護理質(zhì)量考核標準

一、護理安全管理質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分病人安全管理25%1、正確評估病人安全的危險因素，采取有效防護措施6查看病房存在壓瘡或跌倒危險的病人，有無危險評估記錄，是否使用警示標識并予安全指導。⑴高危病人無評估記錄1⑵預防壓瘡護理措施無落實1⑶預防墜床、跌倒護理措施無落實，無使用警示標識1⑷昏迷病人使用熱水袋不規(guī)范2⑸發(fā)生壓瘡、墜床或燙傷62、輸血嚴格按規(guī)定程序執(zhí)行6現(xiàn)場查看護士執(zhí)行輸血治療操作是否遵守規(guī)定流程或提問護士輸血操作流程。⑴提問護士輸血操作流程回答不完整2⑵查對程序不完整，備血無2人核對，輸血前無2人核對3⑶使用后空血袋未用黃色袋裝24小時內(nèi)送血庫13、給藥、治療嚴格執(zhí)行查對制度，無護理缺陷7提問護士查對制度內(nèi)容。查看3本病歷醫(yī)囑核對簽字情況。查看治療執(zhí)行單，護士核對簽字情況。護士長每周一次參與醫(yī)囑總核對。⑴護士回答查對制度內(nèi)容不完整1⑵給藥單（包括口服藥、注射治療單）無核對簽字1處1⑶醫(yī)囑班班核對未執(zhí)行1處2⑷護士簽字潦草1處1⑸護士長未參與核對醫(yī)囑1次14、嚴格落實交接班制度6提問1名護士對危重病人病情、治療、皮膚、引流量、出入量掌握情況及交接班制度的內(nèi)容。⑴危重大手術(shù)后病人無床邊交接班6⑴特殊治療無交班2⑶當班護士不了解上一班病人病情，皮膚及治療情況2⑷無交班記錄本1⑸護士不了解交接班制度內(nèi)容2病房安全管理25%1、病房安全緊急預案，健全可行5查看安全預案是否健全可行。提問1名護士是否掌握⑴相關(guān)緊急預案資料不完整3⑵護士不了解、未掌握22、病區(qū)安全警示標識醒目清晰，定期進行多渠道的安全知識宣傳5查看病區(qū)安全警示標識，查看病區(qū)安全宣傳記錄。⑴病區(qū)無防火、禁煙等安全警示標示3⑵未見到安全知識宣傳記錄23、病房安全通道暢通，有消防設(shè)施，用電安全5查看安全通道有無堆放物品，影響通行。提問1名護士消防設(shè)施的位置、數(shù)量及使用方法。查看有無違規(guī)用電情況。⑴安全通道堆放物品2⑵病人私用電熱杯等非醫(yī)療電器，有安全隱患（醫(yī)院配備除外）1⑶護士不知病區(qū)滅火器放置位置及數(shù)量1⑷護士不知滅火器使用方法或使用方法不正確1項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分4、有護理缺陷上報、根源分析制度10查看護理缺陷記錄本，有無缺陷、堵差錯登記及上報處理情況⑴未設(shè)護理缺陷上報表1⑵未及時上報2⑶未進行護理缺陷根源分析3⑷未提出處理意見及整改措施4藥品安全管理20%1、藥品原盒包裝，分類放置，規(guī)范存儲。7現(xiàn)場查看藥櫥、冰箱內(nèi)藥品標簽是否清晰，原盒包裝按要求存放，無混放、過期、變質(zhì)。⑴藥品無原盒包裝1⑵藥品混放5⑶藥品過期2⑷高危藥品無警示標識2⑸標簽破損1⑹備用藥品囤積過多，無及時退藥給病人22、麻精藥品設(shè)有基數(shù)，加鎖，專人管理，班班清點及使用有記錄5查麻、精藥品有無加鎖管理。每班有無清點，使用有無記錄。⑴無基數(shù)1⑵無單獨放置加鎖1⑶基數(shù)與交班不符1⑷交班清點記錄不完整1⑸使用無登記1⑹空安瓿無保留13、搶救車藥物設(shè)有基數(shù)，原盒放置，使用后及時整理、補充，體現(xiàn)動態(tài)記錄。5查搶救車藥品是否原盒包裝，排列有序，無過期、變質(zhì)，每周檢查、清點并記錄1-2次。⑴無基數(shù)、數(shù)目不符1⑵無原盒放置2⑶無按規(guī)定時間檢查并記錄1⑷藥品過期2⑸使用后無及時整改、補充記錄1⑹檢查記錄本不規(guī)范1護理人員安全管理30%1、履行崗位職責，規(guī)范執(zhí)行各項護理操作流程10查崗位職責資料與現(xiàn)有崗位職責是否相符，護士操作是否遵循規(guī)范流程。提問1名當班護士崗位工作職責⑴本崗位職責回答不完整5⑵護工從事護士工作2⑶未按操作流程執(zhí)行3⑷崗位職責資料與現(xiàn)有工作不相符12、定期接受安全護理培訓，有記錄6查看培訓考核記錄⑴無安全相關(guān)培訓記錄4⑵無安全相關(guān)知識考核記錄23、掌握預防醫(yī)療銳器刺傷的措施和處理方法14查看預防醫(yī)療銳器刺傷的措施和處理辦法，提問1名護士是否掌握。