一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房課件

一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房張某，女，38歲，住院號為。入院前1小時因從高8米處墜落，致右肩、左胸腹部、會陰、左髖外側(cè)、右膝部疼痛，以左髖部、腹部、左大腿上段嚴(yán)重，右肩及左髖活動受限，頭暈，大汗淋漓，查體：BP：80∕50mmHg，P64次∕分，急性痛苦面容，腹平，腹肌緊，全腹壓痛，伴反跳痛，以左下腹明顯，骨盆擠壓分離試驗(+),左側(cè)會陰前區(qū)腫脹，左髖外側(cè)腫脹，左下肢外旋畸形，腰骶部有明顯壓痛。病歷介紹一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房一、急診科：快速建立兩條留置針靜脈通路，連接12＃頭皮針快速補(bǔ)液，擴(kuò)容，蓋棉被保暖，上肢予夾板外固定，醫(yī)護(hù)陪同緊急完善影像科輔助檢查，以明確診斷。檢查后擬：1.右側(cè)肩胛骨及右肱骨頭骨折;2.骨盆多發(fā)骨折;左股骨上段骨折，累及股骨頸;3.L4-5左側(cè)橫突骨折，斷端錯位;4.左腎及左腰大肌、豎脊肌腫大;5.胸腹部閉合性損傷收入院進(jìn)一步搶救治療。個案處理一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房二、骨科：立即予4瓶林格氏液開通4條靜脈通路快速靜滴。告病危，予床邊B超、心電圖檢查，血壓仍處休克狀態(tài)，予右側(cè)鎖骨下靜脈置管，測CVP為5cmH2O，大量輸液后血壓好轉(zhuǎn)，請普外科會診考慮有腹部損傷需手術(shù)探查術(shù)，轉(zhuǎn)入外科治療，立即手術(shù)。個案處理一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房三、外科：全麻下行后腹膜破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后第一天出現(xiàn)ARDS，予上呼吸機(jī)，持續(xù)氣道正壓模式，壓力為13cmH2O術(shù)后第二天停機(jī)，術(shù)后多次咳暗紅色痰，發(fā)熱，內(nèi)科會診后予肺部感染對癥處理。術(shù)后第二天行B超檢查顯示雙側(cè)胸腔積液，患者有排氣，排便，予進(jìn)流質(zhì)飲食。生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入骨科治療四、骨科：于5月23日家屬要求轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院治療。個案處理一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房1、急診救護(hù)時主要護(hù)理問題有：（1）組織灌注量不足：與血容量減少有關(guān)（2）疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)（3）軀體移動障礙：與多處骨折有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥－腹腔臟器損傷腹部壓痛、反跳痛與骨盆骨折，高能量損傷有關(guān)。（5）恐懼：與突發(fā)意外事件有關(guān)2、后續(xù)住院期間護(hù)理問題有：（6）氣體交換受損：與肺通氣、換氣障礙有關(guān)（7）感染：與放置導(dǎo)管、身體創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（8）營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)（9）焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病愈后、家庭關(guān)懷不足有關(guān)（10）皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)（11）知識缺乏：知識來源受限一、護(hù)理診斷一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房預(yù)期目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，尿量正常護(hù)理措施：（1）密切觀察生命體征，心電圖，

