流行性感冒臨床診斷和治療指南

流行性感冒臨床診斷和治療指南

一、前言流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.流感每年的發(fā)病率為10%-30%，其流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)是：突然爆發(fā)，迅速蔓延，播及面廣。流感流行具有一定的季節(jié)性。我國(guó)北方常發(fā)生于冬季，而南方多發(fā)生在冬夏兩季。流感的發(fā)病率高，人群普遍易感。流感病毒上有兩種糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。根據(jù)抗原性Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.不同，流感病毒分為甲、乙、丙3型。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆發(fā)；丙型主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。由于流感病毒抗原性變異較快，所以人類無(wú)法獲得持久的免疫力。流感臨床癥狀較急，起病急劇，并發(fā)癥發(fā)生率高，并且可以引起死亡，死亡者大多為年邁體衰、年幼多病或有慢性基礎(chǔ)疾病者。對(duì)上述人群進(jìn)行疫苗接種是控制流感的主要方法。人群通過(guò)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.感染或接種會(huì)產(chǎn)生免疫力，但對(duì)新的變異病毒株并無(wú)保護(hù)作用。目前認(rèn)為抗流感病毒治療是流感控制的重要手段。而早期診斷對(duì)開(kāi)展有效的特異性病原學(xué)治療有重要意義。我國(guó)是流感的高發(fā)區(qū)，20世紀(jì)4次世界性的大流行有3次起源于我國(guó)。為提高對(duì)流感的早期診斷水平，早期開(kāi)展治療減少流感Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.對(duì)社會(huì)造成的巨大危害，制定切實(shí)可行的適合于廣大臨床醫(yī)師使用的流感診斷和治療指南具有重要的意義。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.二、流感的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)流感的潛伏期一般為1-3天。起病多急驟，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。發(fā)熱通常持續(xù)3-4天，但疲乏虛弱可達(dá)2-3周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純形、肺炎型、中毒型、胃腸型。診斷流行病學(xué)資料是診斷流感的主要依據(jù)之一Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)不難診斷，但在流行初期，散發(fā)或輕微的病例診斷依據(jù)如下。1、流行病史學(xué)：在流行季節(jié)，一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。2、臨床癥狀：急性起病，畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。少數(shù)病例有食欲減退，伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道癥狀。嬰兒流感的臨床癥狀往往不典型，可見(jiàn)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎、病死率高。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）外周血像：白細(xì)胞總數(shù)不高或減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加；（2）病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液分離出流感病毒；（3）血清學(xué)檢查：疾病初Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.期和恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷；（4）患者呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽(yáng)性；（5）標(biāo)本經(jīng)敏感細(xì)胞過(guò)夜增殖1代后查流感病毒抗原陽(yáng)性。診斷分類：（1）疑似病例：具備流行病毒學(xué)史和臨床癥狀；（2）確診病例：實(shí)驗(yàn)室檢查符合（2）或（3）或（3）或（5）Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.鑒別診斷1、普通感冒：流感的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易與普通感冒相混淆。除了注意收集流行資料以外，通常流感全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部癥狀較重。流感與普通感冒的臨床癥狀鑒別見(jiàn)表12、其他全身或上呼吸道感染疾病。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.表1流感與普通感冒臨床癥狀鑒別癥狀種類發(fā)熱頭痛全身疼痛疲乏虛弱鼻塞胸部不適、噴嚏并發(fā)癥咽痛及咳嗽普通感冒少見(jiàn)少見(jiàn)輕微輕微常見(jiàn)輕度至中度少見(jiàn)感冒典型癥狀顯著常見(jiàn)且早期出現(xiàn)有時(shí)常見(jiàn)，可能支氣管炎常為發(fā)熱嚴(yán)重顯著、可伴有嚴(yán)重肺炎（30-40℃）持續(xù)2-3可威脅持續(xù)3-4天周生命Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.三、流感的治療流感的基本治療原則1、隔離患者，流行期間對(duì)公共場(chǎng)所加強(qiáng)通風(fēng)和空氣消毒。2、及早應(yīng)用抗流感病毒藥物治療：抗流感病毒藥物治療只有早期（起病1-2天）使用，才能取得最佳療效。3、加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易消化，特別Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，抗生素僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。4、合理應(yīng)用對(duì)癥治療藥物：早期應(yīng)用抗流感病毒藥物大多能有效改善癥狀。病程已晚或無(wú)條件應(yīng)用抗病毒藥物時(shí)，可對(duì)癥治療應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥物、止咳去痰藥物等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.癥即Reye綜合癥相關(guān)，偶可致死?？沽鞲胁《舅幬镏委煬F(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑，其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.1、離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙烷。（1）用法和劑量：見(jiàn)表2。（2）不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙烷可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙烷的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。（3）腎功能不全患者的劑量Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≤50ml/min時(shí)酌量減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要是可停藥，血透對(duì)金剛烷胺的清除影響不大。肌酐清除率＜10%/min時(shí)金剛烷胺推薦減為100mg/d，但只要有腎功能不全包括老年患者均密切監(jiān)測(cè)其副反應(yīng)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.表2金剛烷胺與金剛乙烷用法和用量藥名年齡（歲）1-910-1213-16≥17金剛烷胺5mg100mg100mg100mg(最高150mg/d)每天每天分2次2次2次金剛乙烷不推薦不推薦100mg100mgakg使用使用每天2次200mg/dEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.2、神經(jīng)氨酶抑制劑：目前有兩種，即奧司他韋（商品名：達(dá)菲）和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司那韋被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。（1）用法和劑量：奧司那韋：成人75mg，每天2次，連服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。兒童用法見(jiàn)表2，1歲以下兒童不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童和成人劑量均為每次吸入10mg每天2次，連用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開(kāi)始用藥。6歲以下不推薦使用。（2）不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)少，一般為惡心、嘔吐等消化不良反應(yīng)的報(bào)道。有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.。扎那米韋吸入后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻衄等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。（3）腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。對(duì)肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，每天1次。(表3)Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.表3兒童奧司他韋用量（mg）體重（kg）