⑴使用后針頭未直接放入銳器盒4⑵使用后注射器針帽回套2⑶針刺后局部處理錯誤3⑷針刺后不知如何匯報3⑸預防銳器刺傷的措施不完善2合計二、病房管理質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分護理人員管理15%1著裝整潔、符合規(guī)范要求6查看護士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務卡⑴工作服不規(guī)范、不整潔3⑵無佩戴服務卡2⑶手鐲外露1⑷指甲長、涂色，佩戴戒指2⑸頭發(fā)散亂、過肩12、規(guī)范服務，病人滿意91、詢問病人護士是否耐心解答病人問題2、查看是否及時接聽傳呼器，有無使用禮貌用語3、護士有無大聲講話或聊天⑴無耐心解答病人問題1⑵傳呼器響三聲未接聽1⑶無使用禮貌用語2⑷大聲聊天或講話2護士長工作要求55%1、根絕各級各類護士資質(zhì)能力合理排班，符合要求71、查看排班表是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源2、護士換班、休假、欠休是否有記錄⑴護士無執(zhí)照獨立上崗3⑵無按工作需求彈性排班2⑶換班無記錄1⑷休假、欠休無記錄12、建立健全護理工作制度、崗位職責、工作標準、?？萍膊∽o理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程81、查看各種資料是否完整、規(guī)范放置、標識清楚2、崗位職責與實際工作是否相符⑴制度不健全2⑵資料未及時更新2⑶崗位職責與實際工作不符23、建立質(zhì)量科追溯機制，實施護理質(zhì)量持續(xù)改進101、查看有無質(zhì)控檢查記錄本，有無按規(guī)定檢查并記錄2、崗位職責與實際工作是否相符⑴無質(zhì)控檢查記錄本1⑵無按規(guī)定檢查漏/次1⑶無整改措施2⑷無持續(xù)改進2⑸無效果評價24、認真落實護理不良事件上報制度101、檢查給藥差錯、壓瘡、跌倒、墜床、管路脫落等不良事件是否處理及時，按規(guī)定事件上報2、對不良事件有無原因分析、整改措施及處理意見⑴無建立護理不良事件上報登記本1⑵發(fā)生不良事件無上報2⑶記錄單填寫不完整1⑷記錄無根源分析1⑸無進行跟蹤評價25、以病人為中心，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系101、查工休座談會記錄本，有否反饋意見及健康教育內(nèi)容2、查看護理服務滿意度自查情況，有無改進措施⑴無會議記錄2⑵無反饋處理意見2⑶無健康教育內(nèi)容3⑷無調(diào)查問卷表，無改進措施36、規(guī)范教學管理，落實培訓計劃101、查看教學培訓工作計劃2、查看帶教記錄，提問帶教老師、學生⑴無工作計劃1⑵帶教記錄不及時，無反饋內(nèi)容1⑶提問帶教老師對學生不知曉1⑷無每月1次業(yè)務知識技能考核記錄缺1次1⑸無考核試卷、無批改1次1項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分護士長工作要求55%3、查看科室“三基、三嚴”培訓考核達標情況4、查看護理業(yè)務學習，護理查房落實情況⑹考核參加率無100%，缺1次1⑺無每月2次業(yè)務學習記錄，缺1次1⑻護士不知曉學習內(nèi)容1⑼參加人數(shù)少于2/31⑽學習內(nèi)容無體現(xiàn)?？七M展或科室重點1⑾無每月1次護理查房記錄，缺1次1⑿護理查房無討論內(nèi)容1⒀護士不知曉護理查房內(nèi)容1病室管理17%1、病室安靜整潔、物品放置規(guī)范101、隨機查看3間病室，是否安靜整潔，地面是否干凈2、物品放置是否整齊規(guī)范3、陪伴有無管理4、窗簾、隔簾清潔，規(guī)范懸掛⑴病區(qū)不安靜、噪聲大1⑵地面不清潔，有污跡2⑶床頭柜、椅子、床放置不規(guī)范1⑷床單位上下物品多1⑸陪伴家屬多1⑹窗簾、隔簾不清潔、不整齊22、衛(wèi)生間整潔、無臭味，保持通暢7查看衛(wèi)生間有無臭味，地面是否清潔干燥，有無預防跌倒、下水道堵塞的措施⑴衛(wèi)生間地面潮濕、臟2⑵衛(wèi)生間有臭味1⑶衛(wèi)生間無防滑墊1⑷衛(wèi)生間下水道堵塞無處理1⑸洗漱盆及臺面臟1⑹衛(wèi)生間用物隨意亂掛1物品管理13%1、物品分類放置規(guī)范、標識清楚，設(shè)無菌物品專柜81、查看護士站、治療室是否整潔、物品是否擺列規(guī)范2、查看物品標識是否清晰，有無過期、變質(zhì)⑴護士站臺面臟、亂1⑵治療室臺面臟1⑶治療車臺面物品放置亂、無整理1⑷無設(shè)置無菌專柜1⑸標識與櫥柜內(nèi)物品不符1⑹無菌物品過期/件1⑺無菌物品包布黑、破、潮濕12、操作盤用物齊全、整潔3查看操作盤是否整潔，用物是否齊全⑴操作盤不整潔、亂1⑵用物缺/件1⑶使用后無歸位放置1⑷用物標識不清13、庫房整潔、物品放置有序、按計劃領(lǐng)取2查看庫房物品是否分類放置，按領(lǐng)物先后有序排列：查看是否設(shè)立病區(qū)物品盤點記錄本⑴庫房不整潔1⑵物品放置亂無分類1⑶無盤點記錄1⑷無計劃領(lǐng)物，庫存量囤積1三、急救護理管理質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分搶救儀器物品管理60%1.健全各類搶救儀器設(shè)備管理制度，專人負責，保證儀器完好，處于備用狀態(tài)121、查病區(qū)有無建立搶救儀器物品檢查管理制度2、大型搶救儀器設(shè)備有無操作流程（看資料）⑴無建立規(guī)范統(tǒng)一的檢查記錄本1⑵無專人負責1⑶大型搶救儀器無操作流程圖1⑷大型儀器無使用記錄1⑸儀器損害無及時維修1⑹備用的醫(yī)療儀器不能正常使用2⑺記錄本無固定基數(shù)1⑻無按規(guī)定檢查/次12.搶救儀器物品定點放置101、查醫(yī)療儀器有無定位放置，儀器外借、維修有否交接班記錄2、提問護士是否掌握儀器物品放置位置⑴儀器無定點放置1⑵使用后儀器無及時歸位1⑶外借儀器無記錄1⑷維修儀器無記錄1⑸護士不知曉儀器放置位置23.搶救儀器保持完整、符合院感要求101、查醫(yī)療儀器有無定期清潔、消毒2、提問護士消毒處置方法⑴儀器表面不清潔1⑵使用后儀器無及時處置1⑶儀器導線亂未整理1⑷護士不知曉消毒處置方法24.搶救車用物齊全定位放置，標識規(guī)范統(tǒng)一，保持整潔201、查有無（心外按壓板）、電插板、簡易呼吸氣囊2、查有無血壓計、聽診器、咽喉鏡、手電筒、氣管插管、張口器、拉舌鉗等，搶救用物是否完好、處于備用狀態(tài)3、查搶救車有無備用一次性針筒、輸液（血）器、頭皮針、止血帶、安爾碘、砂輪、膠布、棉簽等用物是否過期⑴用物不齊全/件1⑵用物無能處于備用狀態(tài)1⑶用物無定位放置1⑷標識不規(guī)范、破損陳舊1⑸使用后用物無及時整理、未清潔消毒45.急救藥品設(shè)基數(shù)，有?？茡尵人幬?查急救藥有無按規(guī)范、?？菩枨笈渲芒呕緭尵人幤凡慌潺R2⑵無設(shè)?？茡尵人幤?⑶無基數(shù)1⑷藥品放置與標識不符2⑸急救藥品過期2項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分急救知識技能掌握與應用40%1.掌握常規(guī)搶救物品、儀器的使用及相關(guān)知識15提問一名護士常用搶救物品使用，常用儀器設(shè)備報警、故障的識別與處理⑴搶救物品使用不熟悉4⑵使用方法錯誤4⑶不知曉報警、故障的基本知識4⑷報警、故障處理不準確32.掌握?？萍敝匕Y搶救處理原則及流程15提問一名護士?？萍敝匕Y搶救處理原則及流程⑴不熟悉疾病搶救原則2⑵不知曉疾病搶救原則5⑶不熟悉搶救流程3⑷不知曉搶救流程53.熟悉停電的時搶救儀器使用應急預防10提問一名護士是否熟悉停電時搶救儀器使用（如呼吸機、吸痰、血濾）等應急預案⑴不了解應急預案2⑵回答錯誤4⑶回答漏/處1四、分級護理質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分基礎(chǔ)與?？谱o理40%1、實施晨晚間護理，保持病人清潔、舒適10抽查4個病人，一級護理2人；二級護理1人；三級護理1人；患服整潔；頭發(fā)清潔胡須短；指（趾）甲短清潔無污垢；口腔清潔無異味；口唇無干裂；皮膚清潔無污跡；床單位整潔、規(guī)范⑴一級護理、危重、手術(shù)病人無穿患服或患服不整潔1⑵頭發(fā)零亂，有異味1⑶一級護理、危重、手術(shù)病人胡須長，表面有分泌物、食物1⑷指甲長，有污垢1⑸口腔內(nèi)有食物殘渣，有異味1⑹口唇干裂、炎癥，無對癥處理1⑺面部不清潔有污跡1⑻皮膚不清潔，有膠布痕跡1⑼尿道口不清潔有分泌物1⑽肛周不清潔，皮膚紅1⑾床單位不整潔、不平整22.