2023年病毒疣基層診療指南

2023〔〕感染引起的皮膚和黏膜多形態(tài)的良性增生性損害。病毒感染皮膚或黏膜的上皮細(xì)胞后存在增殖性感染、亞臨床感染和埋伏感染3種狀態(tài)。增殖性感/括尋常疣、跖疣、絲狀疣、扁平疣、疣狀表皮發(fā)育不良、銳利濕疣等具有相對(duì)特異臨床表現(xiàn)的一組疾??；后者包括宮頸、外陰、肛周、口咽等部位的鱗癌和原位癌。亞臨床感染為外觀正常，需要借助器械或試劑確定，如醋酸白試驗(yàn)。埋伏感染是外觀正常，醋酸白試驗(yàn)陰性，需要通過檢測(cè)病毒DNA本文選擇共識(shí)中的各型病毒疣的鑒別診斷疾病及要點(diǎn)表以及治療、轉(zhuǎn)診建議、疾病治理等開放闡述。表表2 各型病毒疣的鑒別診斷疾病及要點(diǎn)病毒疣類型需鑒別診斷疾病診斷要點(diǎn)尋常日光性角化病好發(fā)于曝光部位的斑丘疹，常附黏著鱗屑，不易剝離疣疣狀皮膚結(jié)核皮膚局部感染結(jié)核桿菌，初形成暗紅色丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，漸漸擴(kuò)張，呈疣狀增生，灰白色鱗屑，覆以黏著性痂或淺潰瘍，可有“三廓征”現(xiàn)象a鮑溫病外表有少許鱗屑或結(jié)痂，呈扁平或不規(guī)章隆起的膚色或褐色丘疹、斑塊或呈結(jié)節(jié)狀，基底部少許浸潤(rùn)扁平疣扁平苔蘚兒童少見，好發(fā)在四肢屈側(cè)，面部少見，局部瘙癢明顯，常有黏膜損害，皮損呈紫紅色，外表有白色細(xì)紋〔Wickham〕瘤可單發(fā)或多發(fā)，女性多見，好發(fā)于面部，尤其沿鼻唇2~5mm表現(xiàn)可助鑒別傳染性軟疣好發(fā)于兒童，光滑蠟樣外表半球狀丘疹，中心可有凹陷，可擠出奶酪樣物〔軟疣小體〕脂溢性角化病高齡者多見，深褐色扁平丘疹或斑塊，無(wú)出血點(diǎn)，皮膚鏡可見假囊腫跖疣雞眼消滅于長(zhǎng)期受壓及摩擦部位的角化性淡黃色丘疹，周圍顏色略深，呈雞眼狀，外表光滑，壓痛明顯點(diǎn)狀掌趾角化癥早年發(fā)病，常有家族史，手掌、足跖均有散在分布，以受壓部位多見，表現(xiàn)為暗黃色角化性丘疹或斑塊胼胝消滅于長(zhǎng)期受壓及摩擦部位的局部角質(zhì)增厚性斑塊，無(wú)毛細(xì)血管出血點(diǎn)尖珍寶主要見于冠狀溝及圍繞龜頭的淡紅色或淡黃色珍寶銳狀丘疹1~3mm濕醋酸白試驗(yàn)陰性疣鮑溫樣丘多見于外生殖器、會(huì)陰和肛周的棕紅色或褐色扁平丘疹病疹，組織病理學(xué)可有助于鑒別扁平濕疣為二期梅毒疹，外表可有分泌物的無(wú)角化斑塊；RPRTPPA皮脂腺增1mm生理可見較多的皮脂腺組織假性濕疣常見于小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道口、前庭等部位的魚子狀丘疹或絨毛樣指狀突起，潮濕而松軟，醋酸白試驗(yàn)陰性疣疣狀肢端可有家族史，多自幼發(fā)病，主要見于手足背部的多發(fā)狀角化癥扁平疣樣角化丘疹，組織病理檢查有助鑒別表皮發(fā)扁平疣皮疹相像，但多有自愈傾向，無(wú)相關(guān)基因突變及遺傳性，一般不能進(jìn)展成皮膚鱗狀細(xì)胞癌育不良注：注：a表現(xiàn)為中心形成萎縮性瘢痕，外周為弧狀或環(huán)狀結(jié)節(jié)斑塊，最外層粒凝集試驗(yàn)粒凝集試驗(yàn)治療〔一〕治療目標(biāo)和原則病毒疣治療目標(biāo)是祛除可見疣體、消退疣體四周亞臨床感染、預(yù)防和削減復(fù)發(fā)、提高患者生命質(zhì)量。治療原則為盡快祛除可見疣體，如合并繼發(fā)感染或炎癥反響，應(yīng)首先把握感染及炎癥反響，再對(duì)疣體進(jìn)展治療；依據(jù)疣體部位、數(shù)量、大小等因素進(jìn)展個(gè)體化治療；疣體祛除后定期隨訪，以預(yù)防和削減復(fù)發(fā)?！捕持委煼椒☉?yīng)依據(jù)疣體的分布部位、數(shù)量、大小、治療本錢、便利性、不良反響、患者治療體驗(yàn)等因素來(lái)制定個(gè)體化的治療方案。主要治療手段包括以物理、化學(xué)或藥物的方法破壞可見疣體，調(diào)動(dòng)局部或全身免疫反響去除疣體。毀損性治療：包括外涂剝蝕性藥物、手術(shù)治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、高頻電刀、光動(dòng)力治療等。水楊酸：較高濃度的水楊酸〔15%~60%〕具有溶解軟化角質(zhì)的作用，可使疣體軟化、脫落。