醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準

序號項目內(nèi)容頁碼１醫(yī)保管理工作制度職責(zé)２醫(yī)保辦工作制度３基本醫(yī)療保險管理規(guī)定４基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定５計算機系統(tǒng)管理員職責(zé)６門診刷卡工作人員職責(zé)７門診特殊病管理制度８病歷管理制度９處方管理制度10醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定11醫(yī)保病人身份核對制度12醫(yī)療保險結(jié)算制度13醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度14醫(yī)療保險病歷、處方審核制度15醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度16醫(yī)療保險獎懲標準17住院患者醫(yī)療保險管理制度18醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度19醫(yī)保病人就診流程20醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度21財務(wù)管理制度醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文獻精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、因素的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定期間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員批準，并在病歷中簽字確認，否則，由此導(dǎo)致病人的投訴等，由相關(guān)負責(zé)人負責(zé)自行解決。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量解決。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須通過醫(yī)院審批批準方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和因素。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達成80%、中成藥必須達成60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要反復(fù)檢查的必須有因素分析記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；嚴禁掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院解決,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢查醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負責(zé)。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕反復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、反復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充足了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文獻等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按規(guī)定及時下載和修改程序，及時上傳下載，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例解決，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議規(guī)定開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運營管理制度》規(guī)范工作行為，純熟掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極積極的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運營情況提出意見和建議。3、負責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文獻精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，保證參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證工作序的運營。6、設(shè)專人負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運營。基本醫(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時告知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的辨認，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時告知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意減少標準或弄虛作假。對的使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。5、凡向參保人員提供超過醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬批準，未經(jīng)參保人員批準和簽定協(xié)議的，由此導(dǎo)致的損失和糾紛由醫(yī)護方當(dāng)事人負責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、準時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運營正常，數(shù)據(jù)安全。基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持別人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要積極向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡也許最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費用增長。

計算機系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，純熟掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運營狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的平常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好防止措施。3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，純熟使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳解決，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，保證系統(tǒng)安全運營。門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）

1、認真核算醫(yī)保病人的IC卡，對的輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。3、負責(zé)核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運營，規(guī)范、對的的進行計算機操作。5、當(dāng)天工作完畢后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（具有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；協(xié)議醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生批準后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得別人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛惜病案，保證病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他因素離開本院，歸還所有所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定期限完畢病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。2、受理申請時，申請人按照規(guī)定應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險協(xié)議復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人批準的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人批準的法定證明材料。協(xié)議或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可認為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料涉及：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）批準書、手術(shù)批準書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。處方管理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批后方可配發(fā)。２、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，筆跡清楚，并有醫(yī)師署名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處署名。３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。４５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。６、處方當(dāng)天有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。７、處方應(yīng)天天裝訂成冊并記錄張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病擬定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。

1、門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核算屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按規(guī)定結(jié)算。需自費的部分個人鈔票交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。

2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人鈔票支付。

3、需血液透析的醫(yī)?；颊撸肝鍪蚁葯z查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人鈔票支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。

5、違反規(guī)定導(dǎo)致費用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。

醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文獻的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文獻的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文獻的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運營病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、記錄室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)記錄數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度（l）負責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，規(guī)定門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當(dāng)天進行準確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。4、藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的解決工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。6、計算機室工作制度（l）負責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。（2）負責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，涉及預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負責(zé)計算機的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實行。醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標準》進行管理。醫(yī)療保險結(jié)算制度（一）門診的費用結(jié)算1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或鈔票支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付鈔票結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的費用結(jié)算1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核算被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文獻，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊因素，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)準時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容重要是醫(yī)保證策及由政策配套的實行措施等。（2）宣傳形式涉及以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通征詢熱線等。2、培訓(xùn)制度（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。（3）參與上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。醫(yī)療保險獎懲標準違紀處罰標準：1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20元。2、用量：

1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金50元。3、開藥原則：

1）不得反復(fù)開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。

出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。4、大額處方管理：

不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。5、處方書寫:l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。7、貴重藥品使用原則:

單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。

違紀處罰標準:9、自費藥或部分自付藥使用原則:

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應(yīng)用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬批準使用意見或單位批準報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2）凡進行大型檢查必須主任以上人員批準使用意見。

違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫(yī)療保險獎懲標準：

12、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。因此應(yīng)及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。3）出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（涉及寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會，給醫(yī)院導(dǎo)致不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。住院患者醫(yī)療保險管理制度一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度

1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》。2、患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險手冊》交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。碰到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定1、手續(xù)齊全時，住院處可以按照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入規(guī)定按照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準（元／人次）：2、住院期間根據(jù)病情及用費情況進行追收押金。3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結(jié)算管理制度1、患者住院后，首診負責(zé)的醫(yī)護人員一方面要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。2、告知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以擬定其醫(yī)療保險身份。3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以出現(xiàn)負數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認醫(yī)保身份的醫(yī)療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。4、科室有責(zé)任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控，對欠費及押金局限性的患者進行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費情況后，應(yīng)立即采用措施，告知病人交費，如不交費可采用控制欠費的措施。凡因科室管理不妥導(dǎo)致欠費，其欠費金額由責(zé)任科室及負責(zé)人承擔(dān)與追收。5出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。未確認身份者，按照住院費用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并承擔(dān)自費的項目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：1、使用自費藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。2、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先承擔(dān)10％的費用。3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人承擔(dān)20％的金額。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度1、對于直算患者補償款由