體位正確，保持功能位6查看危重或一級護理病人體位是否舒適，是否符合治療要求，有無保持功能位⑴體位與治療要求不符2⑵體位不舒適2⑶無保持功能位13.各種管路清潔通暢6查看置管病人，管路固定是否規(guī)范；有無扭曲；脫落；兩條以上引流管是否有標識⑴管路固定不規(guī)范1⑵管路不清潔、不通暢2⑶2條以上管路無標識1⑷多條管路凌亂交錯，無整理24.呼吸道護理落實到位6查看1名使用呼吸機病人體位、管道護理及協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢情況⑴體位不適，未進行翻身、拍背體療2⑵氣管內(nèi)痰液多，無及時吸出1⑶氣管外套管不清潔，有痰液，敷料臟，內(nèi)套管無定時清潔消毒2⑷氣管套管固定帶太松活太緊15.預防壓瘡、墜床等，有安全告知措施及警示標識6查看有潛在安全問題危重病人1人，有無采取有效的預防護理措施⑴無預防壓瘡措施及告知2⑵無預防墜床（跌倒）措施，高危病人無告知警示標識2⑶皮膚發(fā)生褥瘡（除不可避免）5⑷發(fā)生墜床或燙傷5⑸昏迷病人無防護角膜炎措施16、掌握并落實?？萍膊∽o理常規(guī)6提問1名護士，?？瞥Ｒ姴〉淖o理常規(guī)內(nèi)容⑴無落實?？谱o理常規(guī)1-2處3⑵不熟悉?？谱o理常規(guī)3項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分病情觀察30%1.正確填寫病人床頭信息5抽查4個病人床頭信息卡填寫是否清晰、正確；護理級別是否與請、醫(yī)囑、一覽表相符⑴填寫字跡潦草看不清1⑵填寫不完整有漏項1⑶填寫信息錯誤1⑷護理級別與病情不符1⑸護理級別與醫(yī)囑一覽表不符12.根據(jù)護理等級，定時巡視病人，監(jiān)測生命征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并記錄15詢問3名一級護理病人，1名二級護理的病人，護士巡視情況；查看1本一級護理的護理記錄單有無按醫(yī)囑監(jiān)測生命征，是否動態(tài)體現(xiàn)病情變化⑴病人反饋護士未經(jīng)常巡視2⑵有問題護士未及時處理2⑶呼叫護士未及時處理2⑷病情變化未及時與醫(yī)師溝通2⑸執(zhí)行醫(yī)囑不及時2⑹未及時記錄病情變化，治療和護理措施無效果評價53.危重病人實施床旁交接班10提問1名護士，危重或一級護理病人的病情；包括生命體征、主要病情變化、治療、皮膚、引流量、出入量等⑴無實施床旁交班2⑵病情不了解2⑶生命體征不了解1⑷治療用藥不了解2⑸皮膚狀況不了解1⑹引流量不了解1⑺出入量不了解1治療給藥30%1.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療給藥8查看口服藥發(fā)單、治療執(zhí)行單，護士是否按醫(yī)囑要求按時、準確給藥及治療⑴為按醫(yī)囑要求時間準確給藥2⑵給藥或治療方法不正確2⑶不了解特殊用藥的方法及注意事項2⑷病人處有剩余口服藥22.關(guān)心愛護病人及時解決問題7詢問1名病人，護士服務態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決問題⑴病人反饋護士態(tài)度差2⑵發(fā)現(xiàn)問題無及時處理2⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實）33.使用中儀器運行正常，清潔7查看使用中的儀器表面是否清潔，管道是否整理有序⑴儀器表面不清潔1⑵常用儀器故障無及時處理2⑶儀器線路零亂無整理2⑷暫停使用儀器未及時清潔與歸位24.提供相關(guān)的健康教育指導8詢問2名病，是否了解相關(guān)的治療、康復知識⑴不了解相關(guān)擊疾病知識2⑵不了解康復指導2⑶不了解特殊檢查前、后注意事項2⑷不了解手術(shù)前、后注意事項2五、住院病歷護理文書質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值扣分原因扣分實得分體溫單15%1、頁面整潔3⑴有污跡1-2處1⑵污跡3處以上2⑶涂改1-2處1⑷涂改3處以上2⑸有破損12、準確填寫楣欄項目、頁碼3⑴眉欄項目漏寫或錯誤1-2處1⑵眉欄項目漏寫或錯誤3處以上2⑶頁碼漏寫或錯誤1-2處1⑷頁碼漏寫寫或錯誤3處以上2⑸字跡不清或涂改1-2處1⑹字跡不清或涂改3處以上23、記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡、時間及手術(shù)日期準確3⑴時間記錄錯誤0.5⑵記錄格式錯誤0.5⑶涂改1-2處0.5⑷漏寫1-2處1⑸其他0.54、按常規(guī)或醫(yī)囑測量T、P、R、，繪制準確規(guī)范3⑴T、P、R、繪畫涂改1-2處0.5⑵T、P、R、繪畫涂改3處以上1⑶T、P、R、繪制不正確或缺項1-2次1⑷T、P、R、繪制不正確或缺陷3次以上2⑸測T、P、R不符合醫(yī)囑要求1-2次2⑹連線錯誤或漏連線1-2處15、低欄項目記錄記錄按醫(yī)囑要求，規(guī)范，符號計量單位使用正確3⑴漏項或涂改1-2處1⑵漏項或涂改3處以上2⑶補充項目字跡不清或無計量單位1⑷記錄格式錯誤1-2處1⑸記錄格式錯誤3處以上2⑹符號、計量單位使用錯誤1手術(shù)護理記錄5%1、建立手術(shù)護理記錄（局麻手術(shù)除外），眉欄項目填寫正確、無缺項1⑴未按要求建立手術(shù)護理記錄10⑵眉欄項目填寫錯誤或缺項12、術(shù)中護理記錄準確、真實、及時2⑴未及時完成手術(shù)護理記錄1⑵記錄不準確或失真23、無菌包、手術(shù)器械、敷料記錄準確（無該項目的劃“/”），清點核對應有兩人簽名2⑴無注明無菌包名稱及滅菌日期、滅菌效果1⑵手術(shù)所用器械、敷料數(shù)量無記錄1⑶所用器械、敷料記錄不規(guī)范，累計錯誤1⑷清點核對無兩人簽名或由他人代簽1⑸摹仿他人或代替他簽名1項目質(zhì)量標準分值扣分原因扣分實得分執(zhí)行醫(yī)囑20%1、正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，有執(zhí)行時間、簽字規(guī)范完整無遺漏4⑴未完整記錄執(zhí)行時間2⑵未簽全名、字跡潦草無法辨認1-2處1⑶未簽全名、字跡潦草無法辨認3處以上2⑷護士執(zhí)行醫(yī)囑簽名不符合要求1-2處1⑸護士執(zhí)行醫(yī)囑簽名不符合要求3處以上2⑹醫(yī)囑未及時執(zhí)行12、執(zhí)行轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑，更改正確無漏項2⑴轉(zhuǎn)科楣欄更改錯誤0.5⑵轉(zhuǎn)科楣欄漏填寫1⑶轉(zhuǎn)科、遷床醫(yī)囑無及時執(zhí)行1⑷轉(zhuǎn)科、遷床書寫涂改13、執(zhí)行取消醫(yī)囑簽名符合規(guī)定要求2⑴執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無簽名1⑵執(zhí)行“取消”醫(yī)囑無記錄執(zhí)行時間0.5⑶護士簽字潦草0.5⑷未使用紅筆簽名14、皮試有結(jié)果、記錄正確3⑴皮試符號記錄不正確1⑵皮試結(jié)果無記錄在體溫單1⑶皮試結(jié)果無記錄在醫(yī)囑單15、執(zhí)行長期備用醫(yī)囑后應在臨時醫(yī)囑單上記錄并簽字2⑴執(zhí)行長期備用醫(yī)囑無在短期醫(yī)囑單上記錄0.5⑵執(zhí)行長期備用醫(yī)囑無在短期醫(yī)囑單上簽名0.56、執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑后應在臨時醫(yī)囑單上簽名（未執(zhí)行不要簽名）2⑴執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑無簽字（查執(zhí)行記錄）0.57、執(zhí)行記錄內(nèi)容完整（包括床號、姓名、藥名、劑量及濃度、時間、使用方法、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等）3⑴執(zhí)行單記錄內(nèi)容不完整漏項1-2處1⑵執(zhí)行單記錄內(nèi)容不完整漏項3處以上28、執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑相符3⑴執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑不相符1-2項1⑵執(zhí)行單內(nèi)容與醫(yī)囑不相符3項以上2臨床護理記錄單45%1、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確、記錄簽字規(guī)范2⑴字跡潦草看不清1-2處0.5⑵字跡潦草3處以上1⑶字跡涂改1-2處0.5⑷字跡涂改3處以上1⑸簽名不規(guī)范或漏簽1⑹語句不通順，標點符號使用不正確1⑺時間記錄未使用24小時制1⑻每頁第一行無注明日期和時間0.5⑼英語縮寫與醫(yī)學術(shù)語使用不正確12、準確填寫楣欄與頁碼3⑴楣欄填寫漏項1-2處1⑵楣欄填寫漏項3處以上2⑶頁碼填寫錯誤1-2處1⑷頁碼填寫錯誤3處以上2項目質(zhì)量標準分值扣分原因扣分實得分臨床護理記錄單45%3、病情記錄及時準確、客觀真實、簡明扼要、突出重點，體現(xiàn)?？