醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文：國際疾病分類ICD-10第十七章、第十八章-2013

第十七章先天畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99）廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院賴麗文本章為一般優(yōu)先分類章，基本按解剖系統(tǒng)分十一節(jié)。分類軸心：解剖部位。以身體系統(tǒng)和器官為主要分類軸心。包括：每個(gè)系統(tǒng)、器官、臟器及不可歸類在他處染色體異常的先天性疾病。不包括：先天性代謝障礙（E70-E90）先天性喉喘鳴P28.8

先天性梅毒性鼻炎A50.0

先天性耳聾H90

一、本章結(jié)構(gòu)主要內(nèi)容類目編碼范圍神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形腦Q00~Q04脊椎Q05~Q06其它Q07頭部畸形眼、耳、面、頸部Q10~Q18循環(huán)系統(tǒng)先天畸形先天性心臟病Q20~Q24大血管Q25~Q26周圍循環(huán)系統(tǒng)Q27~Q28呼吸系統(tǒng)先天畸形Q30~Q34唇裂、腭裂Q35~Q37消化系統(tǒng)先天畸形Q38~Q45生殖器官先天畸形女性Q50~Q52男性Q53~Q55其它Q56泌尿系統(tǒng)先天畸形Q60~Q64肌肉骨骼系統(tǒng)先天畸形Q65~Q79其它先天畸形Q80~Q89染色體異常Q90~Q99基本結(jié)構(gòu)：說明：類目安排基本按解剖系統(tǒng)順序排列，另外插入了3小節(jié)：

Q35–Q37唇裂及腭裂

Q80–Q89其他先天性畸形

Q90–Q99染色體異常，不可歸類在他處者本章強(qiáng)調(diào)的是發(fā)育不良的情況，某些先天性疾病不在內(nèi)，例如：先天性梅毒性鼻炎A50.0

先天性耳聾H90疾病名稱中不帶“先天性”字樣的先天性疾病，例如：闌尾異位Q43.8

頸椎融合Q76.4缺失（缺如、缺損、缺陷），發(fā)育不良，異常和畸形疾病的臨床表現(xiàn)可做主導(dǎo)詞例如：鼻咽閉鎖室間隔缺損“畸形”例如：腎畸形主動(dòng)脈騎跨二、主導(dǎo)詞及查找方法

1、常用主導(dǎo)詞：“異常anomaly”:表示先天發(fā)育不正常。例如；腦血管異常注意與“異常的”的區(qū)別“異常的abnormal”:

它主要表示不正常的意思通常指非先天性的如檢查結(jié)果不正常即多為第18章的主導(dǎo)詞二、主導(dǎo)詞及查找方法

1、常用主導(dǎo)詞：例如：先天性視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤查:動(dòng)脈瘤

—視網(wǎng)膜

——先天性Q14.1二、主導(dǎo)詞及查找方法

2、查找方法：Q51.5與Q51.8的區(qū)別（第一卷647-648頁）

子宮頸的發(fā)育不全有兩個(gè)不同的編碼，其原因是英文的翻譯無法體現(xiàn)它的區(qū)別

Q51.5是指宮頸不發(fā)育或缺如。

Q51.8是指有宮頸，但發(fā)育不全或不良。主導(dǎo)詞：發(fā)育不全三、需要注意的問題Q68.1手先天性變形（第一卷654頁）例：先天性杵狀指查：杵狀指R68.3(第三卷P183)

核對(duì)一卷P688，不包括：先天性杵狀指Q68.1

第一卷P654Q68.1先天性畸形指。三、需要注意的問題1．無虹膜癥2．副乳房3．先天性喉喘鳴4．迷走卵巢練習(xí)題課堂練習(xí)5.先天性膈疝

6.主動(dòng)脈右轉(zhuǎn)位7.左心室雙出口8.共同心室1.兩房三腔心2.三房心3.先天性肺囊腫4.先天性耳廓缺失5.先天性瞼缺失6.內(nèi)臟左右易位7.軟腭裂8.藍(lán)色鞏膜9.無腦畸形練習(xí)題編碼練習(xí)

10.先天性女性內(nèi)生殖器官錯(cuò)位11.肺靜脈連接部分異常12.先天性膽囊沙漏狀畸形13.低位耳14.雙子宮15.先天性髖關(guān)節(jié)脫位16.雙輸尿管畸形17.先天性縱隔子宮18.肺隔離癥

