無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展課件

無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展

無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指南無創(chuàng)機(jī)械通氣模式的選擇無創(chuàng)機(jī)械通氣對人體的影響無創(chuàng)機(jī)械通氣的濕化護(hù)理進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的定義廣義：指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁振蕩及膈肌起搏等。狹義：指通過鼻面罩或口鼻面罩與患者相連的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的適用場所ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭

PaCO2>45mmHg

PH<7.10,>7.34呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用指征慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌癥意識障礙呼吸微弱或停止無力排痰嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重腹脹上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形不能配合NPPV或面罩不適等。[1]無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展10無創(chuàng)機(jī)械通氣的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展11什么是S模式?用于哪些病人?自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣用于自主呼吸良好的病人Pt無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展12什么是T模式?用于哪些病人?時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展13什么是S/T模式?用于哪些病人?自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時(shí)間為病人控制無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展14什么是APCV模式?用于哪些病人?輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T模式主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時(shí)間為機(jī)控?zé)o創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展15什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣對人體的影響改變病人的呼吸方式：急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以發(fā)生明顯變化，并引發(fā)低氧血癥和呼吸性酸中毒。無創(chuàng)通氣可以使COPD病人的淺快呼吸方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎：粑梢詭椭颊?克服氣道阻力,增加肺泡通氣量,降低吸氣肌的負(fù)荷,從而減少患者因呼吸肌做工而消耗的氧量,利于呼吸肌休息[2]。增加潮氣量及降低病人的呼吸頻率是檢驗(yàn)無創(chuàng)通氣效果的一項(xiàng)基本方法。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣對人體的影響改善病人動(dòng)脈血?dú)猓喝毖跣秃粑ソ叩牟∪藨?yīng)用無創(chuàng)通氣可以改善氧和。絕大多數(shù)COPD采用無創(chuàng)通氣可以維持動(dòng)脈氧飽和度90%以上。其原因可能是吸入氧濃度升高所致，通過呼氣終末正壓增加病人的功能性殘氣量、減少肺內(nèi)分流一可能也起一定作用。病人以二氧化碳蓄積及低氧血癥為其血?dú)馓卣?。常?guī)吸氧可以使病人的二氧化碳蓄積加重。采用無創(chuàng)通氣的病人在改善氧和的同時(shí)可以使病人的動(dòng)脈二氧化碳分壓恢復(fù)正常。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣對人體的影響

降低病人的呼吸功：急性呼吸衰竭病人多數(shù)表現(xiàn)有呼吸窘迫癥狀。病人用力呼吸使之加深加快，最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞，呼吸窘迫是其明顯的臨床癥狀。采用無創(chuàng)通氣可以降低病人吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓、降低吸氣力量，能夠改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗[3]，從而改善病人的呼吸窘迫臨床癥狀。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展氣道濕化的概念

氣道濕化是指應(yīng)用濕化器將溶液或水分散成極細(xì)微粒(通常為分子形式),以增加吸入氣中的濕度,使氣道和肺能吸入含足夠水分的氣體,達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理療法。[4]無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展氣道濕化不足的危害氣道濕化不足的危害分泌物積聚細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低病人舒適度降低肺順應(yīng)性粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變慢分泌物變濃稠無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展?jié)窕b置的選擇

適用于機(jī)械通氣時(shí)，以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸葍?yōu)點(diǎn)加溫加濕效果好易于控制缺點(diǎn)不適溫度的不良影響冷凝水的問題

氣源濕化器出口:50℃相對濕度:100%接患者處:37℃相對濕度:100%內(nèi)置加熱導(dǎo)絲，減少冷凝水的產(chǎn)生加熱濕化器無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展

熱濕交換器優(yōu)點(diǎn)：裝置的安裝、使用和維修簡單價(jià)格低廉沒有電和熱的危險(xiǎn)[5]

相對的可避免濕化不足或過度的情況缺點(diǎn)：不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置氣道阻力高的病人不宜使用不同的HME對呼吸道的保水程度不同是模擬人體上呼吸道解剖制造的替代性道內(nèi)裝置，收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣，從而維持了呼吸道黏膜－纖毛系統(tǒng)正常生理功能保持呼吸恒溫和濕度[6]機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展霧化器優(yōu)點(diǎn)：霧滴均勻(5－10μm)、無噪聲、可調(diào)節(jié)霧量缺點(diǎn)：不提供熱量，對吸入氣體的溫化效果差利用射流原理（超聲波、氧氣等）將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展0.45％氯化鈉1.25%碳酸氫鈉

蒸餾水聯(lián)合用藥生理鹽水濕化液濕化液的選擇無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展?jié)窕旱倪x擇:生理鹽水

用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能優(yōu)點(diǎn)：等滲液體對氣道刺激較小缺點(diǎn)：對氣道的刺激性增強(qiáng)，失水后發(fā)生濃縮,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起肺水腫，不利于氣體交換。[7]無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展?jié)窕旱倪x擇:0.45％氯化鈉再濃縮后濃度接近生理鹽水對氣道的刺激性比生理鹽水小無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展?jié)窕旱倪x擇:蒸餾水不含雜質(zhì)，低滲液體，用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人優(yōu)點(diǎn)：氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能缺點(diǎn)：

若過度濕化，使細(xì)小支氣管黏膜表面黏液超過氣管、肺對液體的清除能力，阻礙氣體與呼吸膜的接觸可導(dǎo)致氧分壓降低[8]無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展什么是最佳濕化

37℃44mg/LAH（絕對濕度）100％RH（相對濕度）

分泌物稀薄,能順利吸引聽診無干鳴音或大量痰鳴音無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展?jié)窕改贤扑]無創(chuàng)通氣病人建議使用主動(dòng)濕化，可以改善依從性和舒適度不推薦HME用于無創(chuàng)通氣當(dāng)為低潮氣量病人提供濕化，例如肺保護(hù)通氣策略時(shí)不推薦使用HME，因?yàn)闀?huì)額外增加死腔，而增加通氣需求和PaCO2

建議HME不能用于作為VAP的防護(hù)策略無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展無創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥胃腸脹氣原因：腹脹主要是由于反復(fù)的吞氣或者上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體直接進(jìn)入胃，多見于張口呼吸和通氣壓力較高的患者。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展對策1.指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣2.指導(dǎo)患者避免上機(jī)說話而咽下太多空氣，在咳嗽、吐痰，必要說話時(shí)摘下面罩3.避免面罩過度漏氣4.指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的飲食，避免碳酸飲料及產(chǎn)氣飲食攝入無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展對策5.為腹脹患者進(jìn)行順時(shí)針方向按摩腹部，以刺激胃腸道蠕動(dòng)；腹脹明顯者給予嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥，增加胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展[1]機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006[2]高海燕,朱穎,武良權(quán).無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對慢阻肺合并呼吸衰竭患者動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012;14(12):2088~2089。[3]曹志新,王辰.無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002;25(3):136~137無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展[4]楊青,方利,孫長芳,等.氣道濕化液在護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):73-74.[5]邱海波，周韶霞．多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療［Ｍ］．北京：人民軍醫(yī)出版社，２００１：４