谱o理特點8⑴病情變化無及時準確記錄，敘述混亂，重點不突出1-2處1⑵病情變化無及時準確記錄，敘述混亂重點不突出3處以上3⑶記錄不客觀、真實、規(guī)范1-2次1⑷記錄不客觀、真實、規(guī)范3次以上2⑸無體現(xiàn)?？谱o理記錄3⑹觀察記錄缺乏連續(xù)性，不能顯示動態(tài)變化24、修改方法正確、及時，在72小時內(nèi)完成，簽字規(guī)范4⑴修改方法使用不正確1-2處1⑵修改方法使用不正確3處以上2⑶上級護士修改無注明時間及簽名1-2處1⑷上級護士修改無注明時間及簽名3處以上2⑸超過72小時未修改25、入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)前當日應有記錄4⑴未按要求做好記錄2⑵記錄不及時不規(guī)范1⑶記錄內(nèi)容不完整16、根據(jù)病情或醫(yī)囑要求測量記錄生命體征4⑴漏測量1-2處1⑵漏測量3處以上2⑶記錄錯誤1-2處1⑷記錄錯誤3處以上27、24小時出入量統(tǒng)計正確，記錄無缺項、符合規(guī)范要求4⑴出入量名稱、數(shù)量、單位、途徑記錄錯誤1-2處1⑵出入量名稱、數(shù)量、單位、途徑記錄錯誤3處以上2⑶出入量統(tǒng)計錯誤1-2處1⑷出入量統(tǒng)計錯誤3處以上2⑸無按規(guī)定時間記錄1⑹記錄有缺項18、術(shù)后首次記錄重點：麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后主要醫(yī)囑與執(zhí)行情況等6⑴無按時記錄3⑵記錄漏1-2次1⑶記錄漏3次以上2⑷記錄錯誤1-2處1⑸記錄錯誤3處以上29、.按規(guī)范及時做好搶救補記5⑴搶救補記不符合要求2⑵搶救補記未在6小時內(nèi)完成310、中醫(yī)病種病歷應體現(xiàn)辨證施護特點5⑴未根據(jù)病情需要體現(xiàn)中醫(yī)護理特點5⑵描述病情用詞不當，不用中西醫(yī)學術(shù)語描述1-2處1⑶描述病情用詞不當，不用中西醫(yī)學術(shù)語描述3處以上2入院評估5%入院評估及時性、完整性5（1）詢問病人入院時護士是否進行評估2（2）各項是否完整1（3）病位、節(jié)氣正確3健康宣教10%健康宣教有中醫(yī)特色10（1）有中醫(yī)特色的健康宣教3（2）住院期間健康宣教的落實4（3）做好出、入院的健康宣教3備注：1、每項扣分以扣完該項最高分值為準，不倒扣分。2、總分為100分，85分級以上為甲級，84.5-70分為乙級，69.5分以下為丙級；3、無手術(shù)護理記錄的病歷按90分為滿分計算：（90分減去扣分部分）÷90×100%＝實得分4、僅需要一般護理記錄的病歷按80分為滿分計算：（80分減去扣分部分）÷80×100%=實得分；同時無需手術(shù)護理記錄的病歷按70分為滿分計算。5、每個病區(qū)抽查3份病歷，特、一級護理2份；二級護理1分。護理管理20%科內(nèi)質(zhì)控、在職培訓落到實處且有持續(xù)改進。20查質(zhì)控本，看培訓記錄，提問相關(guān)內(nèi)容。（1）科內(nèi)質(zhì)控按計劃完成。5（2）有持續(xù)改進措施。5（2）在職培訓計劃不完整。5（3）在職培訓計劃落實不到位。5護理質(zhì)量60%2、實施晨晚間護理，保持病人清潔、舒適。12抽查3個病人的生活起居。（1）晨間護理不到位。3（2）晚間護理不到位。3（3）病人不清潔。3（4）臥位不舒適。33、提供相關(guān)的健康教育指導12詢問3個病人掌握相關(guān)中醫(yī)保健及康復指導情況。（1）病人對相關(guān)疾病知識了解不夠。3（2）特殊檢查前后的注意事項不了解。3（3）不明確藥物作用、使用要點。3（4）言語或肢體鍛煉或中醫(yī)保健操或音樂療法等掌握不到位。34、掌握并落實?？萍膊≈嗅t(yī)護理常規(guī)。