第十八章

癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類他處者

（R00~R99）

廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院賴麗文本章是特殊組合章中最后分類章；分類軸心：臨床表現(xiàn)和臨床檢查為主要分類軸心；包括：沒有明確分類在其他章的癥狀、體征、臨床或其他診療操作的異常結(jié)果和不明確的情況；不包括：孕婦產(chǎn)前篩選異常所見（O28.-）起源于圍生期的異常（P00–P99）一、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)主要內(nèi)容類目編碼范圍癥狀和體征累及循環(huán)和呼吸系統(tǒng)R00~R09累及消化系統(tǒng)和腹部R10~R19累及皮膚和皮下組織R20~R23累及神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)R25~R29累及泌尿系統(tǒng)R30~R39累及認(rèn)知、感覺、情緒狀態(tài)和行為R40~R46累及言語和語音R47~R49一般癥狀和體征R50~R69不可歸類在他處的臨床和實(shí)驗(yàn)室異常所見血液檢查R70~R79尿液檢查R80~R82其它體液、體內(nèi)物質(zhì)和組織檢查R83~R89診斷性影像和功能檢查R90~R94原因不明的死亡R95~R99基本結(jié)構(gòu)~癥狀：是指在疾病狀態(tài)下，機(jī)體生理功能發(fā)生異常時(shí)病人的感受。如：咳嗽、盜汗、下午發(fā)熱是肺結(jié)核的癥狀。體征：是指通過各種檢查手段發(fā)現(xiàn)患者病理形態(tài)的改變。如：心臟病患者的雜音。二、定義：當(dāng)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見的病因明確時(shí)，此章的編碼只作為附加編碼。只有當(dāng)病因不明確時(shí)，此章的編碼才能作為主要編碼。

實(shí)驗(yàn)室異常所見：只有確實(shí)不能作出臨床診斷或者需要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室異常所見時(shí)，這種非臨床診斷才能替代或作為補(bǔ)充診斷。三、編碼規(guī)則（1）研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時(shí)例如：尿潴留R33

在病案中能找到尿潴留的原因時(shí)，則應(yīng)對(duì)其原因編碼如：腎性尿潴留（N19），前列腺肥大（N40），此時(shí)尿潴留（R33）只可作為附加編碼（2）由于起初癥狀和體征很短暫而不能確定病因時(shí)例如：短暫性肢體麻痹R29.8三、編碼規(guī)則1.作為主要編碼的規(guī)則

（3）診斷明確之前病人已轉(zhuǎn)院，出院或死亡時(shí)例如：患者表現(xiàn)為：腹痛R10.4

休克R57.9

昏迷R40.2（4）晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療理由時(shí)例如：失語，腦損害一年以后R47.0三、編碼規(guī)則1.作為主要編碼的規(guī)則

（5）理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)要求醫(yī)師盡可能改成臨床診斷，實(shí)在有困難時(shí)可根據(jù)具體情況分類。例如：心電圖（EKG）（ECG）T波倒置應(yīng)按心電圖異常編碼于R94.3三、編碼規(guī)則1.作為主要編碼的規(guī)則

（6）當(dāng)某種癥狀或體征只是限于某種特定情況的表現(xiàn)，應(yīng)分類到相應(yīng)的章節(jié)中。例如：妊娠體重過增O26.0，只有未說明特指情況時(shí)的體重過增才編碼R63.5

三、編碼規(guī)則1.作為主要編碼的規(guī)則

當(dāng)某些癥狀，體征屬于醫(yī)療上的重要問題時(shí)，除了對(duì)已治療疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼。例如：顱內(nèi)閉合性損傷S06.90(主要編碼)

失語R47.0(附加編碼)

支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2(附加編碼)三、編碼規(guī)則2.作為附加編碼的規(guī)則①R00心臟搏動(dòng)異常（注意本類目的不包括）本編碼是指無任何病因的心動(dòng)異常，若有特指的病因應(yīng)分類于I47-I49；起源于圍生期的異常則分類于P29.1。三、編碼規(guī)則3.其他有關(guān)類目的說明②R22皮膚和皮下組織的局部腫脹，腫物和腫塊主導(dǎo)詞：“腫脹”“腫物”。當(dāng)找不到所需要的編碼時(shí)，可用“病”作為主導(dǎo)詞，有些被分類到系統(tǒng)的類目中，要注意核對(duì)不包括的指示。

