消化道出血診療規(guī)范2022版

消化道出血診療規(guī)范

消化道出血（gastrointestinalbleeding）根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出

血是指Treitz韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變，包括胃空腸吻合術(shù)后，吻合口附近疾病引

起的出血。Treitz韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。消化道出血可分為慢性隱性出血、慢性顯性出血

和急性出血。短時間內(nèi)消化道大量出血稱急性大出血，常伴有急性周圍循環(huán)隙礙，死亡率約占10%。80%

的上消化道出血具有自限性，下消化道出血死亡率一般不超過5%。小腸出血（smallbowelbleeding）是

相對少見的疾病，占消化道出血的5%~10%,一般指Treitz韌帶以下的空腸和回腸出血，可分為顯性和隱

性出血。不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding）是指經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡（包括上消化道內(nèi)鏡

和結(jié)腸鏡）、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和影像學檢查后仍未明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血（含消化

道所有部位）。

【病因及分類】

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病

變和全身性疾病累及消化道所致。

（-）上消化道出血病因臨床上最常見的出血病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏

膜病變和胃癌，占上消化道出血的80%~90%。

1.食管疾病食管炎、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂、Cameron糜爛、理化和放射性損傷。

2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃血管異常（胃毛細血管擴張.Dieulafoy病等）、

惡性腫瘤和其他良性腫瘤、息肉、急性胃擴張、胃黏膜脫垂或套疊、十二指腸炎和憩室炎、膈疝、胃扭

轉(zhuǎn)、鉤蟲病、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍、佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）綜合征等。

3.門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓性胃病、十二指腸異位靜脈曲張破裂出血。

4.上消化道鄰近器官或組織的疾?、倌懸裙艹鲅?膽陵管結(jié)石、膽管腫瘤等;②胰腺疾病累及十二指

腸:壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤等;③胸或腹主動脈瘤破入消化道;④縱隔腫瘤或膿腫破人食管。

5.全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血。①血

液病：白血病、再生障礙性貧血、血友病等;②血管性疾病;③結(jié)締組織病:血管炎；④急性感染性疾?。?/p>

流行性出血熱、鉤端螺旋體病等；⑤尿毒癥。

（二）下消化道出血病因

1.結(jié)腸癌和結(jié)腸息肉最常見。

2.腸道炎癥性疾病細菌性感染、寄生蟲感染，非特異性（炎癥性腸病等），抗生素相關(guān)性，藥物性（非

苗體類藥物、抗凝藥物等），缺血性，放射性等。

3.血管性病變毛細血管擴張癥、血管畸形、異位靜脈曲張、腸血管瘤等。

4.腸壁結(jié)構(gòu)異常如Meckel憩室、腸套疊等。

5.肛管疾病痔瘡、肛裂、腫瘤等。

（三）小腸出血病因

1.常見病因

（I）年齡W40歲：克羅恩病，腫瘤，Dieulafoy病,Meckel憩室，血管擴張性病變，息肉綜合征。

（2）年齡＞40歲：血管擴張性病變,Dieulafoy病，腫瘤，非笛體抗炎藥相關(guān)性潰瘍、克羅恩病、小

腸憩室，缺血性腸病、寄生蟲病。

2.罕見病因過敏性紫瘢，小腸靜脈曲張和/或門靜脈高壓性腸病，淀粉樣變，藍色橡皮泡痣綜合征，

彈性假黃瘤病，遺傳性毛細血管擴張癥，艾滋病伴發(fā)的卡波西肉瘤，先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征，

遺傳性息肉病綜合征,惡性萎縮性丘疹，主動脈腸痿等。

【臨床表現(xiàn)】

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、失血量和速度，與患者的全身情況也有關(guān)。

（-）嘔血、黑便和便血是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。上消化道急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出

血速度快而多，嘔血的顏色呈鮮紅色。少量出血則表現(xiàn)為黑便、柏油樣便或糞便隱血試驗陽性。出血速度

過快，在消化道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色血便。下消化道出血一般為鮮血便或暗紅色大便，不伴嘔血。