12提問1名護士?？萍膊≈嗅t(yī)護理常規(guī)。（1）護理常規(guī)回答不完整。6（2）無落實?？谱o理常規(guī)。65、掌握并運用中醫(yī)護理技術(shù)。12查閱中醫(yī)護理技術(shù)操作登記本，抽考二項操作（其中八項中一項、?？埔豁棧?）開展中醫(yī)護理技術(shù)操作少于2項。3（2）操作登記本記錄不完整、不整齊。3（3）傳統(tǒng)中醫(yī)操作不熟練。3（4）?？浦嗅t(yī)操作不熟練。36、責任護士掌握管床病人的病情。12提問2名管床護士所管病人的一般情況。（1）病情掌握不完整的。4（2）未能三因制宜，實施情志護理。4（3）未能“三因”制宜、靈活選食的。4文件書寫20%7、文件書寫規(guī)范熟練應用中醫(yī)術(shù)語，體現(xiàn)辨證施護。20查一級護理運行病歷二份，及時客觀，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護。查大病歷質(zhì)量1份。（1）病情變化、術(shù)后無及時準確記錄，敘述混亂，重點不突出。5（2）缺項、漏項、涂改、出入量統(tǒng)計錯誤等每處0.5分。5（3）應用中醫(yī)特色和健康指導不夠。5（4）書寫不規(guī)范、不準確，無體現(xiàn)辨證施護。5六、中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核七、優(yōu)質(zhì)護理服務病房質(zhì)量考核標準項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分得分基礎(chǔ)與?？谱o理40%1、實施晨晚間護理，保持病人清潔、舒適6抽查4個病人，一級護理2人；二級護理1人；三級護理1人⑴床單位不整潔、不平整1⑵面部不清潔有污跡1⑶頭發(fā)零亂1⑷口腔有異味1⑸會陰清潔1⑹每日無足部清洗12、臥位護理4查看危重或一級護理病人體位是否舒適，是否符合治療要求，有無保持功能位⑴無2h協(xié)助翻身及有效咳嗽2⑵無協(xié)助床上移位1⑶無壓瘡預防及護理13、排泄護理3查看一級、二級、三級護理病人⑴無尿失禁護理1⑵無協(xié)助床上使用便器1⑶無2次/日留置尿管護理14、床上溫水擦浴1查看一級、二級、三級護理病人無協(xié)助病人溫水擦浴1次/2-3日15、床上洗頭2查看一級護理、二級或三級護理病人各1名⑴特級護理無1次/周1⑵無協(xié)助病人洗頭16、指/趾甲護理1查看一級護理病人2名指甲長有污垢17、各種管路清潔通暢5查看置管病人，管路固定是否規(guī)范；有無扭曲；脫落；兩條以上引流管是否有標識⑴管路固定不規(guī)范1⑵管路不清潔、不通暢1⑶2條以上管路無標識1⑷多條管路凌亂交錯，無整理28、呼吸道護理落實到位5查看1名使用呼吸機病人體位、管道護理及協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢情況⑴體位不適，未進行翻身、拍背體療1.5⑵氣管內(nèi)痰液多，無及時吸出1⑶氣管外套管不清潔，有痰液，敷料臟，內(nèi)套管無定時清潔消毒1.5⑷氣管套管固定帶太松活太緊19、預防壓瘡、墜床等，有安全告知措施及警示標識6查看有無危險評估記錄，有潛在安全問題危重病人1人，有無采取有效的預防護理措施⑴高危病人無評估記錄1⑵無預防壓瘡措施及告知2⑶無預防墜床（跌倒）措施，高危病人無告知警示標識2⑷皮膚發(fā)生褥瘡（除不可避免）⑸發(fā)生墜床或燙傷⑹昏迷病人無防護角膜炎措施110、掌握并落實?？萍膊∽o理常規(guī)3提問1名護士，?？瞥Ｒ姴〉淖o理常規(guī)內(nèi)容⑴無落實?？谱o理常規(guī)1-2處1.5⑵不熟悉?？谱o理常規(guī)1.511、根據(jù)護理等級，定時巡視病人，監(jiān)測生命征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并記錄4詢問3名一級護理病人，1名二級護理的病人，護士巡視情況；查看1本一級護理的護理記錄單有無按醫(yī)囑監(jiān)測生命征，是否動態(tài)體現(xiàn)病情變化⑴病人反饋護士未經(jīng)常巡視1⑵有問題護士未及時處理1⑶病情變化未及時與醫(yī)師溝通1⑷未及時記錄病情變化，治療和護理措施無效果評價1項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分安全管理10%1、給藥、治療嚴格執(zhí)行查對制度，無護理缺陷2提問護士查對制度內(nèi)容。