SPO2、CVP

變化。（2）盡量減少患者的搬動，以減少出血。（3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液。（4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)確記錄出入量,監(jiān)測每小時尿量。效果評價：急診首診時能快速建立兩條留置輸液通道，快速影像學(xué)檢查，明確診斷；入院后急診行剖腹探查術(shù)，目前血流動力學(xué)穩(wěn)定，目標(biāo)已實現(xiàn)。組織灌流量不足一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛癥狀能得到有效控制護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑使用使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥物，q4h監(jiān)測鎮(zhèn)靜評分，維持患者最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（2）損傷部位盡量減少搬動，保持有效固定，翻身時動作輕柔。（3）給予患者心理支持效果評價：患者入院后間斷應(yīng)用了咪唑安定、芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，疼痛得到有效控制，藥物于6-23已停用，患者無疼痛主訴，目標(biāo)已實現(xiàn)疼痛一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房軀體移動障礙預(yù)期目標(biāo)：病人未出現(xiàn)被動體位所致的并發(fā)癥（1）轉(zhuǎn)送病人檢查、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。（2）骨折早期，盡量減少患者的搬動，以減少出血和骨折錯位。（3）住院期間責(zé)任護(hù)士落實基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，協(xié)助與指導(dǎo)肌肉等長收縮運動，以及未固定關(guān)節(jié)的主動運動，防止肌肉萎縮、軟組織粘連及關(guān)節(jié)疆硬。效果評價：患者出院前未發(fā)生壓瘡，關(guān)節(jié)廢用性改變等并發(fā)癥。一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房潛在并發(fā)癥－腹腔臟器損傷預(yù)期目標(biāo)：病人合并有腹腔臟器損傷能及時被發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。（1）密切觀察腹部癥狀：腹痛、壓痛、反跳痛、腹肌緊張的程度、性質(zhì)及進(jìn)展情況。（2）及時行剖腹探查術(shù)，解決內(nèi)臟出血問題。（3）術(shù)后病人能肛門排氣、排便，進(jìn)食流質(zhì)后無不良反應(yīng)。（4）如有腹部疼痛，行診斷性腹腔穿刺，進(jìn)一步明確有無腹內(nèi)臟器損傷效果評價：患者腹腔臟器出血已糾正，基本腸道功能已恢復(fù)。一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房預(yù)期目標(biāo)：呼吸困難和缺氧癥狀改善，能有效的咳嗽咳痰護(hù)理措施： （1）觀察患者的呼吸形態(tài)、頻率等。（2）遵醫(yī)囑使用機(jī)械通氣，做好機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理。（3）注意病人的神志變化。（5）密切監(jiān)測患者血氣分析及水電解質(zhì)的變化。效果評價：患者5月14日術(shù)后第一天出現(xiàn)ARDS予呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)氣道正壓模式5月15日脫離呼吸機(jī)，并給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，后患者能咳暗紅色痰，考慮與創(chuàng)傷性濕肺有關(guān)，予做霧化抗感染等對癥治療，此護(hù)理問題基本上已控制。氣體交換受損一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房預(yù)期目標(biāo)：患者傷口干燥無滲血滲液，無感染發(fā)生，體溫及實驗室檢查結(jié)果正常護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法，提高機(jī)體抵抗力。（3）嚴(yán)格無菌操作，消毒皮膚，定期更換切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流管通暢，定時更換引流袋。效果評價：患者傷口敷料干燥，5-14有低熱，最高達(dá)38.5℃。查：白細(xì)胞18.8×10^9/L，中性百分比78.2%，C反應(yīng)蛋白129mg/L，血象及CRP較前明顯有升高，提示有感染，予降溫抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。感染一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房1.補(bǔ)充血容量a.專人護(hù)理每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓及觀察意識、瞳孔、表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、尿量。若患者從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿量大于30ml，提示休克好轉(zhuǎn)b.迅速建立靜脈通路是關(guān)鍵性措施選大針頭大血管多管輸血輸液，緊急下可加壓，也可立即行中心靜脈穿刺，同時開放尿管，c.合理補(bǔ)液先晶后膠，因為嚴(yán)重創(chuàng)傷者，不但丟失全血，還會使血液濃縮，先輸晶體液比輸全血或膠體液更適合，先快后慢，注意血壓，CVP和補(bǔ)液的關(guān)系，用藥時注意濃度，速度及配伍禁忌2.改善組織灌注血管活性藥物的使用(如多巴胺、間羥胺），在血容量補(bǔ)足的前提下方可使用擴(kuò)血管藥物，監(jiān)測BP變化，5-10分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后每15-30分鐘測量一次血壓。及時調(diào)整輸液速度，使用時從低濃度、慢滴速開始，BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。3.緩解疼痛a.鼓勵病人家屬陪護(hù)，多與病人聊天，分散其注意力b.加強(qiáng)觀察，評估疼痛的性質(zhì)，確定引起疼痛的不同原因c.遵醫(yī)囑予止痛藥d.進(jìn)行各項護(hù)理操作時動作輕柔準(zhǔn)確，以防引起或加重病人疼痛e.心理護(hù)理創(chuàng)造安靜溫馨的病室環(huán)境二、護(hù)理措施（一）一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房4.防壓瘡的發(fā)生及避免不良搬動所致?lián)p傷急診救護(hù)時，因不明確病人損傷的程度、確切部位，搬運時必須遵循整體軸線搬動，必要時可使用脊椎固定板、鏟式擔(dān)架，避免加重骨折與出血。向病人及家屬宣教褥瘡發(fā)生的危險因素。告知定時抬臀的重要性，移動病人時防拖拉。建立翻身卡Q2H抬臀，更換水墊，每班檢查受壓部位的皮膚特別是骶尾部和雙足跟部。增加營養(yǎng)予高熱量、高維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白。臥氣墊床保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔，保持傷口處敷料干潔，有明顯滲濕及時更換。護(hù)理措施（二）一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房5.術(shù)后護(hù)理a.觀察生命體征，引流情況和記錄24小時出入量b.預(yù)防切口感染c.減輕疼痛，曲馬多100MG肌注功能鍛煉向病人及家屬講解功能鍛煉的重要性;經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩和被動活動;鼓勵并協(xié)助肢體做主動運動下肢股四頭肌收縮，踝泵運動和足趾屈伸運動，保持肌力，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬;給病人生活上的幫助。護(hù)理措施（三）一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房休克失血性休克休克三期的臨床表現(xiàn)？搬運？→硬板床→鏟式擔(dān)架→整體搬運骨盆骨折的合并癥？該患者術(shù)后的重要并發(fā)癥？三、提問一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房（一）休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房一、休克指數(shù);臨床通常用脈率∕收縮壓計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克;﹥1.0-1.5表示休克;﹥2.0表示嚴(yán)重休克。二、中心靜脈壓;代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可以反應(yīng)血容量和右心房的功能。正常值為6－12cmH2o(0.59-1.18kpa)低于5表示血容量不足，高于15表示有心功能不全，高于20提示有充血性心力衰竭。補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml與5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足，若血壓不變而CVP升高3-5，則提示心功能不全。相關(guān)知識（二）一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房1、骨盆骨折的合并癥有哪些？答：1、腹膜后血腫：2、腹腔內(nèi)臟損傷。3、膀胱后尿道損傷：4、直腸損傷5、腰骶神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷：提問一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房2、骨盆骨折的出血量有多少？答：出血量可達(dá)500-5000毫升3、骨盆骨折的術(shù)后觀察要點？答：1、感染、皮膚創(chuàng)口不愈合

