主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理課件

主動脈夾層圍術(shù)期血壓管理PerioperativeBloodPressureManagement

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AorticDissection第二軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院長征醫(yī)院胸心外科洪江明德至善博學(xué)至臻求技至精育人至誠主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理WhatisAorticDissection？各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動脈壁，分開其中層形成夾層血腫（dissectinghematoma）既往稱為主動脈夾層動脈瘤（dissectinganeurysm）發(fā)病率10-29/10萬未及時治療者48小時死亡率高達(dá)80%主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理PathologicClassification主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理PathologicClassificationDeBakey分型：Ⅰ型：病變起于升主動脈，經(jīng)主動脈弓擴展至降主動脈，此型最多見；Ⅱ型：局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；Ⅲ型：從降主動脈開始向遠(yuǎn)端擴展，也可向近端擴展至主動脈弓及升主動脈。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理PathologicClassificationStanford分型Ａ型：近端夾層累及升主動脈或擴展到降主動脈，或遠(yuǎn)端夾層逆向擴展累及主動脈弓和升主動脈者，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；Ｂ型：夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠(yuǎn)端降主動脈擴展者。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理PathologicClassification主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理A型夾層改良分型A1型（竇部正常型）竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關(guān)閉不全A2型（根部輕度受累型）主動脈竇部直徑小于3.5cm，夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫；有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕~中度主動脈瓣關(guān)閉不全A3型（根部重度受累型）竇部直徑大于5cm，或直徑3.5~5cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理C型—ComplexType（符合下列任意一項者）

內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離

弓部或其遠(yuǎn)端有動脈瘤形成

頭臂動脈有夾層剝離

病因為馬凡綜合征S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈，不合并以上情況根據(jù)弓部病變情況分型主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理ClinicalManifestation主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理ClinicalManifestation疼痛：見于90％的夾層患者突發(fā)：一開始即達(dá)高峰；劇烈：煩躁不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；移動：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴展疼痛部位發(fā)生移動；伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理ClinicalManifestation休克及血壓變化：約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低；約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓；夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理ClinicalManifestation其他系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)：主動脈關(guān)閉不全、AMI、心包填塞、夾層破入右房引起連續(xù)性雜音、上腔靜脈綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥；腦部或脊髓動脈受累或壓迫血管神經(jīng)引起局部癥狀（腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征等）；呼吸系統(tǒng)：胸腔積血、胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克；消化系統(tǒng)：相應(yīng)臟器壞死、腹痛、便血；壓迫食管引起吞咽困難；破入食管出現(xiàn)嘔血；泌尿系統(tǒng)：腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓、急性腎衰等。

主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛，并向背部放射同時具備下述一種或幾種表現(xiàn)突發(fā)主動脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；主動脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動脈搏動不對稱、減弱或消失。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis胸片主動脈陰影進(jìn)行性增寬；心臟彩超主動脈壁分裂成兩層，主動脈增寬，或見漂動的撕裂內(nèi)膜；

CT或MRI造影真假腔；主動脈造影顯示破口和真假腔。主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Diagnosis主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Treatment主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理MedicalManagement鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡、杜冷丁、止痛泵等降壓?。”M快降至可耐受低限理想目標(biāo)血壓：<110/70mmHgβ-受體阻滯劑+血管擴張劑降低心率及心肌收縮力β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理高血壓與主動脈夾層關(guān)系是主動脈夾層重要病因之一主動脈夾層75%合并高血壓血壓增高時主動脈中層受力最大高血壓室內(nèi)壓變化率（dp/dtmax）越大，夾層越易發(fā)生和進(jìn)展主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理降壓原則保證臟器灌注迅速降低血壓、心率

10min內(nèi)降至BP<140/90mmHg，心率<70bpm理想目標(biāo)（病情允許，患者能耐受）30-60min內(nèi)，BP100/70mmHg，HR50bpm主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理藥物選擇首選靜脈給藥β-受體阻滯劑+血管擴張劑硝普鈉/硝酸甘油+美托洛爾/艾司洛爾/烏拉地爾

穩(wěn)定后逐步過渡為口服給藥在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米等）的基礎(chǔ)上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（地平類）、ARB、ACEI、利尿劑等主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理烏拉地爾在圍術(shù)期血壓管理有特殊優(yōu)勢起效迅速、降壓平穩(wěn)5min內(nèi)起效，半衰期4-6h外周及中樞雙重降壓選擇性α1受體阻滯劑擴張腎血管，保護腎功能選擇性α1受體阻滯劑

無反射性心動過速，不增加心肌氧耗長期應(yīng)用無明顯蓄積效應(yīng)及毒副作用烏拉地爾的優(yōu)勢主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理常用靜脈降壓藥比較主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理手術(shù)適應(yīng)癥TypeA

TypeB

Onlybycomplication -Rupture-MalperfusionAlwaysOP.主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理StandfordA型手術(shù)方式A1型：單純升主動脈替換主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理StandfordA型手術(shù)方式A2型：主動脈瓣交界懸吊+升主動脈替換，或保留瓣膜的根部置換（David手術(shù)），或主動脈瓣+升主動脈替換（Wheat手術(shù)）主動脈瓣交界懸吊主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理David手術(shù)主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Wheat手術(shù)主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理StandfordA型手術(shù)方式A3型：主動脈根部置換（Bentall或Cabrol）手術(shù)以Bentall術(shù)為例：1．植入帶瓣管道主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理2．移栽冠脈3．遠(yuǎn)端吻合Bentall術(shù)主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理StandfordA型手術(shù)方式全弓置換+象鼻手術(shù)Combiningbothstepsinone:OpentotalarchreplacementwithendovascularDTArepair主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理StandfordB型根據(jù)降主動脈擴張部位及是否累及弓部分為：主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Endovascularrepair主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理37主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Openoperation目的：防止破裂重建內(nèi)臟灌注關(guān)鍵：臟器保護（體外循環(huán)）主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理Hybridoperation39主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理圍手術(shù)期處理血流動力學(xué)監(jiān)護（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排血壓監(jiān)測：上下肢對比、足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度。防止血壓過高引起滲血增多，又要保證重要臟器的有效灌注。注意術(shù)后早期低血壓的處理糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正貧血及血容量不足（Hb>10g/L）主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理呼吸道管理呼吸機輔助預(yù)防肺部感染胃腸道管理

留置胃管適量飲水，刺激腸功能恢復(fù)觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應(yīng)急性潰瘍圍手術(shù)期處理主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理出血保持引流通暢適當(dāng)使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動性出血，應(yīng)緊急開胸止血腦部并發(fā)癥瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征腎功能：防止血容量不足引起的少尿、無尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液查BUN、Cr，必要時透析圍手術(shù)期處理主動脈夾層外科治療及圍術(shù)期血壓管理心功能不全外周阻力降低

血容量不足術(shù)后血壓特點應(yīng)激基礎(chǔ)高血壓

血管活