≤１５＞１５－２３＞２３－４０

＞４０藥名奧司他林３０４５６０７５Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.散發(fā)、爆發(fā)、流行及大流行的定義散發(fā)：一般在非流行期間，疾病發(fā)病率較低，病例在人群中呈散在分布，各病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒(méi)有明顯的聯(lián)系。爆發(fā)：一個(gè)集體或小區(qū)在相當(dāng)短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例。流行：在較大地區(qū)內(nèi)，疾病發(fā)病率明顯超出當(dāng)?shù)匕l(fā)病率水平。大流行：大流行是由于新亞型毒株出現(xiàn)，人群普遍地缺乏免疫力，疾病傳播迅速，流行范圍超Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.出國(guó)界和洲界。世界性流感常有2-3波。通常第一波持續(xù)時(shí)間短，發(fā)病率高，第二波持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)病率低。有時(shí)還有第三波。第一波主要發(fā)生在城市和交通便利的地方，第二波主要發(fā)生在農(nóng)村及較閉塞地區(qū)。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.什么是禽流感禽流感是禽流行性感冒的簡(jiǎn)稱，它是一種有甲型流感病毒的一種亞型（也稱禽流感病毒）引起的傳染性疾病，被國(guó)際獸疫局定為甲類傳染病，又稱真性雞瘟或歐洲雞瘟。按病原體類型的不同，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性禽流感三大類。非致病性禽流感不會(huì)引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥(niǎo)體內(nèi)產(chǎn)生病毒抗體。低致病性禽流感可使禽類持續(xù)輕度呼吸癥Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.狀，食量減少，產(chǎn)蛋量下降，出現(xiàn)零星死亡。高致病性禽流感最為嚴(yán)重，發(fā)病和死亡率均高，感染的雞群常?！叭姼矝](méi)”。禽流感經(jīng)過(guò)什么途徑引起人發(fā)病？（1）經(jīng)過(guò)呼吸道飛沫與空氣傳播。病禽咳嗽和鳴叫時(shí)噴射出帶有病毒的飛沫在空氣中漂浮，人吸入呼吸道被感染發(fā)生禽流感。（2）經(jīng)過(guò)消化道感染。進(jìn)食病禽的肉及其制品，禽蛋

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.、病禽污染的水、食物，用病禽污染的食具，或用被污染的手拿東西吃，受到傳染而發(fā)病。（3）經(jīng)過(guò)損傷的皮膚和眼結(jié)膜容易感染H5N3病毒而發(fā)病。禽流感和流感有什么區(qū)別？流行性感冒一般分為三種，即甲型、乙型和丙型。乙型和丙型流行性感冒一般只在人群傳播，很少傳染到其他動(dòng)物。甲型流行性感冒大部Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.分都是禽流感，禽流感病毒一般很少使人發(fā)病。但人禽流感癥狀重、并發(fā)癥多、病死率高，疫苗接種無(wú)效，與普通流感有一定區(qū)別．禽流感和“非典”有什么區(qū)別？

“非典”是由一種新的冠狀病毒引起的．冠狀病毒屬于冠狀病毒科，二者是完全不同的兩種病毒．一般來(lái)說(shuō)，“非典”患者的發(fā)病和禽流感臨床表現(xiàn)，尤其早期很想似，如發(fā)熱、干咳、少痰、Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.乏力、頭痛和全身酸痛等癥狀及體征，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)和肌肉酸痛、腹瀉等。所以，要注意與“非典”的區(qū)分，最為可靠的區(qū)分方法是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright2004-2011AsposePtyLtd.為什么說(shuō)人類感染禽流感病毒的概率很小人類感染禽流感病毒的概率很小,主要是由于三個(gè)方面的因素阻止了禽流感病毒對(duì)人類的侵襲.首先,禽流感病毒不容易被人體細(xì)胞識(shí)別并結(jié)合；第二，所有在人群中傳播的病毒，基因組必須含有幾個(gè)人類流感病毒的基因片斷，而禽流感病毒沒(méi)有；第三，高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數(shù)目較多，使其在人體內(nèi)的復(fù)制比較困難。Evaluationonly.Createdw