患者可自行外涂，通常連續(xù)使用2~3個(gè)月。水楊酸治愈率約為24%，2個(gè)月復(fù)發(fā)率約為16.7刺激。該治療方法有刺激性灼傷的風(fēng)險(xiǎn)，不適宜用在面部。三氯醋酸：三氯醋酸對(duì)皮膚組織有化學(xué)性凝固作用，使局部發(fā)生組織壞死和體積萎縮，常用濃度為30%和50%，適用于體積較小的丘疹型疣體，在扁平疣及銳利濕疣中使用較廣，可用于孕婦。過量使用可能會(huì)造成瘢痕，可使用凡士林保護(hù)四周皮膚，也可涂用中和劑〔如5%的碳酸氫鈉%。手術(shù)治療：適用于疣體數(shù)量單發(fā)、較少、有蒂或體積較大時(shí)，可在依據(jù)具體狀況打算是否縫合。手術(shù)治療去除率為65%~85%，復(fù)發(fā)率高達(dá)30%?！踩缫旱常灾苯咏佑|、棉簽蘸取或噴射冷凍劑的方法，通過低溫造成組織血皰、色素冷靜或削減等不良反響。冷凍治療可用于妊娠期婦女銳利濕疣治療，但直接接觸冷凍方式不建議在腔道內(nèi)使用。冷凍治療疣體去除率為31.0%~75.719.67.8激光治療：指利用激光器發(fā)出高功率激光破壞局部組織，常用的有100%，318%，1有苦痛、色素冷靜或色素減退等不良反響。微波治療：指通過熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)使疣體組織凝固、脫落，短期療效牢靠，可以快速去除疣體。微波治療具有止血效果好、無(wú)煙塵、無(wú)刺激性氣味等優(yōu)點(diǎn)，治愈率可達(dá)75.9%，且治療局部炎癥反響略微，但和其他物理治療一樣復(fù)發(fā)率較高。高頻電刀：指將高頻溝通電流直接通過電極尖端，對(duì)組織產(chǎn)生切割和凝固。該方法疣體去除率為94%~100%，復(fù)發(fā)率為22%。主要不良反響為瘢痕形成，也有引發(fā)白癜風(fēng)的報(bào)道。光動(dòng)力治療：指局部外用光敏劑5-氨基酮戊酸〔依據(jù)病情選擇不同濃度〕，在特定波長(zhǎng)光源照耀下，通過光動(dòng)力學(xué)反響產(chǎn)生活性單態(tài)氧選擇性破壞病變組織的治療技術(shù)，可通過細(xì)胞凋亡和壞死兩種途徑選擇性殺傷光動(dòng)力治療的優(yōu)點(diǎn)是毀損性低，可重復(fù)治療，不易造成組織缺損和功能障礙。不良反響主要包括局部灼燒感、刺痛感、紅斑及水腫反響。治愈率可58%~957.5%~12.3%。細(xì)胞毒性藥物：鬼臼毒素：鬼臼毒素是一種抗有絲分裂的藥物，具有細(xì)胞毒性，可以導(dǎo)致疣體細(xì)胞壞死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏兩種344~5對(duì)于松軟、非角質(zhì)化的較小疣體效果較好。歐洲生殖器疣治療指南中指出訪用鬼臼毒素4周疣體的去除率為43%~70%，8~12周的復(fù)發(fā)率為6%~55%。不良反響以局部刺激為主，如瘙癢、灼痛、紅腫、糜爛等。鬼臼毒素有致畸作用，孕婦禁用。博來(lái)霉素：博來(lái)霉素是一種抗腫瘤藥物，可與細(xì)胞DNA胸腺嘧啶摻入。主要用于頑固性、復(fù)發(fā)性尋常疣，疣體內(nèi)注射治療，每次0.1~0.2ml358%~92%。相較于冷凍療法，48h內(nèi)的苦痛、水皰、炎癥后色素冷靜以及角化過度，通常幾周后色素冷靜可消逝。博來(lái)霉素有致畸作用，孕婦禁用?！?〕5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶是一種阻擋DNA合成的抗代謝藥。治療方治療有效率為55%~77%，復(fù)發(fā)率為585-氟尿嘧啶有致畸作用，孕婦禁用。免疫治療：咪喹莫特：屬于局部免疫活性增加劑，可刺激干擾素及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生。對(duì)松軟、非角質(zhì)化的疣體效果較好，可用于尋常疣及肛門生殖13/周，6~10h16用，或與冷凍、CO2激光或其他療法聯(lián)合使用，對(duì)疣體去除后預(yù)防復(fù)發(fā)有確定的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于生殖器疣有效率可達(dá)55%~81%，6個(gè)月復(fù)發(fā)率為6%~26%。孕婦禁用。常見的不良反響有局部刺激如瘙癢、灼痛、紅斑、糜爛，少有色素減退。干擾素和微生物抗原：干擾素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。