右半結(jié)腸出血時,糞便顏色為暗紅色;左半結(jié)腸及直腸出血時,糞便顏色為鮮紅色。空回腸及右半結(jié)腸病變

引起少量滲血時，也可表現(xiàn)為黑便。

（二）失血性周圍循環(huán)衰竭消化道出血因循環(huán)血容量迅速減少可致急性周圍循環(huán)衰竭，多見于短時期

內(nèi)出血量超過1000ml者。臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、出冷汗、黑蒙或暈厥、皮膚濕冷;嚴重者呈

休克狀態(tài)。

（三）貧血慢性消化道出血在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)小細胞低色素性貧血。急性大出血后早期因有周圍血管

收縮與紅細胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容的數(shù)值可無變化。此后，大量組織

液滲入血管內(nèi)以補充失去的血漿容量,血紅蛋白和紅細胞因稀釋而降低;平均出血后32小時，血紅蛋白可

稀釋到最大程度。失血會刺激骨髓代償性增生，外周血網(wǎng)織紅細胞增多。

（四）氮質(zhì)血癥消化道大量出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高，稱腸源

性氮質(zhì)血癥。-般出血后1~2日達高峰，出血停止后3~4日恢復正常。

（五）發(fā)熱大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至1周。發(fā)熱的原因可能是由

于血容量減少、貧血、血液蛋白分解產(chǎn)物吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意

尋找其他因素、例如有無并發(fā)肺炎等。

【診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1.消化道出血的識別?般情況下嘔血和黑便,嘔吐物或糞便隱血強陽性，伴血紅蛋白、紅細胞計數(shù)下

降常提示有消化道出血，但必須排除消化道以外的出血因素。首先應與口、鼻、咽部出血區(qū)別;也需與心

肺疾病導致的咯血相區(qū)別。此外，口服動物血液、炭粉、鐵劑、鉗劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應注

意鑒別。

2.判別消化道出血的部位嘔血和黑便多提示上消化道出血，便血大多來自下消化道。上消化道大出

血可■表現(xiàn)為暗紅色血便，如不伴嘔血，常難以與下消化道出血鑒別。而慢性下消化道出血也可表現(xiàn)為黑

便,常難以判別出血部位,應在病情穩(wěn)定后內(nèi)鏡檢查。

3.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血量＞5ml時，糞隱血試驗可呈現(xiàn)陽性反應；

每日出血量達50ml以上,可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量250ml時，可引起嘔血。短時間出血量超過1000ml,可

出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。對于上消化道出血的估計，主要是動態(tài)觀察周圍循環(huán)狀態(tài),特別是血壓、心率。

收縮壓V90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度〉30mmHg、心率加快（＞120次/min）,提示血容量明顯不足，

是緊急輸血的指征?；颊哐t細胞計數(shù)、血紅蛋白及血細胞比容測定，也可作為估計失血程度的參考。

4.出血是否停止的判斷有下列臨床表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血或再出血，須及時處理:①反復嘔血，黑

糞次數(shù)增多，糞便稀薄，伴有腸鳴音亢進;②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補液輸血后未見明顯改善，或雖

有好轉(zhuǎn)而又惡化;③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高：④補

液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次增高。

5-出血病因和部位診斷消化性潰瘍患者多有慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適史。服用非笛體抗

炎藥物（NSA1DS）或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物或處于嚴重應激狀態(tài)者，其出血以急性胃黏膜病變?yōu)榭赡?。?/p>

慢性肝炎、酗酒史、血吸蟲等病史，伴有肝病、門靜脈高壓表現(xiàn)者，以食管胃底靜脈曲張破裂出血為最

大可能。應當指出的是，肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血，有一部分患者出血可來自消化性潰瘍、急性糜爛

性出血性胃炎、門靜脈高壓性胃病等。45歲以上慢性持續(xù)性糞便隱血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血、持續(xù)