查看3本病歷醫(yī)囑核對簽字情況。查看治療執(zhí)行單，護士核對簽字情況。護士長每周一次參與醫(yī)囑總核對。⑴護士回答查對制度內(nèi)容不完整0.5⑵醫(yī)囑班班核對未執(zhí)行1處0.5⑶護士簽字潦草1處0.5⑷護士長未參與核對醫(yī)囑1次0.52、嚴格落實交接班制度3提問1名護士對危重病人病情、治療、皮膚、引流量、出入量掌握情況及交接班制度的內(nèi)容。⑴危重大手術(shù)后病人無床邊交接班1⑴特殊治療無交班1⑶當班護士不了解上一班病人病情，皮膚及治療情況0.5⑷護士不了解交接班制度內(nèi)容0.53、有護理缺陷上報、根源分析制度2查看護理缺陷記錄本，有無缺陷、堵差錯登記及上報處理情況⑴未設(shè)護理缺陷上報表1⑵未及時上報0.2⑶未進行護理缺陷根源分析0.3⑷未提出處理意見及整改措施0.54、履行崗位職責，規(guī)范執(zhí)行各項護理操作流程3查崗位職責資料與現(xiàn)有崗位職責是否相符，護士操作是否遵循規(guī)范流程。提問1名當班護士崗位工作職責⑴本崗位職責回答不完整1⑵護工從事護士工作1⑶未按操作流程執(zhí)行0.5⑷崗位職責資料與現(xiàn)有工作不相符0.5護理人員管理10%1、著裝整潔、符合規(guī)范要求2查看護士是否按規(guī)范要求著裝，佩戴服務卡⑴工作服不規(guī)范、不整潔0.4⑵無佩戴服務卡0.4⑶手鐲外露0.4⑷指甲長、涂色，佩戴戒指0.4⑸頭發(fā)散亂、過肩0.42、規(guī)范服務，病人滿意31、詢問病人護士是否耐心解答病人問題2、查看是否及時接聽傳呼器，有無使用禮貌用語3、護士有無大聲講話或聊天⑴無耐心解答病人問題0.5⑵傳呼器響三聲未接聽0.5⑶無使用禮貌用語1⑷大聲聊天或講話13、關(guān)心愛護病人及時解決問題2詢問1名病人，護士服務態(tài)度，是否關(guān)心體貼病人，熱情幫助解決問題⑴病人反饋護士態(tài)度差0.5⑵發(fā)現(xiàn)問題無及時處理0.5⑶病人有投訴（經(jīng)調(diào)查情況屬實）14、提供相關(guān)的健康教育指導3詢問2名病，是否了解相關(guān)的治療、康復知識⑴不了解相關(guān)擊疾病知識0.5⑵不了解康復指導0.5⑶不了解特殊檢查前、后注意事項1⑷不了解手術(shù)前、后注意事項1項目質(zhì)量標準分值考核方法扣分原因扣分實得分護士長工作管理4%1、根據(jù)各級各類護士資質(zhì)能力合理排班，符合要求11、查看排班表是否根據(jù)工作情況合理安排人力資源2、護士換班、休假、欠休是否有記錄⑴護士無執(zhí)照獨立上崗0.3⑵無按工作需求彈性排班0.5⑶換班無記錄0.1⑷休假、欠休無記錄0.12、建立質(zhì)量科追溯機制，實施護理質(zhì)量持續(xù)改進31、查看有無質(zhì)控檢查記錄本，有無按規(guī)定檢查并記錄2、崗位職責與實際工作是否相符⑴無質(zhì)控檢查記錄本0.5⑵無按規(guī)定檢查漏/次1⑶無整改措施0.5⑷無持續(xù)改進0.5⑸無效果評價0.5病室管理5%1、病室安靜整潔、物品放置規(guī)范31、隨機查看3間病室，是否安靜整潔，地面是否干凈2、物品放置是否整齊規(guī)范3、陪伴有無管理4、窗簾、隔簾清潔，規(guī)范懸掛⑴病區(qū)不安靜、噪聲大0.5⑵地面不清潔，有污跡0.5⑶床頭柜、椅子、床放置不規(guī)范0.5⑷床單位上下物品多0.5⑸陪伴家屬多0.5⑹窗簾、隔簾不清潔、不整齊0.52、衛(wèi)生間整潔、無臭味，保持通暢2查看衛(wèi)生間有無臭味，地面是否清潔干燥，有無預防跌倒、下水道堵塞的措施⑴衛(wèi)生間地面潮濕、臟0.5⑵衛(wèi)生間有臭味0.5⑶洗漱盆及臺面臟0.5⑷衛(wèi)生間用物隨意亂掛0.5急救物品6%1、搶救儀器物品定點放置21、查醫(yī)療儀器有無定位放置，儀器外借、維修有否交接班記錄2、提問護士是否掌握儀器物品放置位置⑴儀器無定點放置0.5⑵使用后儀器無及時歸位0.5⑶外借儀器無記錄0.5⑷維修儀器無記錄0.5⑸護士不知曉儀器放置位置不得分2、掌握常規(guī)搶救物品、儀器的使用及相關(guān)知識2提問一名護士常用搶救物品使用，常用儀器設(shè)備報警、故障的識別與處理⑴搶救物品使用不熟悉0.5⑵使用方法錯誤0.5⑶不知曉報警、故障的基本知識0.5⑷報警、故