2、骨折移位，延遲愈合、不愈合

3、外固定的固定情況及內(nèi)固定的移位斷裂

4、下肢深靜脈血栓形成的可能

5、會陰部皮膚感覺異常

6、肢體腫脹、麻木、疼痛、活動受限、功能異常一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房

相關(guān)識識連接）腹膜腫外力的作用致腹膜后器官和血管損傷出血后，血液在腹膜后間隙擴(kuò)散形成血腫稱為腹膜后血腫。腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占10～40％，可因直接或間接暴力造成最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá)35～42％。1、概述一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房

腹主動脈從膈的主動脈裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分為左、右髂總動脈。其右側(cè)鄰下腔靜脈。動脈：腹主動脈一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房靜脈：下腔靜脈

下腔靜脈由左、右髂總靜脈在第5腰椎右側(cè)匯合而成。下腔靜脈收集下肢、盆部和腹部的靜脈。一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達(dá)3000—4000ml，可引起嚴(yán)重的失血性休克。腹膜后血腫一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房癥狀體征

腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度、血腫范圍有較大差異。腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。

腹部大血管（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致。由于迅速大量出血，多數(shù)病人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%。進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。腹膜后血腫一例高處墜落致復(fù)合損傷病人急診救護(hù)重點的個案查房

腹膜后血腫患者因血腫壓迫刺激腹腔神經(jīng)叢，腹痛是最常見的癥狀，部分病人可有腹脹和腰背痛；查體一般均有腹部壓痛，血腫巨大或有血液滲入腹腔者可出現(xiàn)腹部腹膜刺激征。診斷的首要任務(wù)是要和腹盆腔臟器傷相鑒別。腹部癥狀較腹