2024版簽約治療合同協(xié)議書

編號(hào)：__________2024版簽約治療合同協(xié)議書甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024版簽約治療合同協(xié)議書合同目錄第一章：總則1.1簽約主體1.2簽約目的1.3簽約時(shí)間1.4簽約地點(diǎn)1.5法律法規(guī)適用1.6合同解釋權(quán)第二章：治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目2.2治療方案2.3治療周期2.4治療費(fèi)用2.5治療效果保障第三章：雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)3.2乙方權(quán)利與義務(wù)3.3丙方權(quán)利與義務(wù)（如有丙方）第四章：治療費(fèi)用支付方式4.1費(fèi)用支付時(shí)間4.2費(fèi)用支付方式4.3費(fèi)用支付金額4.4費(fèi)用退還及違約金第五章：治療過程管理5.1治療計(jì)劃制定5.2治療過程監(jiān)督5.3治療進(jìn)度報(bào)告5.4治療變更管理5.5治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)第六章：隱私保護(hù)與信息安全6.1隱私保護(hù)6.2信息安全6.3保密義務(wù)第七章：違約責(zé)任7.1違約行為7.2違約責(zé)任7.3違約賠償?shù)诎苏拢籂幾h解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機(jī)構(gòu)8.3訴訟管轄地第九章：合同的變更、解除與終止9.1合同變更9.2合同解除9.3合同終止第十章：合同的生效與失效10.1合同生效條件10.2合同生效時(shí)間10.3合同失效條件第十一章：附則11.1合同附件11.2合同修訂歷史11.3合同簽署日期第十二章：甲方（患者）聲明12.1甲方基本情況12.2甲方治療意愿12.3甲方真實(shí)意思表示第十三章：乙方（治療方）聲明13.1乙方基本情況13.2乙方治療能力與資質(zhì)13.3乙方真實(shí)意思表示第十四章：丙方（如有）聲明14.1丙方基本情況14.2丙方職責(zé)與義務(wù)14.3丙方真實(shí)意思表示合同編號(hào)_________第一章：總則1.1簽約主體1.2簽約目的本合同旨在明確甲方、乙方、丙方在治療項(xiàng)目中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保治療過程的順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期治療效果。1.3簽約時(shí)間雙方于____年__月__日簽署本合同，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。1.4簽約地點(diǎn)本合同簽署地為____省/市/自治區(qū)____縣/市/區(qū)。1.5法律法規(guī)適用本合同的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。1.6合同解釋權(quán)本合同的解釋權(quán)歸三方共同所有。第二章：治療項(xiàng)目及方案2.1治療項(xiàng)目本合同涉及的treatmentproject（治療項(xiàng)目名稱）。2.2治療方案乙方根據(jù)甲方的病情制定具體的治療方案，包括但不限于治療方法、治療周期、治療藥物等。2.3治療周期治療周期為____個(gè)月/年，自治療開始之日起計(jì)算。2.4治療費(fèi)用本合同治療費(fèi)用總計(jì)為____元（大寫：____元整）。2.5治療效果保障乙方應(yīng)確保治療方案的有效性，若治療效果未達(dá)到合同約定的效果，乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三章：雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)甲方有權(quán)了解和咨詢自己的病情、治療方案及費(fèi)用等情況；甲方應(yīng)按照乙方的治療方案積極配合治療；甲方應(yīng)按時(shí)支付治療費(fèi)用。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定和調(diào)整治療方案；乙方應(yīng)按照約定的治療方案為甲方提供醫(yī)療服務(wù)；乙方應(yīng)保證治療效果，確保治療過程的安全性。3.3丙方權(quán)利與義務(wù)（如有丙方）丙方應(yīng)按照約定協(xié)助甲方和乙方完成治療過程；丙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和病情保密；丙方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為導(dǎo)致的損失賠償責(zé)任。第四章：治療費(fèi)用支付方式4.1費(fèi)用支付時(shí)間甲方應(yīng)按照乙方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分階段支付治療費(fèi)用。4.2費(fèi)用支付方式1.現(xiàn)金支付；2.銀行卡支付；3./支付；4.其他方式（具體方式請注明）。4.3費(fèi)用支付金額本合同治療費(fèi)用總計(jì)為____元（大寫：____元整）。4.4費(fèi)用退還及違約金如甲方因特殊情況要求終止或解除合同時(shí)，乙方應(yīng)按照實(shí)際情況計(jì)算并退還剩余費(fèi)用。如甲方逾期支付治療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，具體金額雙方協(xié)商確定。第五章：治療過程管理5.1治療計(jì)劃制定乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并告知甲方及其授權(quán)代理人。5.2治療過程監(jiān)督乙方應(yīng)確保治療過程的合規(guī)性和安全性，對甲方進(jìn)行定期檢查和評估。5.3治療進(jìn)度報(bào)告乙方應(yīng)定期向甲方報(bào)告治療進(jìn)度和病情變化，確保甲方了解治療情況。