導管非計劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導管留置總?cè)諗?shù)置X

1000%。。

3.導管管理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。

4.預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化措施落實率=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)X

100虬

5.單項正確或完整率（給=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）義100%。

17

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA007

住院患者約束管理質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.落實住院患者身體約束管理制度流程

2.對護理人員進行保護性約束相關(guān)管理制度進行培

訓

3.遵醫(yī)囑對患者實施保護性約束

4.告知患者/家屬實施保護性約束的目的并簽訂知情

同意書

5.約束指征合理

6.約束工具選擇合理

7.約束部位選擇合理

8.約束方式正確

8.1使用襯墊,保護約束部位

8.2體位舒適,約束肢體活動度適宜

9.遵醫(yī)囑適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

10.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價

11.每2小時評估一次（局部皮膚、肢體血循環(huán)等）

12.注重對患者是的人文關(guān)懷

13.約束記錄完整

14.對患者身體約束率有統(tǒng)計分析與改進

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

18

二、指標計算公式

1.患者約束管理落實率（給=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。

2.住院患者身體約束率（%）=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)X100%

3.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)不適用人數(shù)）義100虬

19

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA008

搶救車管理質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.按搶救車物品交接登記本進行清點與交接

2.按搶救車物品定置圖規(guī)范放置物品

3.搶救物（藥）品有目錄及數(shù)量清單

4.搶救車內(nèi)高警示藥品有警示標識

5.搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標識

6.每班檢查搶救物（藥）品數(shù)量、質(zhì)量、有效期

7.搶救物（藥）品用后及時補充完整

8.專科特殊搶救物（藥）品的種類、數(shù)量與基數(shù)相符

9搶救藥品處于備用狀態(tài)

10.搶救車內(nèi)的搶救物品、器材處于備用狀態(tài)

11.護理人員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法

12.護理人員熟練使用搶救物品、器材

13.搶救車專人管理,每班交接有記錄

14.護士長每月督查,有記錄

15.搶救車上鎖管理或使用封條管理的，應(yīng)嚴格按照

醫(yī)院的相關(guān)管理制度或規(guī)定執(zhí)行，并符合國家相關(guān)要

求

16.病區(qū)對搶救車管理有自查、分析、講評、改進與

記錄

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：“J”表示正確（或完整），各項完全相符；“X”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

20

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、計算公式

1.搶救車管理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。

2.單項正確或完整率（%）三各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%?

備注：⑴搶救藥品完好:指搶救車內(nèi)備用的藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期均符合要求；

（2）搶救車內(nèi)搶救器材:指CPR用物、吸痰用物、吸氧用物、簡易呼吸器、氣管插管用物、應(yīng)急燈等,

功能完好,處于備用狀態(tài)。

21

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA009

特級護理質(zhì)量標價標準制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查三期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.基礎(chǔ)護理

1.1幫助患者面部清潔

1.2幫助患者整理頭發(fā)

1.3必要時幫助患者床上洗頭

1.4必要時幫助患者床上擦澡

1.5幫助男性患者剃胡須

1.6幫助患者清潔口腔

1.7幫助患者清潔會陰

1.8需要時幫助失禁患者清潔肛周

1.9幫助患者清潔手/足部

1.10幫助患者整理床單位

1.11必要時幫助患者剪指/趾甲

1.12協(xié)助患者進食/水

1.13協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

1.14必要時協(xié)助患者床上移動

1.15必要時協(xié)助患者更換衣服

2病情觀察

2.1專人守護患者

2.2評估患者病情及安全風險（生命體征、疼痛、

VITE、壓力性損傷、跌倒、非計劃拔管、感染等）

2.3根據(jù)患者病情制訂護理計劃

2.4嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及其它

指標

2.5準確記錄出入量

22

2.6責任護士掌握患者姓名及主要診斷

2.7責任護士掌握患者主要病情

2.8責任護士掌握患者主要治療措施

2.9責任護士掌握患者主要護理問題及措施

2.10責任護士掌握患者潛在危險及預(yù)防措施

2.11責任護士知曉患者適宜的飲食

2.12責任護士了解患者睡眠與排泄狀況

2.13責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導

3.?？谱o理

3.1根據(jù)患者病情及護理計劃落實各項護理措施

3.2各項護理措施有效果評價并記錄

3.3按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥

3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄

3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符

3.6治療處置過程中患者隱私保護到位

3.7患者臥位安全符合病情需要

3.8嚴格床旁交接班

3.9對呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率有統(tǒng)計分析與改

進

3.10對中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率有統(tǒng)計分

析與改進

3.11對留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)計分

析與改進

4健康指導

4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃

4.2患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治療目

的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。

4.3患者接受保護性約束前告知患者/家屬目的及注

意事項,并履行書面同意手續(xù)。

4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式的健康指導

4.5告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項

4.6告知患者/家屬適宜的活動及注意事項

4.7告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項

4.8告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項

23

4.9告知患者/家屬醫(yī)療、護理和康復(fù)措施

5護理級別與患者病情和自理能力相符

6.特級護理合格率290%

7.健康教育覆蓋率100%

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

1.符號意義：表示正確（或完整），各項完全相符；“義”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、指標計算公式

1.特級護理落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）義100虬

2.特級護理合格率（盼=檢查合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%（每位患者特級護理落實率280%為合格）o

3.健康教育覆蓋率（%方接受健康教育患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%?

