兒科護(hù)理個(gè)案

兒科護(hù)理個(gè)案一．現(xiàn)病史8現(xiàn)病史：患兒XXX,58聲，后漸漸加重呈陣發(fā)性連聲咳，咳時(shí)可聞及喉頭痰音，不易咳出，白天較劇，伴氣喘，稍氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無發(fā)紺，無嘔吐.腹瀉.皮疹。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予:“頭孢噻肟針”靜滴抗感染4天，患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)，又至省中醫(yī)予“頭孢西丁針，更昔洛韋針”抗感染22嗽仍較劇，今為進(jìn)一步診治收住我科，擬“急性支氣管肺炎”入院。查體：T36.7P120/分，R40/分，WT8.5KG,，養(yǎng)分發(fā)育中等，神志清，精神可，全身無皮疹及出血點(diǎn)，無口周發(fā)紺，無鼻翼扇動(dòng)，咽部充血。二．既往史誕生史：G1P1，足月剖腹產(chǎn)，誕生體重3350g，否認(rèn)窒息史，否認(rèn)搶救史。喂養(yǎng)史：母乳+人工混合喂養(yǎng)至周歲，現(xiàn)為幼兒飲食，誕生發(fā)育史：二月抬頭，四月翻身，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡人。預(yù)防接種史：按預(yù)防接種。生活習(xí)慣：否認(rèn)挑食、偏食、厭食等不良生活習(xí)慣。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，無兄妹。否認(rèn)有傳染病史及遺傳病史，否認(rèn)家族中三．社會(huì)心理史患兒無宗教信仰，經(jīng)濟(jì)狀況一般。家庭關(guān)系和諧，家屬格外關(guān)心。四.試驗(yàn)室檢查和關(guān)心檢查工程定量結(jié)果參考值單位白細(xì)胞3,06↓4-12*10^9/lB0.39↓0.63-1.14g/LAPOB/APOA0.27↓0.40-1.10甘氨酸輔酶酸二肽酶132↑44-116U/L嗜酸性粒細(xì)胞分類0↓0.5-5%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.30↓1.4-7.5%球蛋白17.9↓20.0-35.0g/L白球比例2.65↑1.30-2.30尿酸尿酸血小板分布寬度185↓9.7↓21044015.5-17.1μmol/lfl五．護(hù)理評(píng)估和護(hù)理型態(tài)1.安康感知—安康治理型態(tài)患兒生于浙江杭州，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知的疾病學(xué)問和留意事項(xiàng)能理解并表示能做到。2.養(yǎng)分—代謝型態(tài)：患兒養(yǎng)分良好，體溫正常，水、電解質(zhì)無失衡，全身皮膚完整，彈性良好?；純何讣{欠佳，一日三餐飲食不是很規(guī)律，體重?zé)o明顯增減。排泄型態(tài):400活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài):患兒四肢肌力正常，活動(dòng)自如。入科以來常常在病區(qū)內(nèi)進(jìn)展活動(dòng)。5．睡眠—休息型態(tài)：7－81-26．認(rèn)知—感知型態(tài)：患者神志清，視、聽、嗅覺、記憶力正常。家長(zhǎng)思維清楚，根本能理解安康宣教內(nèi)容。7．自我感知—自我概念型態(tài)：家長(zhǎng)中專文化，對(duì)患兒疾病不是格外了解?；純簩?duì)的環(huán)境能漸漸適應(yīng)，在家長(zhǎng)的幫助下能根本協(xié)作治療。8.角色－關(guān)系型態(tài)：患兒家庭關(guān)系和諧，家長(zhǎng)始終陪伴照看，與醫(yī)護(hù)人員溝通良好。9.性－生殖型態(tài)：無涉及應(yīng)對(duì)－應(yīng)激耐受型態(tài):家長(zhǎng)的壓力源主要是擔(dān)憂患兒的嚴(yán)峻程度及預(yù)后，心情稍緊急，但能在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下主動(dòng)述說自身感覺，應(yīng)對(duì)應(yīng)激有效，樂觀協(xié)作治療和護(hù)理。價(jià)值－信念型態(tài):患兒和家長(zhǎng)無宗教信仰，對(duì)患兒的安康恢復(fù)布滿信念。六．護(hù)理診斷和護(hù)理措施P1R/T:與分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患兒體弱無力排痰有關(guān)〔1.28〕預(yù)期目標(biāo)：三天后病人咳嗽咳痰有削減，痰液淡薄，能有效咳出護(hù)理措施：1.環(huán)境：為病人供給安靜、舒適、干凈的病房，保持室內(nèi)空氣清爽、干凈，維持適宜的室溫1—20攝氏度〕和濕度50—60。1500ML，避開辛辣油膩食物。病情觀看：觀看患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，神志，皮膚黏膜，血氧飽和度狀況。