5.4治療變更管理如甲方病情發(fā)生變化，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并告知甲方及其授權(quán)代理人。5.5治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)本合同約定的治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為：____。第六章：隱私保護(hù)與信息安全6.1隱私保護(hù)乙方、丙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息、病歷等敏感信息予以保密，不得泄露給第三方。6.2信息安全乙方、丙方應(yīng)采取必要措施保障甲方信息安全，防止信息泄露、損毀或者非法獲取。6.3保密義務(wù)乙方、丙方違反本合同約定的保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第七章：違約責(zé)任7.1違約行為1.甲方未按照約定支付治療費(fèi)用的；2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或者治療效果未達(dá)到合同約定的；3.丙方未按照約定協(xié)助甲方和乙方完成治療過程的；4.各方未履行本合同約定的其他義務(wù)的。7.2違約責(zé)任違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。7.3違約賠償因違約行為導(dǎo)致甲方損失的第八章：爭議解決8.1爭議解決方式本合同爭議通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭議解決機(jī)構(gòu)本合同爭議提交至合同簽訂地人民法院解決。8.3訴訟管轄地本合同爭議的訴訟管轄地為合同簽訂地人民法院。第九章：合同的變更、解除與終止9.1合同變更任何一方均可提出合同變更要求，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，以書面形式進(jìn)行變更，并由各方簽字或蓋章確認(rèn)。9.2合同解除在合同履行過程中，如因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方均可提出解除合同的要求，經(jīng)協(xié)商一致后，以書面形式確認(rèn)解除，并由各方簽字或蓋章。9.3合同終止1.甲乙丙三方均履行完畢合同約定的義務(wù)；2.甲乙丙三方協(xié)商一致提前終止合同；3.依法應(yīng)當(dāng)終止的其他情形。第十章：合同的生效與失效10.1合同生效條件本合同自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。10.2合同生效時(shí)間本合同自____年__月__日起生效。10.3合同失效條件1.合同期限屆滿；2.甲乙丙三方協(xié)商一致解除或終止合同；3.依法應(yīng)當(dāng)失效的其他情形。第十一章：附則11.1合同附件本合同附件包括但不限于：1.甲方病情資料；2.乙方治療方案；3.丙方協(xié)助協(xié)議；4.其他與本合同有關(guān)的文件。11.2合同修訂歷史本合同如有修訂，修訂版本應(yīng)以書面形式明確記錄，并由各方簽字或蓋章確認(rèn)。11.3合同簽署日期本合同于____年__月__日在____（地點(diǎn)）簽署。第十二章：甲方（患者）聲明12.1甲方基本情況甲方：（患者姓名），性別：（男/女），出生日期：（____年__月__日），住址：（詳細(xì)地址）。12.2甲方治療意愿甲方自愿接受乙方提供的治療服務(wù)，并同意按照本合同約定支付治療費(fèi)用。12.3甲方真實(shí)意思表示甲方聲明已充分了解本合同的內(nèi)容及各項(xiàng)條款，自愿簽署本合同，并同意承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第十三章：乙方（治療方）聲明13.1乙方基本情況乙方：（治療方名稱），注冊地址：（詳細(xì)地址），法定代表人：（姓名），聯(lián)系方式：（電話/郵箱）。13.2乙方治療能力與資質(zhì)乙方具有提供治療服務(wù)的能力和資質(zhì)，并同意按照本合同約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。13.3乙方真實(shí)意思表示乙方聲明已充分了解本合同的內(nèi)容及各項(xiàng)條款，自愿簽署本合同，并同意承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第十四章：丙方（如有）聲明14.1丙方基本情況丙方：（丙方名稱），注冊地址：（詳細(xì)地址），法定代表人：（姓名），聯(lián)系方式：（電話/郵箱）。14.2丙方職責(zé)與義務(wù)丙方同意按照本合同約定協(xié)助甲方和乙方完成治療過程，并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。14.3丙方真實(shí)意思表示丙方聲明已充分了解本合同的內(nèi)容及各項(xiàng)條款，自愿簽署本合同，并同意承擔(dān)相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。甲方（患者）：（簽字/蓋章）乙方（治療方）：（簽字/蓋章）丙方（如有）：（簽字/蓋章）簽訂日期：____年__月__日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明1.1甲方主導(dǎo)權(quán)甲方在本合同履行過程中享有主導(dǎo)權(quán)，包括但不限于治療方案的調(diào)整、治療進(jìn)度的控制以及合同的解除和終止。1.2甲方額外權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供與治療相關(guān)的額外服務(wù)，包括但不限于咨詢服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)等。甲方應(yīng)支付相應(yīng)的費(fèi)用。1.3甲方監(jiān)督權(quán)甲方有權(quán)對乙方的治療行為進(jìn)行監(jiān)督，確保乙方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。