③R68.3杵狀指注意：不包括先天性杵狀指Q68.1三、編碼規(guī)則3.其他有關(guān)類目的說明④R95-R99原因不明確和原因不知的死亡在某些情況下可作主要編碼例：病毒感染死亡，B97不能作死因編碼，所以可選

R99作主要編碼，其他例詳見卷二P50之表3。注意其不包括：原因不明確的胎兒死亡（P95）產(chǎn)科死亡（O95）（B97病毒性病原體作為分類于其他疾病的原因）三、編碼規(guī)則3.其他有關(guān)類目的說明1.嬰兒抽搐2.鼻出血3.嬰兒猝死4.腹水5.黃疸

練習(xí)題編碼練習(xí)6.氮質(zhì)血癥7.老年性震顫8.排尿困難9.嗜眠10.嗜睡1.猝死2.心源性休克3.多飲（水）4.全身性共濟(jì)失調(diào)5.發(fā)熱驚厥6.短暫性肢體麻痹7.皮膚感覺異常

練習(xí)題編碼練習(xí)

8.肺部陰影9.頭面部腫物10.T波倒置11.糖耐量異常12.體重過增13.血壓讀數(shù)升高14.呼吸肌麻痹

1.無虹膜癥2.副乳房3.先天性喉喘鳴4.迷走卵巢5.先天性膈疝

6.主動(dòng)脈右轉(zhuǎn)位7.左心室雙出口8.共同心室第17章練習(xí)題答案缺失

Q13.1副Q83.1

喉痙攣P28.8

移位Q50.3

疝Q79.0

錯(cuò)位Q25.4

心Q20.2

共同Q20.4

1.兩房三腔心2.三房心3.先天性肺囊腫4.先天性耳廓缺失5.先天性瞼缺失6.內(nèi)臟左右易位編碼練習(xí)

心Q20.4心Q24.2囊腫Q33.0缺失Q16.0缺失Q10.3錯(cuò)位Q89.3第17章練習(xí)題答案7.軟腭裂8.藍(lán)色鞏膜9.無腦畸形10.先天性女性內(nèi)生殖器官錯(cuò)位11.肺靜脈連接部分異常12.先天性膽囊沙漏狀畸形編碼練習(xí)

裂Q35.3藍(lán)Q13.5無腦Q00.0

錯(cuò)位Q52.8異常Q26.3畸形-沙漏狀見攣縮，沙漏狀攣縮-沙漏狀--膽囊---先天性Q44.1第17章練習(xí)題答案低Q17.4雙Q51.2脫位Q65.1雙Q62.5隔Q51.2分離Q33.2編碼練習(xí)

13.低位耳14.雙子宮15.先天性髖關(guān)節(jié)脫位16.雙輸尿管畸形17.先天性縱隔子宮

18.肺隔離癥第17章練習(xí)題答案1.嬰兒抽搐2.鼻出血3.嬰兒猝死4.腹水5.黃疸

課堂練習(xí)驚厥R56.8出血R04.0死亡R95腹水R18黃疸R17第18章練習(xí)題答案氮質(zhì)血癥R79.8震顫R54排尿困難R30.0嗜眠R40.0嗜睡R53課堂練習(xí)6.氮質(zhì)血癥7.老年性震顫8.排尿困難9.嗜眠10.嗜睡第18章練習(xí)題答案1.猝死2.心源性休克3.多飲（水）4.全身性共濟(jì)失調(diào)5.發(fā)熱驚厥6.短暫性肢體麻痹7.皮膚感覺異常編碼練習(xí)

死亡R96.0休克R57.0過度-口渴R63.1共濟(jì)失調(diào)R27.8驚厥R56.0麻痹R29.8

感覺R20.2

第18章練習(xí)題答案陰影R91腫物R22.0異常的-心電圖R94.3異常的-葡萄糖R73.0體重增長R63.5高R03.0麻痹R06.8編碼練習(xí)

8.不明原因發(fā)熱9.頭面部腫物