4.單項正確或完整率（給=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。

24

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA010

一級護理質(zhì)量標價標準制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查三期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.基礎(chǔ)護理

1.1幫助患者整理床單位

1.2幫助/協(xié)助患者面部清潔

1.3幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)

1.4需要時幫助/協(xié)助患者床上洗頭

1.5需要時幫助/協(xié)助患者床上溫水擦浴

1.6需要時幫助/協(xié)助男性患者剃胡須

1.7幫助/協(xié)助患者清潔口腔

1.8幫助/協(xié)助患者清潔會陰

1.9需要時幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛周

1.10幫助/協(xié)助患者清潔手/足部

1.11協(xié)助非禁食患者進食/水

1.12協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

1.13幫助/協(xié)助患者床上移動

1.14需要時協(xié)助患者更換衣服

1.15需要時幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲

2.病情觀察

2.1每小時巡視患者

2.2評估患者病情及安全風險（MWs、壓力性損傷、疼

痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等）

2.3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血

壓、意識等

2.4根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量

2.5責任護士掌握患者姓名

25

2.6責任護士掌握患者主要診斷

2.7責任護士掌握患者主要病情

2.8責任護士掌握患者主要治療措施

2.9責任護士掌握患者主要護理問題及措施

2.10責任護士掌握患者潛在危險及預(yù)防措施

2.11責任護士知曉患者適宜的飲食

2.12責任護士了解患者睡眠及排泄狀況

2.13責任護士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導

3.專科護理

3.1根據(jù)患者病情及護理評估結(jié)果,采取針對性護理

措施,體現(xiàn)?？铺攸c

3.2各項護理措施有效果評價并記錄

3.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥

3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄

3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符

3.6治療處置過程中患者隱私保護到位

3.7患者臥位安全,符合病情需要

3.8嚴格交接班,重點突出

4.健康指導

4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃

4.2患者接受有創(chuàng)護理操作前告知患者/家屬治療目

的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。

4.3患者接受保護性約束前告知患者/家屬目的及注

意事項，并履行書面同意手續(xù)。

4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式（個別指導、集

體講解、文字宣傳、座談會等）的健康指導

4.5告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項

4.6告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項

4.7告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項

4.8告知患者/家屬護理和康復(fù)措施

4.9告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項

5.護理級別符合患者病情等級及自理能力等級

6.一級護理合格率290%

26

7.健康教育覆蓋率100%

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

L符號意義：表示正確（或完整），各項完全相符；“義”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、計算公式

1.患者一級護理落實率（給=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/（總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)）X100%。

2.一級護理合格率隗）=檢查合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%（每位患者一級護理落實得分百分比280%

為合格）。

3.健康教育覆蓋率（盼=接受健康教育的患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)X100%?

4.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）X100%。

備注:先計算每位患者一級護理的得分百分比,達到80%為合格;計算合格率時用合格人數(shù)/檢查總?cè)?/p>

數(shù)X100%。

27

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA011

護理文書書寫質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準標價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期：檢查人：

科室病案號及檢查結(jié)果

檢查項目

結(jié)果

1.體溫單

1.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損

L2患者信息填寫完整、準確

1.3新入院、發(fā)熱（37.5℃W體溫〈39℃）、危重、術(shù)

后患者，每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸

1.4高熱（體溫239℃）或體溫不升患者,每日測6次

體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測至體溫正常3天

1.5體溫正?；颊呙咳毡O(jiān)測「2次體溫、脈搏、呼

吸,病情變化隨時測量

1.6高熱患者降溫處理半小時后監(jiān)測體溫并有標識

1.7入院時測量患者身高有記錄

1.8入院時測量患者血壓有記錄

1.9住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄

1.10入院時測量患者體重有記錄

1.11住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄

1.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量

2.醫(yī)囑單

2.1頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損

2.2患者信息填寫完整、準確

2.3醫(yī)囑處理及時

2.4醫(yī)囑執(zhí)行正確

2.5簽名符合病歷要求

2.6藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確

3.護理記錄單

3.1患者入院2小時內(nèi)行自理能力（Barthe指數(shù)）評

28

估,并記錄

3.2對患者進行病情及安全風險（如MWS、壓力性損

傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風險）

評估并記錄3.3根據(jù)患者病情、用藥變化等進行動

態(tài)評估并記錄

3.4危重癥患者有護理計劃

3.5患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃

拔管、感染等風險時有預(yù)防措施

3.6患者特殊檢查、特殊治療（化療、放療）時有護理

措施與觀察記錄

3.6有效落實各項預(yù)防措施

3.7預(yù)防措施有效果評價并記錄

3.8觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄

3.9轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前對患者進行病情及活動能力評估并

記錄

3.10提供符合患者個體需求的疾病及健康指導

3.11依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃

3.12轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時有護理小結(jié)

3.13護理記錄規(guī)范，無不當?shù)膹?fù)制、粘貼，縮寫或?qū)?/p>

有名詞規(guī)范,無錯字

落實率

接受檢查者簽名

一、檢查說明

L符號意義：表示正確（或完整），各項完全相符；“義”表示不正確（或不完整），有一項不符均

屬之；“NA”表示不適用或不涉及。

2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。

3.樣本量：根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量，但應(yīng)達到統(tǒng)計學相關(guān)要求。。

二、計算公式

1.護理文書書寫得分百分比（酚=檢查完全正確（或完整）項自數(shù)/（總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù)）X

100

2.護理文件書寫合格率=書寫合格的病歷份數(shù)/檢查的病歷總數(shù)X100虬

3.單項正確或完整率?。?各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/總的檢查人數(shù)不適用人數(shù)）X100%

備注:護理文書書寫合格:病歷書寫得分百分比安80%,即為此份護理病歷書寫合格。

29

四川省護理質(zhì)量控制中心文件編號：ZLBZ-TA012

護理人力資源管理質(zhì)量

制訂日期：2014.05

護理質(zhì)量評價標準標價標準

修訂日期：2018年第1次修訂

檢查部門：受檢科室：檢查日期：