護(hù)理安全管理幻燈片

護(hù)理不良事件

自愿報(bào)告系統(tǒng)

的建立護(hù)理安全管理-16病人安全

是醫(yī)療的基本原則

是質(zhì)量管理的核心

護(hù)理安全管理-16全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)2004年WHO—患者安全世界聯(lián)盟護(hù)理安全管理-16患者安全——世界性重要議題

美國(guó)據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年的報(bào)告，1999年美國(guó)約有44，000—98，000例住院病人死于醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致病人死亡人數(shù)高于交通事故（43，458）、乳腺癌（42，297）、AIDS（16，516），到死亡原因的第八位。英國(guó)英國(guó)衛(wèi)生部（TheUKDepart-mentofHealth）在2000年報(bào)告“一個(gè)有記憶的組織（Anorganisationwithamemory）”中，估計(jì)住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件。德國(guó)每年醫(yī)療事故10萬(wàn)起，其中2.5萬(wàn)起事故導(dǎo)致患者死亡。歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)（Europe’sWorkingPartyonQualityCareinHospitals）2000年估計(jì)，在歐洲的醫(yī)院，每10個(gè)患者就有一個(gè)患者遭受可預(yù)防的傷害以及醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。

護(hù)理安全管理-16患者安全——世界性重要議題醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）護(hù)理安全管理-16患者安全——世界性重要議題

衛(wèi)生部2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別給藥錯(cuò)誤（包括劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等護(hù)理安全管理-16患者安全——世界關(guān)注

美國(guó)前總統(tǒng)布什在2003年宣稱：越來(lái)越多的醫(yī)療事故訴訟案正在破壞美國(guó)的醫(yī)療體系，每年不得不花費(fèi)巨額資金來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療官司。2006年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開支3700億美元，2008年10月出臺(tái)醫(yī)改新定—“醫(yī)療保險(xiǎn)”拒賠“醫(yī)療失誤”

護(hù)理安全管理-16患者安全——世界關(guān)注

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)

JCAHO2005年提出病人安全目標(biāo)

1.提高患者識(shí)別的準(zhǔn)確性

2.建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通

3.提高用藥的安全性

4.提高輸液泵使用的安全性

5.減少醫(yī)院感染的危害，遵循手部衛(wèi)生指導(dǎo)方針

6.保障患者治療的連貫性

7.減少傳染病對(duì)人群的危害護(hù)理安全管理-16患者安全——國(guó)內(nèi)關(guān)注

2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題

衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件

由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或不希望發(fā)生的事件零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”。僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題

傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。

現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的甚至在某些情緒中是不可避免的。護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。

護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理安全反思

“錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。”

“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里?！泵绹?guó)醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報(bào)告：“錯(cuò)誤人人皆有——

構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”孰能無(wú)錯(cuò)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件

由于護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果執(zhí)行錯(cuò)誤放置錯(cuò)誤核對(duì)錯(cuò)誤擺藥錯(cuò)誤護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)構(gòu)建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件護(hù)理安全管理-16認(rèn)識(shí)護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)

從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——世界關(guān)注

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）建立了半強(qiáng)制性醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)由醫(yī)院具名報(bào)告，靠案例收集歸納出多項(xiàng)重要事件的根本原因，并于網(wǎng)上提出年度醫(yī)院病人的安全目標(biāo)以及預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的建議和做法報(bào)告警訊事件(SentinelEvent)護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——世界關(guān)注澳大利亞2000年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無(wú)障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。英國(guó)國(guó)家病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無(wú)傷害事件（含隱患）日本醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（JCQHC）2001年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬(wàn)余件，網(wǎng)上公布其中萬(wàn)余件案例的具體分析及改進(jìn)意見，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊服務(wù)。護(hù)理安全管理-16構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀對(duì)待不良事件

SHEL模式對(duì)安全防范作用（日本）S：護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護(hù)理工作場(chǎng)所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當(dāng)事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定避免事故發(fā)生的對(duì)策，降低事故發(fā)生。護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注

政府頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2004年）《護(hù)士條例》（2008年）衛(wèi)生部頒布《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（2002年）《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法》（2004年）護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主若時(shí)間沒有造成一定后果，科室可能不會(huì)報(bào)告或者僅僅口頭報(bào)告，沒有系統(tǒng)的跟進(jìn)記錄，使其他人員不知道該如何應(yīng)對(duì)、避免此類事件護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)《2007年度病患安全目標(biāo)》提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注

2008年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)1、制定重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性3、提高用藥安全。4、建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。7、防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。護(hù)理安全管理-16報(bào)告醫(yī)療不良事件——國(guó)內(nèi)關(guān)注臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)2003年建立病人安全報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人申報(bào)，匿名、自愿、保密、不究責(zé)、共同學(xué)習(xí)為宗旨。2005年上半年參與報(bào)告的81所醫(yī)院報(bào)告了320件，下半年參與報(bào)告的醫(yī)院達(dá)160所。江蘇省30家三級(jí)醫(yī)院2007年首次啟動(dòng)醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告制，呼吁在不受任何處罰的條件下，醫(yī)生自愿報(bào)告自己在臨床工作中的各種失誤，供系統(tǒng)內(nèi)其他工作人員獲得教訓(xùn)，防止類似事件再發(fā)生，但未見系統(tǒng)運(yùn)行的相關(guān)報(bào)道。在我國(guó)，還沒有系統(tǒng)的跨醫(yī)院、跨地區(qū)的關(guān)于護(hù)理安全自愿報(bào)告系統(tǒng)的相關(guān)研究。護(hù)理安全管理-16目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況

不良事件報(bào)告系強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性∕全國(guó)性不良事件自愿報(bào)告系護(hù)理安全管理-16目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立剛剛起步，體系尚不健全，缺乏能夠進(jìn)行院際間交流的區(qū)域性/全國(guó)性自愿報(bào)告系，醫(yī)院間不良事件的學(xué)習(xí)多由外界媒體報(bào)道獲得，這種學(xué)習(xí)具有很大的局限性。原因：可能受到發(fā)展中國(guó)家國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響；但更為主要的原因是我國(guó)受傳統(tǒng)東方文化的影響，對(duì)醫(yī)療錯(cuò)誤事件的處置方式仍脫離不了傳統(tǒng)苛責(zé)文化。研究證實(shí)，不良事件報(bào)告系統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)而有效的捕捉錯(cuò)誤的方法建立不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)是構(gòu)建良好安全文化氛圍，保證病人安全的有效基礎(chǔ)。護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)建立的原則以學(xué)習(xí)改善為主分析者有專業(yè)分析的能力報(bào)告系統(tǒng)的建立原則相關(guān)責(zé)任人匿名分析著重流程、系統(tǒng)，而非個(gè)人護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心

上報(bào)單位：北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心書面上報(bào)：網(wǎng)上下載上報(bào)表格填寫上報(bào)時(shí)間常規(guī)不良事件：每季度重大緊急事件：立即護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心報(bào)告內(nèi)容患者一般資料：性別、年齡、診斷、護(hù)理級(jí)別、文化程度事件基本資料：發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、班次、當(dāng)事人職稱、工作年限等事件具體情況：如給藥包括藥物名稱、藥物類別、給藥事件給藥途徑、劑量、劑型等9項(xiàng)缺陷類型護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心報(bào)告內(nèi)容事件原因：如壓瘡患者因素：體位、自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等醫(yī)療因素：低蛋白狀態(tài)未糾正抗生素濫用致菌群失調(diào)性腹瀉護(hù)理因素：翻身、清潔不到位，評(píng)估不當(dāng)，管路固定方式不妥管理因素：護(hù)理人員配備不足等事件引起的后果給予的處理措施、防范措施報(bào)告單位、電話、報(bào)告時(shí)間護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心報(bào)告表格的設(shè)計(jì)內(nèi)容簡(jiǎn)明、扼要，但要全面，填寫方式簡(jiǎn)便不涉及與事件分析有關(guān)的任何個(gè)人信息推進(jìn)步驟參與醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告項(xiàng)目意外傷害、給藥錯(cuò)誤、管路滑脫、壓瘡、靜脈炎、輸液、反應(yīng)、肺炎、泌尿性感染等上報(bào)方式書面形式—網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心事件的分析與反饋每季度分析討論一次，重大緊急事件立即處理每半年全市范圍反饋，重大緊急事件立即反饋由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家組成專門工作小組，負(fù)責(zé)事件分析、匯總，并提出改進(jìn)意見護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——北京市護(hù)理質(zhì)量控制中心良性的報(bào)告系統(tǒng)文化護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)是醫(yī)院挖掘錯(cuò)誤的最重要的資源報(bào)告事件的多寡不代表機(jī)構(gòu)安全的程度報(bào)告制度的成功最重要的關(guān)鍵在于“信任”護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心

