環(huán)狀胰腺外科治療和護(hù)理

環(huán)狀胰腺外科治療和護(hù)理一、胰腺解剖胰腺的發(fā)生腹胰背胰胃膽總管膽囊肝總管正常胰腺解剖環(huán)狀胰腺—定義環(huán)狀胰腺（annluarpancreas）是一種先天性的發(fā)育畸形，由于腹胰移位及背腹兩胰融合過(guò)程的異樣，形成一環(huán)形胰腺，環(huán)繞十二指腸。1818年在尸檢中覺(jué)察。男女之比為2∶1。環(huán)狀胰腺—分類(lèi)環(huán)狀胰腺一般寬1cm左右，包繞在十二指腸第二段。依據(jù)包繞程度完全型不完全型（多見(jiàn)）：約占腸管周徑2/3～4/5。完全型環(huán)狀胰腺不完全型環(huán)狀胰腺環(huán)狀胰腺—病因及病理對(duì)于胚胎發(fā)育過(guò)程中形成環(huán)狀胰腺的準(zhǔn)確病因目前尚不完全明白，學(xué)說(shuō)很多，主要有2種說(shuō)明。（1）旋轉(zhuǎn)不良（2）腹胰背胰同時(shí)肥大環(huán)狀胰腺往往是真正的胰腺組織，含有正常的腺泡和胰島組織和導(dǎo)管系統(tǒng)，但也有一局部病人僅為纖維組織。環(huán)狀胰腺—臨床表現(xiàn)主要取決于十二指腸降段受縮窄的程度依據(jù)出現(xiàn)病癥的早晚分為：新生兒型和成人型。（一）十二指腸梗阻新生兒：哺乳后反復(fù)快速嘔吐，含有膽汁的乳凝塊，嚴(yán)峻時(shí)伴失水，電解質(zhì)紊亂及堿中毒（分娩后1—2周）成人：反復(fù)上腹部飽脹，嘔吐后緩解，可出現(xiàn)胃腸型蠕動(dòng)涉及振水音。（20—40歲）（二）膽道梗阻：鞏膜皮膚黃染，尿呈深茶色，陶土色大便等。（三）潰瘍病：上腹部難過(guò)，與飲食有關(guān)。（四）急性胰腺炎：15%—30%可發(fā)生，多表現(xiàn)為水腫性胰腺炎。反復(fù)發(fā)作可加重十二指腸梗阻。環(huán)狀胰腺—診斷影像學(xué)檢查線檢查：腹部平片主要表現(xiàn)為十二指腸梗阻。臥位片可見(jiàn)胃和十二指腸球部擴(kuò)張脹氣，即所謂雙氣泡征；假如胃、十二指腸球部?jī)?nèi)有大量滯留液，在立位片上可見(jiàn)胃、十二指腸球部各有一個(gè)液平面。環(huán)狀胰腺—診斷2.胃腸鋇劑造影：表現(xiàn)為胃擴(kuò)張、下垂，胃內(nèi)有大量空腹滯留液，排空時(shí)間延長(zhǎng)；十二指腸球部勻整擴(kuò)大、伸長(zhǎng)，其下緣光滑圓??；十二指腸隆段，間或在第一段或第三段出現(xiàn)邊緣整齊的局限性狹窄區(qū)，且該區(qū)粘膜皺襞稀有，狹窄上方的腸管可見(jiàn)逆蠕動(dòng)。內(nèi)鏡檢查：纖維十二指腸鏡可以窺視十二指腸腸腔狹窄及粘膜病變。環(huán)狀胰腺—鑒別診斷1.先天性十二指腸閉鎖2.先天性幽門(mén)肥厚癥3.腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征4.胰頭部腫瘤5.十二指腸結(jié)核

環(huán)狀胰腺—治療治療原則：實(shí)行手術(shù)方式解除十二指腸降段的梗阻及相應(yīng)的并發(fā)癥。手術(shù)方式大致分為兩類(lèi)：（一）手術(shù)松解梗阻（二）食物轉(zhuǎn)流（捷徑）手術(shù)。環(huán)狀胰腺—治療（一）松解梗阻1、環(huán)狀胰腺切斷或切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)本身不困難。缺點(diǎn)：未解除十二指腸降段的狹窄，易并發(fā)嚴(yán)峻的胰漏及腸瘺。2、胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）：優(yōu)點(diǎn)：能徹底解決狹窄缺點(diǎn)：手術(shù)過(guò)大環(huán)狀胰腺—治療（二）食物轉(zhuǎn)流1、胃空腸吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)潔，能起到緩解十二指腸梗阻的作用缺點(diǎn)：存在術(shù)后排空不暢，以及并發(fā)吻合口或十二指腸潰瘍。胃大部切除后，膽總管和十二指腸遠(yuǎn)端吻合環(huán)狀胰腺—治療2、十二指腸—十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)潔，保持了十二指腸的正常連續(xù)性，較合乎生理要求。缺點(diǎn)：操作應(yīng)警惕，若不當(dāng)會(huì)引起吻合口漏。