性上腹痛、厭食、消瘦，應警惕胃癌的可能。50歲以上不明原因腸梗阻及便血，應考慮結(jié)腸腫瘤。60歲

以上有冠心病、心房顫動病史的腹痛伴便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到

動脈瘤破裂。黃疸、發(fā)熱及腹痛伴消化道出血時，膽源性出血不能除外。兒童便血以Meckel憩室、感染

性腸炎、血液病多見。

（一）輔助檢杳

1-內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法,可解決90%消化道出血的病因診斷（圖

15-3-4-l）o內(nèi)鏡檢查見到病灶后，應取活體組織檢查或細胞刷檢，以提高病灶性質(zhì)診斷的正確性，并根據(jù)

病變特征判別是否繼續(xù)出血或再出血的危險性，并行內(nèi)鏡下止血治療。一般主張在出血后24-48小時內(nèi)進

行檢查，并備好止血藥物和器械。急診胃鏡最好在生命體征平穩(wěn)后進行，盡可能先糾正休克、補足血容量,

改善貧血。胃鏡檢查可在直視下觀察食管、胃、十二指腸球部直至降部，從而判斷出血的病因、部位。

結(jié)腸鏡是診斷結(jié)腸及回腸末端病變的首選檢查方法。重復內(nèi)鏡檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)最初內(nèi)鏡檢查遺漏的

出血病變。超聲內(nèi)鏡、色素放大內(nèi)鏡等均有助于明確診斷，提高對腫瘤、癌前期病變等的診斷準確率。膠

囊內(nèi)鏡具有安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，主要用于小腸疾病的診斷，對懷疑小腸出血的檢出率在38%~83%。小

腸鏡是目前小腸疾病的主要檢查手段。應用最廣泛的是各種器械輔助式小腸鏡包括雙氣囊小腸鏡、單氣

囊小腸鏡、螺旋管式小腸鏡，還可以進行術(shù)中小腸鏡檢查。如操作人員技術(shù)熟練，理論上能檢查整個腸

道，可用于懷疑小腸出血的患者，診斷率在60%~80%。對于膠囊內(nèi)鏡檢查陽性的患者，再行小腸鏡檢查,

將提高檢出率至60%~90%.但若對膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的消化道出血患者，再次進行小腸鏡檢查，病變檢

出率僅為16.7%-37.8%。

1.X線釵餐檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高,

多為內(nèi)鏡檢查所代替。鎖餐檢查對于懷疑小腸出血的診斷率僅有3%~17%,僅對小腸憩室和粘連性病變的

診斷有一定價值，目前并不推薦用于小腸出血的診斷。

2.放射性核素顯像對活動性出血出血速率MO.Iml/min時有診斷價值，診斷率約為50%,尤其適用于間

歇性和延遲性小腸出血,不適用于消化道大出血者。

圖15-3-4-1小腸出血診治流程

3.血管造影選擇性血管造影對活動性大消化道出血（尤其是血流動力學不穩(wěn)者）或者血管性病變的

診斷及治療具有重要作用，診斷率約50%?根據(jù)臟器的不同可選擇腹腔動脈、腸系膜動脈造影，出血速

率M0.5ml/min時,可發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位外溢，定位價值較大。對確定下消化道出血的部位（特別是

小腸出血）及病因更有幫助，也是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤出血的可靠方法。但該檢查是有創(chuàng)性操作，且有

可能發(fā)生造影劑過敏、急性腎衰竭、血栓檢塞、感染和穿刺部位出血等并發(fā)癥。

4.CT相關(guān)檢查CT小腸成像（CTenterography,CTE）將小腸腔充盈后使用多排CT掃描，可發(fā)現(xiàn)血

管病變和腸道炎癥改變，并提高小腸腫塊尤其是黏膜來源病變的檢出率，可與膠囊內(nèi)鏡互補，對于膠囊內(nèi)

