圍術(shù)期快速心律失常

圍術(shù)期快速心律失常復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科李敏Case

1*基本病史老年男性，62歲，主動(dòng)脈瓣置換和冠脈搭橋術(shù)后脫離體外循環(huán)后出現(xiàn)突發(fā)單形性室速，心內(nèi)復(fù)律有效*治療經(jīng)過(guò)

再次體外循環(huán)下修復(fù)移植的靜脈，最終脫機(jī)，患者病情穩(wěn)定入ICU。16小時(shí)后患者出現(xiàn)房顫，電復(fù)律后恢復(fù)正常，并予以胺碘酮靜脈維持治療經(jīng)過(guò)隨后12小時(shí)內(nèi)再次發(fā)生房顫兩次，均行電復(fù)律治療恢復(fù)竇性住院期間胺碘酮由靜脈用藥過(guò)度為口服用藥直至出院，期間患者病情穩(wěn)定術(shù)后一年隨訪，再未復(fù)發(fā)房顫問(wèn)題分析

（PROBLEMANALYSIS）概念(definition)室性心動(dòng)過(guò)速，室撲或者室顫，房撲或房顫通常導(dǎo)致心血管和胸外科術(shù)后早期的患者病情復(fù)雜化房撲或房顫的發(fā)生率50%（瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)后）其他類型的快速心律失常同樣引起高危患者圍術(shù)期病情復(fù)雜化,包括陣發(fā)性室上速異位房速交界性或室性心動(dòng)過(guò)速Recognition快速性心律失常持續(xù)性發(fā)作，最有效的識(shí)別方法——心電圖（在時(shí)間允許的條件下）通過(guò)其他特點(diǎn)也可幫助診斷出現(xiàn)(或沒(méi)有)巨大QRS波，提示房室分離突然發(fā)作突然終止提示陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始心率逐漸增加，且逐漸減慢，提示自發(fā)或異位的心動(dòng)過(guò)速此外，快速心律失常的發(fā)生常伴有血流動(dòng)力學(xué)的突然改變心律失常心率（bpm）心律備注加速性室性自主心律心房率：50-100心室率：50-110心房律：規(guī)則心室律：相當(dāng)規(guī)則，也可能不規(guī)則血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，間斷性可見(jiàn)巨大QRS波，電復(fù)律效果不佳房顫心房率：400-600心室率：100-160心房律：極度不規(guī)則心室律：極度不規(guī)則頸動(dòng)脈竇按摩心室率降低但仍不規(guī)則房撲心房率：250-360心室率：75-180心房律：規(guī)則心室律：規(guī)則撲動(dòng)波，頸動(dòng)脈竇按摩心室率降低但不規(guī)則，1型房撲（房率<340bpm）可由心房快速起搏轉(zhuǎn)變

圍術(shù)期快速性心律失常的心電圖特征心律失常心率（bpm）心律備注房室交界快速心律失常心房率：70-130心室率：70-130心房律：規(guī)則或不規(guī)則心室律：相當(dāng)規(guī)則血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，間斷性可見(jiàn)巨大QRS波，迷走神經(jīng)刺激或β受體阻滯劑可減慢心率，電復(fù)律效果不佳異位房速心房率：100-250心室率：≧100心房律：異常P波，可能不規(guī)則心室律：正常，房室傳導(dǎo)阻滯可引起不規(guī)則節(jié)律迷走刺激心律減慢可恢復(fù)正常心率，電復(fù)律效果不佳陣發(fā)性室上速心房率：150-250心室率：150-250心房律：非常規(guī)則，除起始和終止階段心室律：非常規(guī)則，除起始和終止階段，QRS波正常持續(xù)巨大QRS波，按摩頸動(dòng)脈竇或迷走刺激可突然減慢心率，終止心律失?；驘o(wú)效竇性心動(dòng)過(guò)速心房率：100-180心室率：100-180心房律：規(guī)則心室律：規(guī)則除非患有Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯按摩頸動(dòng)脈竇或迷走刺激可使心率逐漸減慢然后恢復(fù)先前心率心律失常心率（bpm）心律備注室顫心房率：60-100心室率：400-600心房律：正常，但體表心電圖很難觀察心室律：極度不規(guī)則，呈現(xiàn)多形性可見(jiàn)巨大QRS波，應(yīng)早期直流電除顫終止室撲心房率：60-100心室率：150-300心房律：正常，但體表心電圖很難觀察心室律：規(guī)則，正弦波可見(jiàn)巨大QRS波，應(yīng)早期直流電除顫終止室性心動(dòng)過(guò)速心房率：60-100心室率：110-250心房律：正常，但體表心電圖觀察不到，若存在明確心室?jiàn)Z獲則可見(jiàn)心房波心室律：規(guī)則（20%患者表現(xiàn)出Rr間期變化≧20ms），若被更快的起搏點(diǎn)奪獲則不規(guī)律間歇可見(jiàn)巨大QRS波，血流動(dòng)力學(xué)對(duì)較慢室速可耐受，推薦立即行直流電復(fù)律治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RiskAssessment）圍術(shù)期發(fā)生快速心律失常的潛在因素高齡快速心律失常史，即使有效治療且當(dāng)前無(wú)癥狀心血管或慢性肺疾病帶有植入性心臟節(jié)律管理設(shè)備（如起搏器、除顫器，心臟再同步裝置）肝臟或腎臟功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變自主神經(jīng)失調(diào)代謝性或生理性失衡（如循環(huán)衰竭或出血性休克，膿毒癥，高碳酸血癥，低氧，酸堿失衡，藥物不良反應(yīng)或相互作用，應(yīng)激，疼痛，焦慮，甲亢，其他交感神經(jīng)興奮狀態(tài)）某些外科手術(shù)：心胸外科和血管外科手術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和后顱窩腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RiskAssessment）圍術(shù)期快速心律失常的原因缺血再灌注損傷體外循環(huán)生理性應(yīng)激（疼痛，焦慮）導(dǎo)致的循環(huán)兒茶酚胺升高生理性或代謝性失衡通常來(lái)說(shuō)，心臟結(jié)構(gòu)正常的患者發(fā)生持續(xù)性室性快速心律失常并不常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RiskAssessment）冠狀動(dòng)脈疾病伴有急性冠脈綜合癥（如心肌缺血或梗死）——持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的最常見(jiàn)心源性因素特發(fā)性的左室室速和右室流出道室速是兩種不常見(jiàn)但很特別室性心動(dòng)過(guò)速，常發(fā)生于無(wú)明確診斷心臟病的人群特發(fā)性室顫好發(fā)于其他方面均正常的人群，是一種潛在的致死性快速心律失常，需積極治療其他心動(dòng)過(guò)速的血流動(dòng)力學(xué)耐受性取決于以下幾方面心律的內(nèi)在穩(wěn)定性心率持續(xù)時(shí)間心房轉(zhuǎn)運(yùn)功能的狀態(tài)心室順應(yīng)性及心室功能室顫、多形性室速、快速室性心動(dòng)過(guò)速均為內(nèi)在節(jié)律不穩(wěn)定，可危及生命的心律失常持續(xù)性快心室率的心律失常心室充盈受損