甲方有權(quán)要求乙方定期提供治療進(jìn)度報(bào)告。1.4甲方變更權(quán)甲方有權(quán)根據(jù)自身病情變化，要求乙方調(diào)整治療方案。甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)乙方同意后進(jìn)行調(diào)整。1.5甲方解除合同權(quán)1.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響甲方治療效果的；2.乙方存在重大違約行為，導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的；3.甲方因特殊情況需要終止或解除合同的。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明2.1乙方專業(yè)義務(wù)乙方應(yīng)具備并提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的治療服務(wù)，確保治療方案的專業(yè)性和安全性。2.2乙方信息披露義務(wù)乙方應(yīng)向甲方及時(shí)披露治療方案、費(fèi)用及可能的風(fēng)險(xiǎn)等信息，確保甲方充分了解并同意治療過程。2.3乙方保密義務(wù)乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息、病歷等敏感信息予以保密，不得泄露給第三方，除非法律法規(guī)要求或甲方同意。2.4乙方調(diào)整權(quán)乙方在治療過程中如有必要，有權(quán)根據(jù)甲方的病情變化調(diào)整治療方案，但需提前通知甲方并征得甲方同意。2.5乙方違約責(zé)任乙方未履行或違反本合同約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方損失、支付違約金等。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明3.1第三方中介角色第三方中介作為甲乙雙方的協(xié)助方，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲乙雙方的關(guān)系，協(xié)助完成治療過程。3.2第三方中介義務(wù)第三方中介應(yīng)誠實(shí)守信，公正中立，為甲乙雙方提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息和建議。3.3第三方中介保密義務(wù)第三方中介應(yīng)對甲乙雙方的個(gè)人信息、病情及合同內(nèi)容等予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。3.4第三方中介違約責(zé)任第三方中介未履行或違反本合同約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲乙雙方損失、支付違約金等。3.5第三方中介退出機(jī)制如第三方中介存在重大違約行為或無法履行合同義務(wù)，甲乙雙方均有權(quán)要求第三方中介立即退出，并尋找替代方繼續(xù)履行合同。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.甲方病情資料2.乙方治療方案3.丙方協(xié)助協(xié)議4.治療費(fèi)用支付憑證5.治療進(jìn)度報(bào)告6.治療效果證明文件7.乙方資質(zhì)證明文件8.丙方資質(zhì)證明文件9.合同修訂歷史記錄10.甲方授權(quán)書（如有）11.乙方授權(quán)書（如有）12.丙方授權(quán)書（如有）13.其他與本合同有關(guān)的文件和資料。二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約行為及認(rèn)定：未按約定時(shí)間支付治療費(fèi)用；未配合乙方進(jìn)行治療，導(dǎo)致治療進(jìn)度受阻；提供虛假病情信息，導(dǎo)致治療方案不準(zhǔn)確；未履行甲方真實(shí)意思表示的聲明。2.乙方違約行為及認(rèn)定：未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳；未及時(shí)向甲方披露治療相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損；未按照約定調(diào)整治療方案，導(dǎo)致治療進(jìn)度不符合預(yù)期；未保證治療安全性和專業(yè)性，導(dǎo)致甲方受到傷害。3.丙方違約行為及認(rèn)定：未按照約定協(xié)助甲方和乙方完成治療過程；未履行保密義務(wù)，泄露甲方和乙方的個(gè)人信息和病情信息；提供不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)性的信息和建議，導(dǎo)致甲方和乙方權(quán)益受損；未按照約定履行丙方的職責(zé)和義務(wù)。三、法律名詞及解釋：1.合同：指甲乙雙方為實(shí)現(xiàn)特定目的，明確相互權(quán)利義務(wù)而達(dá)成的書面協(xié)議。2.違約行為：指合同當(dāng)事人未能履行合同約定的義務(wù)或違反合同條款的行為。3.違約責(zé)任：指違約方因未能履行合同義務(wù)或違反合同條款而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。4.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。5.治療方案：指乙方根據(jù)甲方病情制定的具體治療計(jì)劃，包括治療方法、周期、藥物等。6.治療費(fèi)用：指甲方為接受乙方治療而應(yīng)支付的費(fèi)用。7.治療效果：指治療結(jié)束后，甲方病情的改善程度。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.治療效果未達(dá)到預(yù)期：重新評估病情，調(diào)整治療方案；增加檢查和監(jiān)測次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；咨詢專業(yè)人士意見，尋求替代治療方法。2.治療費(fèi)用超支：提前預(yù)算和控制費(fèi)用；與乙方協(xié)商，尋求費(fèi)用減免或分期支付；了解并利用醫(yī)療保險(xiǎn)