胸痛的鑒別診斷和診斷流程幻燈片

胸痛的鑒別診斷及診治流程

心內(nèi)科

龔楊峰

胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關節(jié)及其周圍組織疾病胸痛的鑒別診斷和診斷流程-急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度胸痛的鑒別診斷和診斷流程-了解胸痛特點部位、放射痛性質、范圍時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往史和已做的處理胸痛的鑒別診斷和診斷流程-體格檢查皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛的特點與疾病胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓和／或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛的特點與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛的特點與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位胸痛的鑒別診斷和診斷流程-胸痛的特點與疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛的鑒別診斷和診斷流程-輔助檢查必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等胸痛的鑒別診斷和診斷流程-重要的輔助檢查心肌損傷標記物肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血氣、腎功等胸痛的鑒別診斷和診斷流程-危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛的鑒別診斷和診斷流程-心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;常有血壓改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

胸痛的鑒別診斷和診斷流程-心絞痛特點胸痛部位放射部位胸痛性質持續(xù)時間誘因緩解因素伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷和診斷流程-急性主動脈夾層（AAD）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失胸痛的鑒別診斷和診斷流程-AAD的輔助檢查X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影胸痛的鑒別診斷和診斷流程-肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸痛的鑒別診斷和診斷流程-PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。檢驗：D-dimer螺旋CT：肺動脈增強CT可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。胸痛的鑒別診斷和診斷流程-自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變