《外科護理學(xué)》第四章-外科營養(yǎng)支持代謝的護理

外科護理學(xué)——第四章外科病人營養(yǎng)支持代謝的護理概述1營養(yǎng)代謝支持病人的護理2概述01（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點外科疾病可造成病人進食困難或不能進食，使得病人機體處于饑餓或禁食狀態(tài)，機體為了維持代謝穩(wěn)定，內(nèi)分泌活動發(fā)生改變，在機體自身神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)下進行代謝。長期的饑餓可造成機體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的不斷消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)的合成不足，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕，功能下降，嚴重者可致病人死亡。體內(nèi)儲存的糖原耗盡時，機體使肌蛋白分解加速，釋放谷氨酰胺，通過糖異生供能。同時，脂肪開始分解，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量的酮體，大腦、紅細胞等組織逐漸適應(yīng)以酮體為能源，減少糖的需求，從而減少肌蛋白的分解。（二）嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點嚴重創(chuàng)傷或感染時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增強，體內(nèi)胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的分泌增多，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，形成高血糖；體內(nèi)的胰島素阻抗現(xiàn)象致葡萄糖利用發(fā)生障礙，從而促成高血糖反應(yīng)。同時，機體內(nèi)分解激素增加致脂肪動員增加，脂肪分解顯著增加，脂肪氧化增多，血液中極低密度脂蛋白、三酰甘油及游離脂肪酸的濃度增加；機體蛋白分解加速，骨骼肌等組織的蛋白質(zhì)釋放出氨基酸，肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負氮平衡。（一）機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪水無機鹽為人體重要能量來源；人體的重要能量來源，用于身體的生長、組織的修復(fù)、血漿蛋白含量的維持及酶的制造等；人體的重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸；—在人體中含量很少，但作用非常大。（二）能量需要量人的基礎(chǔ)能量消耗與身高、體質(zhì)量、年齡、性別等有關(guān)。脂肪是人體最大的能源儲存庫，饑餓時機體主要通過消耗脂肪來供能。臨床可以用公式進行估算或用移動式測熱儀直接測定病人的能量消耗情況。（三）營養(yǎng)需要量糖健康成人每日生理需要至少自外源補給葡萄糖100～150g，但疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，機體對葡萄糖的利用率下降，若過多過快地補糖，可能導(dǎo)致高血糖、肝功能損害等并發(fā)癥。蛋白質(zhì)健康成人對蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量約為1.0～1.5g/（kg·d），一般外科病人可以適當(dāng)增加到2～3g/（kg·d）。但應(yīng)注意以下幾點：①充分提供熱量，以保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；②應(yīng)激狀態(tài)下，須適當(dāng)減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補給；③對于腎衰竭、氮質(zhì)血癥者，須控制蛋白質(zhì)供給量。脂肪健康成人一般每日攝入50g脂肪即可滿足需求，但在應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪成為主要能量供應(yīng)物質(zhì)，應(yīng)占全部能量的40%左右。其他營養(yǎng)成分根據(jù)病情適當(dāng)補充各種電解質(zhì)、維生素和微量元素。營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能進食的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供人體所需營養(yǎng)的一種技術(shù)。營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩大類。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道途徑供給病人所需營養(yǎng)物質(zhì)的方法。常適用于以下情況：（1）經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌，如口腔手術(shù)、膿毒病、意識障礙或昏迷等；（2）消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征等；（3）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、大面積燒傷等；（4）慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等。1．適應(yīng)證2．禁忌證

腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉或吸收不良、休克病人不宜應(yīng)用。

3．輸入途徑輸入途徑有經(jīng)口和管飼（如鼻飼、胃造口、空腸造口等）兩種。多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼。（二）腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給病人所需營養(yǎng)物質(zhì)的方法。常適用于以下情況：（1）嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙，如短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等；（2）高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)前后；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食，如壞死性胰腺炎；（4）接受大面積放療和大劑量化療的腫瘤病人。1．適應(yīng)證2．禁忌證3．輸入途徑嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以及休克、出凝血功能紊亂、重度腎衰竭等病人不宜應(yīng)用。輸入途徑有經(jīng)周圍靜脈和經(jīng)中心靜脈兩種。經(jīng)周圍靜脈輸入的操作簡單、安全，適用于短期（少于2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時；經(jīng)中心靜脈輸入的適用于長期、全量營養(yǎng)支持時，最常用的為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。營養(yǎng)代謝支持病人的護理02護理評估（一）健康史了解病人的年齡和近期飲食情況，并評估病人有無以下相關(guān)病史：①胃腸功能障礙疾病，如腸瘺、腸梗阻等；②高代謝疾病，如大面積燒傷、急性化膿性腹膜炎、大手術(shù)術(shù)后、嚴重感染等；③慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、結(jié)核等。（二）身體狀況體質(zhì)量肱三頭肌皮褶厚度上臂肌肉周徑我國成年人的標準體質(zhì)量（kg）＝身高（cm）-105。營養(yǎng)不良病人的體質(zhì)量常低于標準體質(zhì)量15%。但排除缺水或水鈉潴留引起的體液平衡失調(diào)等因素的影響。肱三頭肌皮褶厚度可間接反映機體的脂肪儲存情況，其正常參考值如下：男性為11.3～13.7mm，女性為14.9～18.1mm。營養(yǎng)不良病人的肱三頭肌皮褶厚度常低于標準值10%。上臂肌肉周徑可用于判斷機體肌體積的變化，其正常參考值如下：男性為22.8～27.8cm，女性為20.9～25.5cm。營養(yǎng)不良病人的上臂肌肉周徑常低于標準值10%以上。病人營養(yǎng)不良時通常可表現(xiàn)在以下幾個方面：（三）心理—社會狀況護理評估病人及其家屬往往對營養(yǎng)支持的重要性和必要性認知不足，這將影響其對營養(yǎng)支持的接受程度以及對營養(yǎng)攝入方式改變的順利適應(yīng)；同時，營養(yǎng)支持可能是一個較長時間的治療過程，需要承擔(dān)相當(dāng)?shù)馁M用，病人會因此產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮等情緒。（四）輔助檢查（1）血漿蛋白質(zhì)測定；（2）免疫功能測定；（3）氮平衡測定?？梢杂靡韵氯梺碓u估病人的營養(yǎng)狀況及其對營養(yǎng)支持的耐受程度：（五）治療要點及反應(yīng)護理評估消化道功能基本正常、需短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，應(yīng)以口服為主；消化道功能基本正常，但病情嚴重不能或不愿進食者，可采用管飼；口服或管飼有困難或有消化與吸收功能障礙的病人，可采用腸外營養(yǎng)。2．營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥1．治療要點腸內(nèi)營養(yǎng)的病發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的病發(fā)癥①誤吸、吸入性肺炎②機械并發(fā)癥③胃腸道并發(fā)癥④代謝性并發(fā)癥①靜脈穿刺置管并發(fā)癥②感染性并發(fā)癥③代謝性并發(fā)癥護理診斷及合作性問題（1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與攝入不足或分解代謝增強有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、體液失衡、糖代謝紊亂、感染、氣胸、空氣栓塞等。（1）病人的營養(yǎng)狀況得到改善，機體抵抗力和手術(shù)耐受力增強。（2）病人在營養(yǎng)期間未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)或有效處理。護理目標護理措施（一）腸內(nèi)營養(yǎng)妥善固定飼管1取合適的體位2保持營養(yǎng)管通暢3保護皮膚和黏膜4無菌配置控制溫度5嚴格控制輸注劑量、濃度速度6密切觀察和監(jiān)測7（二）腸外營養(yǎng)護理措施1．靜脈導(dǎo)管的護理