鏡禁忌證者具有優(yōu)勢。CT血管成像（CTangiography,CTA）可準確檢出并定位腸道血管性疾病，可檢出

出血速率MO.3ml/min的病變。

5.手術(shù)探查和術(shù)中內(nèi)鏡檢查各種檢查均不能明確原因時應手術(shù)探查和術(shù)中內(nèi)鏡檢查。術(shù)中內(nèi)鏡對小

腸出血診斷率為58%~88%。另外，可在術(shù)中行選擇性血管造影或注射亞甲藍（美藍），以幫助明確診

斷。

【治療】

（-）一般治療臥床休息，嚴密監(jiān)測患者生命體征，必要時行中心靜脈壓測定。觀察嘔血、黑便及便

血情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。對老年及病情嚴重患者視情況

實施心電監(jiān)護。

（二）補充血容量及時補充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙,

常用液體包括氯化鈉注射液、平衡液、全血或其他血漿代用品。緊急輸血指征:①收縮壓＜90mmHg,或

較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度）30mmHg；②血紅蛋白V80g/L,血細胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/min）。

對于合并心血管疾病的患者，輸血指征血紅蛋白可高于80g/L。

（三）上消化道大出血的止血處理急性非靜脈曲張上消化道大出血的處理,以消化性潰瘍多見。

1.抑制胃酸分泌和保護胃黏膜急性期靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑，使胃內(nèi)PH＞6.0,有助于消化性潰瘍

和急性胃黏膜病變的止血。無效時可加用生長抑素及其類似物，收縮內(nèi)臟血管，控制急性出血。對需服

用抗血小板藥物或抗凝藥物的心腦血管患者，有潰瘍出血史，應口服質(zhì)子泵抑制劑預防再出血。

2.內(nèi)鏡下止血治療包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血。藥物注射,可選用1：10000去甲腎上

腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氮等離子體凝固術(shù)

（argonplasmaco-agulation,APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠;機械止血主要采用各種止血夾；

對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，OTSC（Over-the-ScopeClip）系統(tǒng)是有效的補救手段。

3.手術(shù)和介入治療內(nèi)科積極治療仍有大量出血危及患者生命時，需考慮外科手術(shù)治療。少數(shù)患者嚴

重消化道出血，無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)治療時，可考慮選擇性腸系膜動脈造影并血管栓塞治

療。

4.食管、胃底靜脈曲張破裂出血的非外科治療見本篇第八章第一節(jié)“肝硬化及其并發(fā)癥”O(jiān)

（四）下消化道大量出血的處理基本措施是輸血、輸液、糾正血容量不足引起的休克。再根據(jù)出

血的定位及病因診斷做出相應治療，如有條件內(nèi)鏡下止血治療。對彌漫性血管擴張病變所致的出血，內(nèi)

鏡下治療或手術(shù)治療有困難，或治療后仍反復出血，可考慮雌/孕激素聯(lián)合治療。選擇性動脈造影術(shù)后動

脈內(nèi)輸注血管升壓素可以控制90%的憩室和血管發(fā)育不良的出血。動脈內(nèi)注入栓塞劑可能引起腸梗死，對

擬進行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時止血用。內(nèi)科保守治療無效，危及生命，有急診手術(shù)指征。

（五）小腸出血的治療

1-支持治療，及早病因治療。

2.藥物治療病變部位不明或病變彌漫，不適用于內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、血管造影栓塞治療或治療無效

者，可考慮藥物治療。相關(guān)研究有限，生長抑素及其類似物和沙利度胺有一定療效。生長抑素及其類似

物通過抑制血管生成和減少內(nèi)臟血流，對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮泡痣綜合征引起的小腸出血有

一定的治療作用。沙利度胺抗血管生成作用，對血管擴張引起的小腸出血有效，但可能有周圍神經(jīng)病變、

深靜脈血栓等不良反應。

3.內(nèi)鏡下治療對小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時治療小腸血管損害病變且維持緩解時間較長。

4.血管造影下栓塞等治療主要用于急性大量小腸出血。方法主要包