局部皮損內(nèi)注射可用于復(fù)發(fā)頑固病毒疣的治療。爭(zhēng)論覺察干擾素治療有效率為44%，復(fù)發(fā)率為21%。近年也有承受微生物的單一或混合提取物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮損局部注射治療。常見的不良反響主要為低熱和流感樣病癥，常為一過性反響，一般對(duì)癥處理即可。溫?zé)岑煼ǎ航柚鷾責(zé)釋?duì)機(jī)體局部免疫的調(diào)整作用到達(dá)去除病毒的目的。承受局部加熱裝置，使病灶組織到達(dá)44℃左右的恒定溫度，持續(xù)作1選擇一個(gè)靶皮損治療即可。治療后3個(gè)月皮損去除率〔包括非治療部位的多發(fā)皮損〕為43%~68%。不同病毒疣去除率不同，以銳利濕疣最高〔64.3%〕、跖疣次之〔48.6%〕、尋常疣最低〔43.4%〕，復(fù)發(fā)少見。治療過程中患者體驗(yàn)較好，常見的不良反響有局部燒灼感、偶發(fā)水皰和炎/有創(chuàng)治療的病毒疣患者，且不受年齡、機(jī)體其他疾病狀態(tài)的限制，如可用于兒童肛周尖銳濕疣及妊娠期銳利濕疣的患者。一步開展高質(zhì)量爭(zhēng)論證明。具體方法包括內(nèi)服法、外洗法、外涂法、封包其次為解毒殺蟲燥濕類藥物。有報(bào)道主要以鴉膽子、苦參、金銀花、大青葉、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中藥為主的復(fù)方外用制劑，通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、增加免疫功能以及細(xì)胞毒性作用對(duì)HPV感染起到有效抑制和殺滅作用。但具體臨床應(yīng)用應(yīng)由中醫(yī)科醫(yī)生結(jié)合患者個(gè)體病癥與體征，辨證施治，標(biāo)準(zhǔn)診療?？傊煌N類、不同發(fā)病部位、不同發(fā)病年齡病毒疣患者，應(yīng)結(jié)合患者不同治療方法之間在作用機(jī)制上也存在穿插與疊加，并非單一作用機(jī)制發(fā)揮作用，因此聯(lián)合或序貫治療在疣體去除及削減復(fù)發(fā)中值得嘗試。五、轉(zhuǎn)診建議病癥疑似、難以確診者。病程遷延2~3年以上，臨床表現(xiàn)不典型或疑似有惡變傾向、合并其他皮膚或系統(tǒng)病癥者。治療抵抗的頑固性病例。有創(chuàng)治療過程中存在影響外觀形象、局部功能〔如關(guān)節(jié)部位〕受累風(fēng)險(xiǎn)較大者。有嚴(yán)峻合并癥者。六、疾病治理〔一〕隨訪有關(guān)隨訪打算缺乏共識(shí)，也缺乏推舉最正確隨訪規(guī)劃的相關(guān)證據(jù)。由于病毒疣復(fù)發(fā)多發(fā)生在治療后3個(gè)月，故建議患者在治療后的最初3個(gè)月，至少3適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔期，直至末次治療后6~9個(gè)月。感染HIV或其他免疫功能低下的患者，病毒疣復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間?！捕愁A(yù)防策略HPVHPV及相關(guān)疾病的危急性，但HPV感染可以發(fā)生在未被安全套掩蓋的區(qū)域。HPV止妊娠，但患病期間應(yīng)盡量避開性行為，以防穿插感染；如有性行為，建議使用安全套。留意個(gè)人衛(wèi)生，避開與他人共用洗浴及衛(wèi)生物品，從而避開傳染源、切斷傳播途徑；避開不良習(xí)慣，如咬甲、摳鼻等造成的皮膚破損；避開抓撓、撕扯等不恰當(dāng)處理方式，以免病毒自身接種。HPVHPV3HPV疫苗主要針對(duì)宮頸HPV疫苗也可預(yù)防90%~95%銳利濕疣的發(fā)生。疫苗對(duì)已經(jīng)發(fā)生HPV感染和存在銳利濕疣的患者無(wú)治療作用。于初次性HPV檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者以及肛門生殖器癌前病變患者也可接種HPV〔三〕安康促進(jìn)與保健銳利濕疣患者應(yīng)進(jìn)展性傳播疾病的篩查，尤其是梅毒和艾滋病。3~5HPV一般人群更為頻繁。銳利濕疣患者治療后應(yīng)發(fā)動(dòng)其性伴侶就診檢查，女性性伴侶應(yīng)行宮頸HPV及細(xì)胞學(xué)篩查。