環(huán)狀胰腺—治療十二指腸空腸吻合：優(yōu)點(diǎn)：有足夠大的吻合口，通暢度好，能干脆轉(zhuǎn)流梗阻上方的食物，確保吻合口完全沒(méi)有張力，保證愈合，有助于防止吻合口漏的發(fā)生。目前比較常用。十二指腸空腸吻合病例介紹王曉燕，女性，41歲?；颊哂?001年11月至今無(wú)明顯誘因反復(fù)突發(fā)劍突下絞窄樣猛烈難過(guò)，平臥時(shí)加重，蜷臥位可減輕，無(wú)腰背部放射、腰部束帶感，伴惡心、嘔吐，嘔吐物含膽汁，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜，無(wú)尿頻、尿急、尿痛；至今發(fā)作共11次，查“血淀粉酶高”，均診為急性胰腺炎，予禁食、胃腸減壓、抗生素、善寧、思他寧等治療約5－7天后腹痛緩解。2003年8月在我院行CT檢查，診為環(huán)狀胰腺?；颊呓诩毙砸认傺装l(fā)作頻繁，最近半年發(fā)作3次，為作進(jìn)一步診治收入院。手術(shù)前后護(hù)理—護(hù)理診斷1、焦慮/恐驚：與擔(dān)憂手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。2、難過(guò)：與疾病的開(kāi)展，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、自理實(shí)力缺陷：與難過(guò)、消瘦、乏力、手術(shù)有關(guān)。4、學(xué)問(wèn)缺乏：缺乏疾病和相關(guān)的治療、護(hù)理學(xué)問(wèn)。5、有感染的危急：與手術(shù)、留置腹腔引流有關(guān)。6、皮膚受損的危急：與患者養(yǎng)分狀況差，禁食禁水，發(fā)熱、留置引流有關(guān)。7、養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體須要量：與腹痛、發(fā)熱、食欲不振，惡心嘔吐、黃疸、攝入削減有關(guān)。8、有體液缺乏的危急：與腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、禁食、攝入削減有關(guān)。9、潛在的并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、胃癱：與疾病開(kāi)展、手術(shù)有關(guān)。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好病人的術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，使病人能夠接受疾病的現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)協(xié)作治療。關(guān)切和理解患者因難過(guò)、惡心嘔吐等引起的不適病癥和心情表現(xiàn)，做到細(xì)心又耐性。對(duì)于病情反復(fù)的患者和家屬賜予更多的心理支持，使他們克服恐驚心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念。術(shù)前護(hù)理2、改善養(yǎng)分狀況術(shù)前不能進(jìn)食或已存在養(yǎng)分不良的病人賜予胃腸內(nèi)（鼻飼養(yǎng)分）和/或胃腸外養(yǎng)分。存在貧血、低蛋白血癥的病人可賜予輸全血、紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白，并留意訂正水電解質(zhì)、酸堿失衡。術(shù)前養(yǎng)分狀況的改善，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥有重要作用。術(shù)前護(hù)理皮膚護(hù)理：黃疸病人由于胰液膽汁淤滯及膽鹽沉積，膽鹽進(jìn)入血循環(huán)，作用于神經(jīng)末梢引起皮膚瘙癢。告知病人不要搔抓，避開(kāi)皮膚破潰引起感染。扶植病人剪短指甲，留意勤洗澡更衣，保持皮膚清潔，適當(dāng)運(yùn)用潤(rùn)膚劑。保持床單位的枯燥整齊，覺(jué)察病人皮膚破潰感染時(shí)剛好處理。術(shù)前護(hù)理

腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日半流或流質(zhì)飲食，術(shù)前一日禁食不禁水，并賜予瀉藥50%硫酸鎂40ml口服，甘油灌腸劑110ml灌腸。手術(shù)前8小時(shí)后禁食水。皮膚準(zhǔn)備：備皮術(shù)前宣教配血術(shù)后護(hù)理（1）嚴(yán)密視察病情親密留意生命體征變更。（2）難過(guò)護(hù)理難過(guò)時(shí)遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛藥，并指導(dǎo)患者取前傾坐位，使病人舒適感增加。必要時(shí)運(yùn)用止痛藥物。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄病人出入量，防止水電解質(zhì)、酸堿失衡。（4）幫助病人做好生活護(hù)理，滿足患者的生理需求。（5）賜予霧化吸入治療，多幫助病人坐起咳痰，防肺部并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理（6）幫助病人早期下床活動(dòng)，削減胃癱及腸梗阻的發(fā)生。（7）引流管的護(hù)理：妥當(dāng)固定，保持通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，視察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（8）養(yǎng)分支持腸外養(yǎng)分與腸內(nèi)養(yǎng)分一起應(yīng)用。術(shù)后護(hù)理腸內(nèi)養(yǎng)分：賜予腸內(nèi)養(yǎng)分時(shí)要留意患者的反響，遵循由少到多，有慢到快的原則。留意病人有無(wú)腹瀉、腹痛等病癥，留意養(yǎng)分液運(yùn)用時(shí)的溫度和時(shí)間。養(yǎng)分液翻開(kāi)后在24小時(shí)內(nèi)輸入，若短暫不用應(yīng)在冰箱內(nèi)內(nèi)冷藏保存。胃腸養(yǎng)分泵入，30ml/hr起泵，依據(jù)病人的耐受狀況漸漸增加泵速。腸內(nèi)養(yǎng)分物質(zhì)：5%GNS，百普力，瑞素，瑞代（糖尿病患者）術(shù)后護(hù)理腸外養(yǎng)分：靜脈養(yǎng)分有效限制血糖。術(shù)后患者血糖值測(cè)定接受每瓶液體后測(cè)指血血糖，依據(jù)血糖變更來(lái)調(diào)整輸液中胰島素與葡萄糖的比例。術(shù)后護(hù)理術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)及護(hù)理一般術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)一到二周，方法：手術(shù)當(dāng)天患者返病室后，馬上測(cè)定患者血糖值作為血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)值。第一瓶葡萄糖液體按胰島素1：4入液。依據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量使血糖限制在150--200mg/dl之間。留意：由于夜間胰島素分泌旺盛所以夜間胰島素的用量要削減。但要依據(jù)具體狀況調(diào)整用量。術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的視察：1）出血：由于胰液消化腐蝕手術(shù)區(qū)血管或病人凝血機(jī)制變更?？蓪?dǎo)致大量出血。覺(jué)察病人血性引流液引出較多，或P,BP有變更時(shí)，應(yīng)剛好賜予止血處理。2）胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，賜予剛好引流及處理。術(shù)后護(hù)理3）胰瘺：病人一周左右發(fā)生，上腹部突然猛烈難過(guò)或持續(xù)性腫脹，發(fā)熱），腹膜刺激征（+）。胰液從引流管里流出，引流液淀粉酶明顯上升。胰漏后應(yīng)保持引流管通暢，愛(ài)護(hù)好引流液四周皮膚，常常換藥，保持枯燥，防止因胰液外滲引起皮膚腐爛。遵醫(yī)囑賜予病人輸注抑制胰腺分泌的藥物，以爭(zhēng)取最佳療效。4）膽汁性腹膜征：發(fā)熱，，腹膜刺激征（+）引流液為膽汁樣液體。術(shù)后護(hù)理5）胃排空障礙：病人術(shù)后7日仍不排氣，每日胃液量大于500ml，稱為胃排空障礙?？山?jīng)胃鏡或上消化道造影明確診斷，應(yīng)賜予胃腸減壓，養(yǎng)分支持，并運(yùn)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，理療等處理方法。胃排空障礙的病人心理負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)賜予有利的心理支持。6）