下肢深靜脈血栓的DVT課件

下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓的DVT幾個(gè)概念

DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生在下肢。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。下肢深靜脈血栓的DVT下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組1.深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。下肢深靜脈血栓的DVT危險(xiǎn)因素DVT的常見高危因素有長(zhǎng)期臥床外科手術(shù)后妊娠和長(zhǎng)期服用避孕劑某些惡性腫瘤以及凝血因子異常下肢深靜脈血栓的DVTDVT形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。下肢深靜脈血栓的DVT血流滯緩血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起DVT。下肢深靜脈血栓的DVT血管壁損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。下肢深靜脈血栓的DVT血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。下肢深靜脈血栓的DVT

下肢深靜脈血栓的DVT以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。DVT的常見部位下肢深靜脈血栓的DVT臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界疼痛多為墜痛或鈍痛淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。一般小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢深靜脈血栓的DVT分類根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型2.中心型3.混合型下肢深靜脈血栓的DVT周圍型：也稱股靜脈及小腿深靜脈叢血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大腿腫脹疼痛，但下肢腫脹不明顯；后者的臨床特征為突然出現(xiàn)的小腿劇痛，患肢不能踏平著地，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹并有深壓痛，Homan征陽(yáng)性。

Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛

Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征臨床表現(xiàn)類型下肢深靜脈血栓的DVT中心型：

也稱髂股靜脈血栓形成。多發(fā)于髂股靜脈，左側(cè)多見與右側(cè)。特征為起病急，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和觸痛，下肢明顯腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，皮溫及體溫增高。表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。臨床表現(xiàn)類型下肢深靜脈血栓的DVT

臨床表現(xiàn)類型混合型主要表現(xiàn)為全下肢普遍性腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，常伴有體溫升高和脈搏加快；若病情繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈受壓而出現(xiàn)血供障礙，表現(xiàn)為足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色下肢深靜脈血栓的DVT特殊類型A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.下肢深靜脈血栓的DVTB.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。特殊類型下肢深靜脈血栓的DVTDVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影下肢深靜脈血栓的DVT早期治療長(zhǎng)期治療治療下肢深靜脈血栓的DVT治療（一）早期治療

抗凝：普通肝素、低分子肝素、直接Ⅱa因抑制劑、間接Ⅱa因抑制劑、維生素K拮抗劑（華法林）溶栓治療：

溶栓藥物：尿激酶、鏈接酶溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入

下肢深靜脈血栓的DVT適應(yīng)證近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器；經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復(fù)發(fā)；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。

腔靜脈濾器下肢深靜脈血栓的DVTTrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器下肢深靜脈血栓的DVT治療（二）長(zhǎng)期治療抗凝治療：華法林、直接直接Ⅱa因抑制劑等其他治療：靜脈血管活性藥物黃酮類、七葉皂甙類等物理治療加壓彈力襪、間歇?dú)鈮褐委熛轮铎o脈血栓的DVT介入術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。

下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)前護(hù)理2、臥床休息

⑴急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～14d，避免床上過(guò)度活動(dòng)，禁止按摩患肢，以防止血栓脫落。⑵抬高患肢高于心臟水平20～30cm，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血，減輕水腫與疼痛。

⑶膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)前護(hù)理3.飲食指導(dǎo)飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。4.戒煙煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)前護(hù)理5.病情觀察觀察患肢顏色、溫度、腫脹程度，每日測(cè)量患肢與健肢的周徑并記錄。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。下肢周徑的測(cè)量髕骨上、下緣10cm下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)前護(hù)理6.并發(fā)癥的觀察⑴肺動(dòng)脈栓塞⑵出血7.術(shù)前準(zhǔn)備下肢深靜脈血栓的DVT住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”下肢深靜脈血栓的DVT肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。下肢深靜脈血栓的DVT

肺栓塞典型癥狀：

呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理（1）心理護(hù)理（2）病情觀察：觀察穿刺部位、穿刺側(cè)肢體、出血、生命體征（3）溶栓導(dǎo)管的護(hù)理：妥善固定，防止脫出、受壓，折曲和堵塞，無(wú)菌操作，標(biāo)識(shí)清晰，嚴(yán)格交接。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理（4）足背靜脈溶栓的方法和護(hù)理穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理a、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。

肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。（5）用藥護(hù)理下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理b、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

鏈激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理（6）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理①肺栓塞②濾器并發(fā)癥：下腔靜脈濾器置入術(shù)后可能發(fā)生濾器移位，血栓閉塞或穿孔。若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白、腹背疼痛等，應(yīng)警惕濾器脫落、移位、折斷和下腔靜脈穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后1、6、12個(gè)月分別攝臥位腹部平片，觀察濾器的形態(tài)位置。③下、腔靜脈阻塞下肢深靜脈血栓的DVT介入術(shù)后護(hù)理

（6）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

④出血用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。下肢深靜脈血栓的DVT預(yù)見性的護(hù)理（一）改變生活方式：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。普通肝素(UFH)

低分子肝素(LMWH)VitK拮抗劑(VKA)：華法林

預(yù)防在先、加強(qiáng)評(píng)估、及時(shí)處理

下肢深靜脈血栓的DVT預(yù)見性的護(hù)理（二）

臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)病人作足背屈活動(dòng)，必要時(shí)對(duì)小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。環(huán)境：室溫22-25°下肢深靜脈血栓的DVT注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。預(yù)見性的護(hù)理（三）下肢深靜脈血栓的DVT預(yù)見性的護(hù)理（四）勿使用過(guò)緊衣物避免血液瘀滯。各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流。機(jī)械措施應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。保護(hù)靜脈避免下肢輸液長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物加強(qiáng)病情和DVT癥狀的觀察，檢測(cè)下肢周徑(膝上,膝下10CM,差別＞0.5CM時(shí)有意義)下肢深靜脈血栓的DVT彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過(guò)后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。

注意：包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體10分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。下肢深靜脈血栓的DVT

DVT發(fā)作后2年