妥善固定無菌操作導(dǎo)管專用保持通暢2．營養(yǎng)液輸注的護理無菌配制控制濃度和速度護理措施3．腸外營養(yǎng)監(jiān)測的觀察與記錄準確記錄病人的體液出入量，定時觀察生命體征及意識狀態(tài)；定期測量病人的體質(zhì)量，以及血糖、尿糖、血尿素氮、血電解質(zhì)、肝腎功能等指標。4．并發(fā)癥的觀察與處理1）穿刺置管并發(fā)癥：病人可能發(fā)生氣胸、血胸等。因此，一旦病人出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、局部出血或血腫、休克等表現(xiàn)，必須及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生作相應(yīng)處理。2）感染性并發(fā)癥：病人一旦出現(xiàn)不明原因的高熱、寒戰(zhàn)、煩躁或反應(yīng)淡漠，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，可先行細菌培養(yǎng)，一旦確診應(yīng)立即拔除靜脈導(dǎo)管，并予以積極抗感染治療。護理措施3）代謝性并發(fā)癥：①高血糖癥：常由短時間內(nèi)輸入過量高滲葡萄糖或胰島素相對不足所致，病人會出現(xiàn)血糖升高、滲透利尿、脫水、神志改變，嚴重時可導(dǎo)致非酮性高滲性高血糖性昏迷。此時應(yīng)立即遵醫(yī)囑糾正脫水，停止輸注葡萄糖溶液及含有大量葡萄糖的營養(yǎng)液，輸入低滲或等滲氯化鈉溶液并加入適量胰島素，使血糖水平逐漸下降。②低血糖癥：常由突然中斷高滲葡萄糖溶液或營養(yǎng)液中胰島素過多所致，病人可出現(xiàn)低血糖、冷汗、心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力、昏迷甚至休克。此時應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖或含糖溶液，以緩解病情。③高脂血癥：常由脂肪乳劑輸入過快或過量所致，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、骨骼肌肉疼痛等。此時應(yīng)立即停止輸注脂肪乳劑。（三）健康指導(dǎo)護理措施告知病人及其家屬營養(yǎng)不良產(chǎn)生的原因及對機體的危害，使其充分認識到營養(yǎng)支持的重要性和必要性；若病情允許，則鼓勵病人盡可能經(jīng)口飲食，以維護胃腸道功能；告知出院后仍需進行腸內(nèi)、外營養(yǎng)的病人及其家屬自我護理和居家護理的知識與技能，介紹并發(fā)癥的表現(xiàn)及特點，并強調(diào)若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系處理。護理評價（1）病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，機體抵抗力和手術(shù)耐受力是否增強。（2）病人在營養(yǎng)期間有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時處理。外科護理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。而且在治療護理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強病情觀察和動態(tài)評估并及時采取正確的護理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點急腹癥的鑒別婦科腹痛特點包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點急腹癥的鑒別外科腹痛特點包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多；③有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無不當(dāng)運動史：飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護理評估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛，即某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當(dāng)空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護理評估（三）心理－社會狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強烈的恐懼感。護理評估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，可估計急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進行此項檢查，常能得到有重要價值的評估資料。護理評估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評估尿量，成人尿量應(yīng)＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評估血紅蛋白和紅細胞比容，確定有無內(nèi)出血；評估白細胞計數(shù)，白細胞升高提示可能有感染；評估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)外科急腹癥多需急癥手術(shù)治療，具體內(nèi)容參見各個疾病的治療要點及反應(yīng)。護理診斷及合作性問題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔(dān)憂預(yù)后等因素有關(guān)。3體溫過高：與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。4體液不足：與限制攝入（禁飲食）和丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫。1）病人恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，能配合診療護理工作。2）病人腹痛緩解，自述可忍耐。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人體液不足的狀況得以改善。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標護理措施（一）一般護理1）體位：一般情況良好或病情允許時，宜取半臥位。2）飲食：根據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較重者必須嚴格禁飲食。3）其他護理工作：做好物理降溫、口腔護理、生活護理等。護理措施（二）病情觀察病情觀察包括：①定時觀察生命體征變化。注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)；②定時觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無牽涉性痛。腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化。同時注意觀察并分析有關(guān)伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸）以及呼吸、心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)；③動態(tài)觀察實驗室檢查結(jié)果變化，如三大常規(guī)、電解質(zhì)測定、二氧化碳結(jié)合力、肝腎功能等。同時注意X線、B超、腹穿和直腸指檢等特殊檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況；④記錄24h液體出入量；⑤觀察有無腹腔膿腫形成。病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理；①全身情況不良或發(fā)生休克；②腹膜刺激征明顯；③有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；④經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6～8h）病情未見改善或趨于惡化者等。護理措施（三）治療配合

1．胃腸減壓根據(jù)病情或醫(yī)囑的需要來決定是否實行胃腸減壓。但急性腸梗阻和胃腸道穿孔或破裂者必須做胃腸