參與醫(yī)院—

南寧市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)由南寧市護(hù)理質(zhì)控中心組織管理，制定管理章程和有關(guān)制度。成立安全管理委員會(huì)，下設(shè)專家工作組和執(zhí)行工作組。護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心運(yùn)行原則在不影響現(xiàn)行的國(guó)家“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度”的前提下，建立保密的、自愿參與的、非處罰性的、獎(jiǎng)勵(lì)性的護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，最大限度地收集安全信息。采取自愿、不究責(zé)、保密的原則，實(shí)現(xiàn)案例與經(jīng)驗(yàn)的共享建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)比分析每年不良事件發(fā)生情況及成效，以完善、修正報(bào)告系統(tǒng)護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心建立目標(biāo)1、累計(jì)并分析趨勢(shì)2、經(jīng)驗(yàn)分享與交流3、找到危害的根本原因1、發(fā)掘機(jī)構(gòu)的錯(cuò)誤和系統(tǒng)的問題2、提升系統(tǒng)的安全3、建設(shè)安全文化外部目標(biāo)內(nèi)部目標(biāo)護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心建立南寧市護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)（包括網(wǎng)站，網(wǎng)站設(shè)在南寧市衛(wèi)生信息網(wǎng)服務(wù)器上，借助南寧市衛(wèi)生信息網(wǎng)開辟護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)）。系統(tǒng)內(nèi)設(shè)護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)簡(jiǎn)介、護(hù)理安全動(dòng)態(tài)、網(wǎng)上報(bào)告系統(tǒng)、安全信息反饋、護(hù)理安全講座等內(nèi)容。護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心出現(xiàn)不良事件下載表格填寫報(bào)質(zhì)控中心執(zhí)行工作組接收?qǐng)?bào)告，處理、審查報(bào)告統(tǒng)計(jì)分類，信息反饋專家工作組分析報(bào)告，提出改進(jìn)意網(wǎng)上發(fā)布信息共享運(yùn)作流程護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心規(guī)章制度診療技術(shù)護(hù)理質(zhì)控中心服務(wù)行為環(huán)境設(shè)施上報(bào)項(xiàng)目范圍護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心運(yùn)行程序填寫上報(bào)表格（通過網(wǎng)上下載）表格提交方式：報(bào)告人填寫表格后可以通過郵寄、傳真、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)在線等方式提交報(bào)告。護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心運(yùn)行程序事件的分析與反饋由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家組成專門工作小組，負(fù)責(zé)事件分析匯總，并提出改進(jìn)意見，及時(shí)網(wǎng)上發(fā)布。護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心報(bào)告內(nèi)容收集沒有造成嚴(yán)重后果或無(wú)明顯后果，不易被發(fā)現(xiàn)的事件或違章行為的報(bào)告，包括：①涉及到環(huán)境、設(shè)施、用具的缺陷；②涉及到服務(wù)行為的缺陷；③涉及到溝通的缺陷；④涉及到落實(shí)制度的缺陷；⑤涉及到診療技術(shù)流程、操作規(guī)程和熟練程度的缺陷；⑥涉及到護(hù)理文書的缺陷；⑦涉及到管理的缺陷；⑧涉及到心里疏導(dǎo)、心里護(hù)理方面的缺陷；護(hù)理安全管理-16護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的運(yùn)作模式

——南寧市護(hù)理質(zhì)量控制中心信息處理程序接收固定格式報(bào)告（信件、傳真、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)在線）。執(zhí)行工作組判讀報(bào)告，進(jìn)行預(yù)處理，確定是否涉及安全問題檢查報(bào)告內(nèi)容，可通過電話向報(bào)告人核實(shí)對(duì)報(bào)告進(jìn)行編碼、分類、消除報(bào)告人及涉及他人或單位的識(shí)別信息。專家組分析報(bào)告，提出