準(zhǔn)時(shí)覺察和解決患兒特別狀況。留取痰標(biāo)本，觀看咳嗽咳痰的狀況，包括痰液的量、顏色和性狀，以及咳痰是否通暢。遵醫(yī)囑正確使用抗生素和祛痰藥，留意觀看藥物的療效和不良反響。促進(jìn)有效排痰：指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教會(huì)家屬叩擊的方法。痰液粘稠時(shí)，可用吸痰法。吸痰動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸150：患兒能自行將痰咳出.〔1.30〕Ｐ2Ｒ/Ｔ與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：一天內(nèi)體溫能降至正常范圍〔1.28〕〔１８～２２攝氏度〔５０％～６０％〕適中、通風(fēng)良好。２.告知家屬衣被不行過厚，以免影響機(jī)體散熱。但是假設(shè)有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。３.為保持皮膚清潔，避開汗腺堵塞，可用溫?zé)崴猎?，并?zhǔn)時(shí)更換被汗液浸濕的衣被。４.高熱時(shí)每小時(shí)測(cè)量體溫一次。退熱處置一小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，并隨時(shí)留意有無的病癥或體征消滅，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。５.體溫超過３８.５時(shí)，賜予物理或藥物降溫。６.生命體征監(jiān)測(cè)，觀看呼吸脈搏，神智意識(shí)狀況。0：36.7.3〔1.30〕Ｐ3養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體需要量Ｒ/Ｔ與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)(1.29)預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間能夠保證根本的養(yǎng)分需求。護(hù)理措施：1飲食，以供給足夠的養(yǎng)分，利于疾病的恢復(fù)。少量多餐，避開油炸食品及易產(chǎn)氣食品。開心，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸取。哺喂時(shí)應(yīng)急躁，每次喂食應(yīng)將患兒頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。４.進(jìn)食有困難時(shí)，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充養(yǎng)分。O:病人目前養(yǎng)分狀況尚好〔1.31〕P4學(xué)問缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏有關(guān)疾病的治療和護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)能根本復(fù)述疾病的相關(guān)留意事項(xiàng)護(hù)理措施：1.急躁向患兒家長(zhǎng)解釋支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理和護(hù)理，消退家長(zhǎng)的疑心。向家長(zhǎng)介紹其他病人的治愈狀況，賜予家長(zhǎng)和患兒康復(fù)的信念。教會(huì)家特長(zhǎng)理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期就能得到準(zhǔn)時(shí)掌握。O:患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病學(xué)問根本表示理解〔1.31〕P5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭R/T:與心功能下降、腎動(dòng)脈血流削減、血粘滯度增高有關(guān)(1.28)護(hù)理措施：1.評(píng)估病人的病情，觀看呼吸困難、咳嗽咳痰、尿量、血壓、心率狀況。2.避開誘因：心情感動(dòng)、飽餐、用力排便、上呼吸道感染等O:〔2.1〕七．安康指導(dǎo)１.指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的養(yǎng)分，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)及維生素，要養(yǎng)分平衡，訂正偏食。２.增加體質(zhì)，多進(jìn)展戶外活動(dòng)，多曬太陽。加強(qiáng)體格熬煉，加強(qiáng)呼吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力和適應(yīng)環(huán)境的力量。３.小兒的居室應(yīng)干凈干凈寬闊，采光好。要常常清潔，保持通風(fēng)良好。成人應(yīng)避開在小兒房間吸煙，保持室內(nèi)的空氣