舒張期和冠脈灌注時(shí)間縮短增加心肌耗氧心室順應(yīng)性差的患者尤為不利管理策略

（MANAGEMENT）圍術(shù)期快速心律失常的處理對(duì)于所有的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速型心律失常，首選的治療方法是立刻采取直流電復(fù)律或除顫以終止發(fā)作電擊對(duì)于異位性房性心動(dòng)過(guò)速（單一或混合型）、加速性房室交界性心律、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速以及由洋地黃中毒引起的快速性心律失常無(wú)效圍術(shù)期快速心律失常的處理對(duì)于具有很明顯的QRS復(fù)合波的所有快速性心律失?！街绷麟姄舴ǎㄟm用于大多數(shù)非竇源性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速）對(duì)于QRS波和T波難以區(qū)分的室顫及多形性室性心動(dòng)過(guò)速——可采用除顫法若心律失常對(duì)生命不構(gòu)成威脅——可采用抗心律失常藥物復(fù)律（靜脈藥物伊布利特和胺碘酮）圍術(shù)期快速心律失常的處理使用藥物進(jìn)行心臟復(fù)律具有誘發(fā)心律失常事件（室性心動(dòng)過(guò)速或室顫）的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是結(jié)構(gòu)性心臟病患者目前被批準(zhǔn)可用的抗心律失常藥物里靜脈藥物胺碘酮的致心律失常風(fēng)險(xiǎn)最?。?％至2％）對(duì)于某些IA類或IC類藥物及伊布利特或多非利特，心律失常風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)8％至10％預(yù)防

(PREVENTION)

心律失常原因預(yù)防治療加速性室性自主心律缺血；心肌再灌注損傷；急性心梗；洋地黃毒性糾正病因；通常短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）短暫的（明確冠脈再灌注）房顫心血管疾??；心臟手術(shù)尤其瓣膜手術(shù)；高血壓治療史；左房增大，卒中，瓣膜性心臟病或充血性心力衰竭；COPD；甲亢胺碘酮；左房或雙房起搏；β受體阻滯劑作為心臟手術(shù)的一級(jí)預(yù)防；索他洛爾若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且急性發(fā)作的房顫，直流電復(fù)律；藥物復(fù)律包括IA，IC和III抗心律失常藥物，但要考慮藥物的致心律失常作用房撲同房顫，可能發(fā)生在充血性心臟病手術(shù)術(shù)后同房顫最初治療首選直流電復(fù)律（大多數(shù)立即恢復(fù)竇性心律）；靜脈使用伊布利特可逆轉(zhuǎn)60-90%的快速房撲快速心律失常的原因，預(yù)防及治療心律失常原因預(yù)防治療房室交界性心動(dòng)過(guò)速前壁心梗；心臟手術(shù)；急性風(fēng)濕熱；心肌炎；洋地黃毒性β受體阻滯劑，補(bǔ)充鎂劑洋地黃毒性導(dǎo)致的-停藥，鉀，β受體阻滯劑，利多卡因，苯妥英等可能有效異位房速單一型：可能洋地黃毒性；很可能為結(jié)構(gòu)性心臟病多形型：通常為COPD或充血性心力衰竭治療COPD或充血性心力衰竭，停用洋地黃類藥物單一型：洋地黃，β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑減慢心室率；直流電復(fù)律無(wú)效可選用IA，IC或III類抗心律失常藥物；多形型：β受體阻滯劑；補(bǔ)充鉀和鎂；維拉帕米，地爾硫卓，胺碘酮等抗心律失常藥物陣發(fā)性室上速焦慮，疼痛，咖啡因，茶堿，兒茶酚胺，WPW休息，鎮(zhèn)靜，疼痛控制；射頻消融治療迷走刺激，腺苷或鈣通道阻滯劑；若患者不穩(wěn)定則立即直流電復(fù)律。增加房室結(jié)、旁路不應(yīng)期，延長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間的藥物心律失常原因預(yù)防治療竇速應(yīng)激，焦慮或疼痛，膿毒癥；低血容量；低氧血癥或高二氧化碳血癥，淺麻醉；惡性高熱；抗膽堿能藥物；擬交感藥物治療病因無(wú)或β受體阻滯劑室撲或室顫心肌缺血，心梗，