危重病人的氣道處理和容量治療課件

危重病人的氣道處理上海中山醫(yī)院麻醉科薛張綱危重病人的氣道處理和容量治療交流內容呼吸道的解剖和評估常用氣道保護和處理的方法特殊的氣道保護方法常見危重病人的氣道處理危重病人的氣道處理和容量治療呼吸道的解剖和評估危重病人的氣道處理和容量治療上呼吸道的組成咽部鼻咽部口咽部喉部危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療常用氣道處理的方法危重病人的氣道處理和容量治療常用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經口或經鼻氣管插管氣管造口危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療氣管插管經口氣管插管明視經口氣管插管（常用）盲目經口氣管插管經鼻氣管插管明視經鼻氣管插管盲目經鼻氣管插管危重病人的氣道處理和容量治療兩種氣管插管方法的比較經口氣管插管經鼻氣管插管放置時間短，<7天長，>7天導管內徑、長度內徑大，短內徑小，長病人舒適性難以耐受較易耐受護理難易較容易較困難危重病人的氣道處理和容量治療經口氣管插管的步驟氣道評估主要目的是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定危重病人的氣道處理和容量治療氣道評估的依據張口度頭頸部活動度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實驗室檢查危重病人的氣道處理和容量治療解剖結構和插管難度的關系Mallampati評估喉結高，僅見硬腭下頜脫位頦胸間距縮短下頜骨長度下頜角—下頦距離寰枕關節(jié)的伸展度氣道病變，腫瘤短頸（如肥胖病人）顳頜韌帶鈣化上門齒前突胸骨向前突出頸椎彎曲度巨舌面部水腫上、下頜骨骨折危重病人的氣道處理和容量治療Mallampati張口度評估法危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療經口氣管插管的麻醉局部麻醉局部浸潤表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導吸入麻醉危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療口腔和咽喉部的3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線危重病人的氣道處理和容量治療頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線危重病人的氣道處理和容量治療頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療選擇合適的氣管導管經口氣管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm經鼻氣管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm危重病人的氣道處理和容量治療氣管造口在危重病人處理時十分有效主要優(yōu)點護理方便可進食，有利于營養(yǎng)支持病人比較舒適可以長期保存危重病人的氣道處理和容量治療危重病人緊急氣管造口步驟頸部局麻和環(huán)甲膜穿刺在第2~3氣管軟骨環(huán)處穿刺（18G）并插入導引鋼絲小尖刀破皮后，用特制血管鉗經導引鋼絲（或擴張器）擴大創(chuàng)口經導引鋼絲插入氣管造口的套管危重病人的氣道處理和容量治療特殊情況的氣道處理危重病人的氣道處理和容量治療昏迷病人的氣道處理是否有反流和誤吸的危險是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣危重病人的氣道處理和容量治療上呼吸道梗阻原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖危重病人的氣道處理和容量治療上呼吸道梗阻的處理頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口危重病人的氣道處理和容量治療昏迷病人飽胃應盡快采取措施保護氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒氣管插管危重病人的氣道處理和容量治療頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護危險來源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理原則防止血液侵入氣道立即放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助危重病人的氣道處理和容量治療小結在危重病人，氣道保護至關重要在給氧的基礎上，應維持上呼吸道通暢氣道保護的策略有非侵入性面罩、通氣道和喉罩等侵入性氣管插管和氣管造口等危重病人的氣道處理和容量治療小結各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點，應當合理選用遇到特殊情況時應沉著、冷靜，積極處理尋求幫助危重病人的氣道處理和容量治療危重病人輸血指征和容量替代治療復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科危重病人的氣道處理和容量治療有關輸血指征（transfusiontrigger）的討論危重病人的氣道處理和容量治療ASA輸血指南(Anesthesiology,1996,84:32)紅細胞輸注指南Hb<60g/L一般可考慮輸注Hb>100g/L則一般不必輸注若Hb在60~100g/L之間，則應根據氧合不良的危險程度考慮是否需要輸注必須根據患者情況和外科因素（心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量）綜合考慮，而不僅僅將Hb的數值作為唯一的指標危重病人的氣道處理和容量治療衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L應考慮輸入濃縮紅細胞Hb70~100g/L根據病人代償能力、一般情況和其他臟器器質性病變急性大出血出血量>30%血容量可輸入全血危重病人的氣道處理和容量治療臨床輸血參考標準病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代償功能良好24%合并有癥狀的心臟病30%危重病人的氣道處理和容量治療危重病人輸血指征的研究危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療051015202530時間(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)開放輸血指征嚴格限制指征P<0.01重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838危重病人的氣道處理和容量治療入選和排除標準入選標準預計在ICU時間超過24小時在72小時內Hb<90g/L需要液體復蘇治療獲得病人的知情同意排除標準年齡<16歲禁忌使用血液制品12小時內輸血>3U或Hb下降>30g/L慢性貧血（Hb<90g/L>1個月）腦死亡或預計病人將在24小時內死亡危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療分組分析心血管疾病組兩組死亡率無顯著性差異缺血性心臟病組開放輸血組略好，但無統(tǒng)計學意義機械通氣組兩組在機械通氣時間和脫機時間方面無顯著性差異危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療研究結論輸血指征定為70g和100g同樣安全可能限制輸血組的死亡率還會低于開放輸血組分組分析結果與總體分析結果相仿，而缺血性心臟病是例外輸血并發(fā)癥，尤其是肺水腫的發(fā)生率開放組高于限制組限制輸血不會影響臨床結局，但能夠減少輸血，節(jié)省費用危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療研究結論紅細胞貯存時間對輸注紅細胞的效果有影響失去變形能力與毛細血管相互作用庫血中細胞因子增加危重病人輸注RBC>15天，并不能增加組織的氧攝取臨床研究提示，輸注庫血有可能增加死亡率危重病人的氣道處理和容量治療心臟病人輸血指征的研究危重病人的氣道處理和容量治療有關心臟病人輸血指征的三種假設低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處理和容量治療心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處理和容量治療Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion

WuWen-Chih,etal.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236.回顧性資料，病人總數78,974危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療在患有急性心肌梗死的老年病人，當他們入院時紅細胞壓積為30%或低于30%時，輸血不會增加短期內的死亡率。即使入院時紅細胞壓積達到33%，輸血依然有效。WuWen-Chih,etal.Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236危重病人的氣道處理和容量治療這篇文章有嚴重的局限性回顧性總結，從數據庫獲得數據，有較高的排除率與高血紅蛋白的病人相比，低血紅蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并發(fā)癥較多，并且較少有機會接受創(chuàng)傷性或藥物性治療沒有對輸血的指征和輸血前的血紅蛋白值進行精確的定義危重病人的氣道處理和容量治療心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處理和容量治療ICU患者的血球壓積指標影響CABG術后心梗的發(fā)生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU根據Hct水平將2202例病例分成三組所做的回顧性觀察LMHLMHLMH50454035302520危重病人的氣道處理和容量治療20151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者的血球壓積指標影響CABG術后心梗的發(fā)生率嚴重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998心梗危重病人的氣道處理和容量治療心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處理和容量治療428冠脈搭橋術患者隨機分成2組研究組輸血指征:Hb<8g/dL(n=212)對照組輸血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手術患者的輸血研究BraceyAW,Transfusion1999變量年齡體重性別術前用藥阿司匹林華法林鈉肝素噻氯匹定術前實驗室檢查

Hb(g/dL)

紅細胞壓積(%)凝血時間(s)

血小板計數(1000/mm3)

肌酐（mg/dL）手術概況植入數/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路術時（分）用鉗時間（分）估計失血量（ml）術后失血（ml）實驗組與對照組相關因素比較6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563危重病人的氣道處理和容量治療降低CABG輸血指征對患者轉歸的影響并發(fā)癥試驗組（%）對照組（%）房性心律失常30（14）40（19）室性心律失常13（6）9（4）心肌梗死1（0.5）0（0）神經功能障礙11（5）9（4）肺部并發(fā)癥57（27）64（30）腎功能衰竭8（4）5（2）感染5（2）3（1）BraceyAW,Transfusion1999危重病人的氣道處理和容量治療低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護心血管病人中的安全性HebertPC,CritCareMed2001TRICC臨床研究的357例心血管疾病患者隨機分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）7%6%心臟停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心臟疾病(CABG)14%13%缺血性心臟疾病(noCABG)開放組限制組實驗設計:危重病人的氣道處理和容量治療HebertPC,CritCareMed2001所有心血管病病人局部缺血性心臟病病人低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護心血管病人中的安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）時間（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050時間（天）危重病人的氣道處理和容量治療8g/dL的輸血指征不會明顯影響病人的預后而且，在不增加患者風險的情況下可節(jié)約紅細胞資源，降低輸血帶來的風險結論：低水平輸血指征不影響患者的預后危重病人的氣道處理和容量治療因此

70~80g/L（7~8g/dL）的輸血指征適合于大多數病人，包括重癥病人心臟病病人危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的容量治療在ICU中，低血容量和休克是ICU醫(yī)生每天都要面臨的問題

危重病人的氣道處理和容量治療因此根據病人的病情如何合理使用各種容量治療液體？危重病人的容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內

80％組織間隙出血2050ml危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療

機體細胞的新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要危重病人的氣道處理和容量治療第1個10kg需要量100ml/kg第2個10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計算方法危重病人的氣道處理和容量治療危重病人失血和血管擴張危重病人失血包括以下幾部分出血術后滲血、滲出液可能存在的溶血危重病人的氣道處理和容量治療危重病人失血和血管擴張危重病人血管擴張可能由以下方面引起感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素圍術期失血和血管擴張量，可以采用膠體溶液危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標準Bern成分容量治療計劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補充1000~5000ml濃縮紅細胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細胞:FFP=1:1危重病人的氣道處理和容量治療各血液成分的主要功能危重病人的氣道處理和容量治療

人體容量指標的耐受限度指標 耐受下限 相應失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 危重病人的氣道處理和容量治療危重病人的氣道處理和容量治療首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序危重病人的氣道處理和容量治療首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序危重病人的氣道處理和容量治療

可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉

危重病人的氣道處理和容量治療全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學改善并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴充血容量

病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內,往往不必要輸注任何血液制品危重病人的氣道處理和容量治療WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioni