臨床科室目標管理考核量化標準2

臨床科室目標管理考核量化標準2docl

（外一科、外二科、婦產(chǎn)科、五官口腔科）

分考核得分

目標內(nèi)容考核方法及評分標準

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結，扣1

1.科室有年初工作打算、年終工作總結。2分。年度打算落實率＜80%,扣0.5分，工作總結無有關數(shù)據(jù)

指標完成情形，扣0.5分。

查會議或學習記錄（有主持人、學習內(nèi)容、參加人員簽到），缺

2.堅持政治、業(yè)務學習，有年度學習打算?？剖颐吭轮辽俳M織1

1政治和有關法律法規(guī)學習1次扣0.2分;業(yè)務學習缺1次扣0.1

次政治或有關法律法規(guī)知識學習、2次以上業(yè)務學習，并均有記錄。

分；學習記錄內(nèi)容不完整，缺1項，扣0.1分。

3.及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做

1查科室會議有關記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。

好相應記錄。

4.醫(yī)院或醫(yī)務科、護理部召開的各種會議或業(yè)務學習，科室有關查有關職能科室會議或業(yè)務學習簽到記錄本，每降1%扣0.2

1

職員出勤率達95%以上。分。

5.按月召開科務會，定期對科室的各項工作進行分析、總結。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結扣0.5分。

6.建立科室職員檔案（包括職員差不多情形、業(yè)務培訓考核情形、未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項扣0.1

1

參加連續(xù)醫(yī)學教育情形、獎懲情形等）。分。

7.嚴格執(zhí)行勞動紀律，不承諾私自代班或換班，不累積休息（專查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情形，

門情形除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴格的考勤制1如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班1

度。次扣5分。

查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎懲

8.嚴格落實《醫(yī)院治理細則》，科室有獎懲登記。2

未落實到責任人扣0.5分。

9.有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分：科室發(fā)生被盜、火警、事故

等情形,扣10分。

10.科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、

1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分。

蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。

11.做好實習生、進修生的教學工作，建立實習生、進修生檔案，查科室無年度教學打算及帶教總結，各扣0.5分；實習生、進

1

有年度教學打算及總結。修生檔案資料不全，扣0.5分。

二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理48

1.科室應認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責

查有關核心制度落實情形：危重病人搶救記錄、疑難危重病例

制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會

討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記

診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死

5錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)范扣2分；

亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、

其他有關制度未落實，扣2分/次；抽查當日在崗醫(yī)務人員2

交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務人員應熟悉各項制度內(nèi)

名對制度知曉情形，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1分。

容。

查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員單獨值班，扣15分；

2.嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范疇內(nèi)執(zhí)業(yè)。5值班醫(yī)師或護士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員書寫的文書

進行審核簽字，扣10分/次。

3.醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責任人，全面負

查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

責本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職

分/次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關質(zhì)量指標進行分析總結，

責明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關質(zhì)5

扣0.5分/次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或措施未

量指標進行分析總結；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關醫(yī)療質(zhì)量

進行分析、落實整改的，扣1分/次；

整改意見或措施落實整改。

查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

4.病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責明確，每分/次；隨機抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完成的

月至少開展一次工作；嚴格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》、《電子每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成的每份扣1分，病

病歷差不多規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》、《錦屏縣人6程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5份，未及

民醫(yī)院治理細則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細則》時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入院記錄、出

要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率290%。。院記錄、手術記錄的，每份扣5分，病程記錄未完成的，每份

扣2分，顯現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終末病歷合格率每

降1時口0.5分。

查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

5.藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責明確，每分/次；隨機抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著重對

月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進行評判，包

做到用藥習慣癥明確、預防應用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍5括習慣癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用

禁忌、無重復用藥等情形，醫(yī)囑用藥合格率295%,住院患者抗藥、圍手術期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥等情形，

菌藥物使用比例〈60虬每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格率每降1%,

扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加1%,扣0.5分。

6.輸血質(zhì)量治理：科室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責明確，每查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；嚴格把握輸血習慣癥，科學、合理用血，分/次；抽查3份輸血病歷，檢查用血申請單、輸血同意書、

輸血習慣癥合格率260%,成份輸血率N85%。輸血前充分向患3輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等，1項不完善扣1分，

者或其授權托付人告知輸血的目的和風險并簽署輸血治療同意輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血習慣癥合格率每降

書。低1%扣0.5分。

查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

7.醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責分/次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅

明確，每月至少開展一次工作：認真落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，發(fā)覺

規(guī)范和要求，嚴格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。有醫(yī)院感染監(jiān)51處不符合要求扣0.5分；無院感監(jiān)測記錄扣1分，無院感發(fā)

測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院感操縱整

落實整改措施。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率100%。改意見或建議未落實整改的，扣1分/次?，F(xiàn)場考核2名醫(yī)護

人員對手衛(wèi)生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風險防范機制，醫(yī)護人員能夠正

確進行醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風險的識別、評估、分析、處理

安全質(zhì)量治理小組，職責明確，每月至少開展一次工作；每季度的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展工作，

開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務人扣0.5分/次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，扣

5

員學習有關衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行有關衛(wèi)生法律法1分/次；未按規(guī)定組織有關知識學習及考試，扣0.5分/次；

規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學習有關突發(fā)事件應急預案1科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情形扣5-15

次，年內(nèi)要開展有關應急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情形扣10—40分。

療事故發(fā)生。

查手術病歷5份，三級、四級手術無術前討論記錄，每份扣2

分；討論分析不全面扣1分；重大手術未履行報告、審批制度，

9.圍手術期治理：嚴格執(zhí)行術前討論制度、手術分級治理制度、

3每份扣2分；發(fā)覺術前預備不充分、非手術習慣癥、麻醉選擇

重大手術報告、審批制度。

不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反差不多原則等，1項

扣2分。

10.傳染病治理：應嚴格執(zhí)行疫情報告制度，認真填寫傳染病報每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我院傳

告卡，落實結核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作2染病疫情直報人員提供）；未完成腸道傳染病檢測任務，扣10

任務。分（此項年終考核）.

查科室醫(yī)療設備使用情形記錄、使用頻率、保管工作，設備使

11.醫(yī)療設備治理：嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設備治理制度，提升設備

用無記錄扣2分；未進行清潔愛護，扣1分；搶救設備處于非

的使用率；作好設備清潔愛護和保養(yǎng)工作。一樣醫(yī)療儀器設備完2

完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣5分；一樣醫(yī)療儀器設備完好

好率280%,搶救設備完好率100%。

率＜80%,,每降1%,扣0.5分,

12.定期組織醫(yī)護人員進行“三基”培訓與考核，持續(xù)提升醫(yī)護

查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣1

人員的業(yè)務技術水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4

2分。醫(yī)務科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率

次。醫(yī)務科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率》

每降1個百分點，扣0.2分。

95%?

三、臨床護理質(zhì)量治理15由護理部考核得分后折算。

四、醫(yī)療技術治理6

查開展較復雜的診療技術和四級、新開展手術的上報制度執(zhí)行

1.進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。2情形，未執(zhí)行1次扣2分；開展的新技術、新項目未經(jīng)院醫(yī)學

倫理委員會審批同意，扣5分。

查科室開展的新技術新項目資料是否齊全（包括開展申請書、

2.建立新技術、新項目業(yè)務治理檔案，有關資料齊全。2審批同意書、相應的安全保證方案、開展前的評估資料、全程

追蹤治理與評判記錄等），缺1項扣1分。

3.有衛(wèi)生部和結合醫(yī)院實際制定的診療技術規(guī)范、常規(guī)并認真執(zhí)無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結合實際制定本科

2

行。室各專業(yè)常見疾病（排在前5位的病種）、危重疾病的診療規(guī)范

和常規(guī)的，扣2分。

五、服務行為與醫(yī)德醫(yī)風10

病人口頭投訴醫(yī)護人員服務態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的，1次扣2

分；收到病人來信批判、舉報，以及被媒體公布點名批判情形

1.醫(yī)護人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和氣，外表得當、著裝整潔。2

屬實的，1次扣5分；醫(yī)護人員不佩戴上崗證，扣1分/人/

次；著裝不整潔（工作服有破舊、污垢），扣1分/人/次。

2.嚴格遵守首診負責制，嚴禁推諉、拒診病人。2發(fā)覺推諉、拒診病人的，1次扣5分。

3.廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求收到舉報醫(yī)護人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣10分；

認真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要鈔票物行為，不開人情方、2開人情處方、假證明，每發(fā)覺1次扣5分；向病人索要財物，

虛假證明。每次扣10分。

4.合理收費、無亂收費、多收費、減少收費現(xiàn)象。1每發(fā)覺亂收費、多收費、漏收費1次，扣1分。

查科室醫(yī)德醫(yī)風獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1

5.加大醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風的有關規(guī)定。1

分；醫(yī)德醫(yī)風學習每季度至少有1次，缺1次扣1分。

6.強化服務意識，持續(xù)提升服務質(zhì)量，病房設有病人意見本；每查病房未設有病人意見本，扣2分；查病人工休座談會記錄，

季度召開病人工休座談會1次；對病人反饋的意見有整改措施，2缺1次扣2分；對病人提出的意見或建議未落實整改的，扣2

使患者對科室中意度穩(wěn)步提升。分；病人綜合中意度》90%,每降1%,扣0.5分。

六'各項任務指標完成情形7

1.科室人均費用在操縱范疇內(nèi)。1由財務科提供資料。每超1%扣0.1分。

2.危重患者搶救成功率》84%1由病案室提供資料。不達標扣1分。

3.擇期手術病人術前平均住院日W3個工作日1每超1個工作日扣0.5分。

4.住院患者平均住院日在操縱范疇內(nèi)1由病案室提供資料，每超標準1日，扣0.5分。

5.科室藥品比例在操縱范疇內(nèi)。1由財務科提供資料。每超1%扣0.1分

6.床位使用率295%1由病案室提供資料，不達標，扣1分；每超1%加0.1分。

臨床科室目標管理考核量化標準

（內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、中醫(yī)科、重癥醫(yī)學科）

分考核得分

目標內(nèi)容考核方法及評分標準

值情形情形

一、行政治理15

查科室未制定年度工作打算，扣1分，無年度工作總結，扣

1.科室有年初工作打算、年終工作總結。21分。年度打算落實率＜80%,扣0.5分，工作總結無有關

數(shù)據(jù)指標完成情形，扣0.5分。

查會議或學習記錄（有主持人、學習內(nèi)容、參加人員簽到），

2.堅持政治、業(yè)務學習，有年度學習打算?？剖颐吭轮辽俳M織1

1缺政治和有關法律法規(guī)學習1次扣0.2分；業(yè)務學習缺1次

次政治或有關法律法規(guī)知識學習、2次以上業(yè)務學習，并均有記錄。

扣0.1分；學習記錄內(nèi)容不完整，缺1項，扣0.1分。

3.及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做

1查科室會議有關記錄，現(xiàn)場向職員了解，缺1次扣0.1分。

好相應記錄。

4.醫(yī)院或醫(yī)務科、護理部召開的各種會議或業(yè)務學習，科室有關查有關職能科室會議或業(yè)務學習簽到記錄本，每降1%扣0.2

1

職員出勤率達95%以上。分。

5.按月召開科務會，定期對科室的各項工作進行分析、總結。2每月最少1次，缺1次扣0.5分；無分析、總結扣0.5分。

6.建立科室職員檔案（包括職員差不多情形、業(yè)務培訓考核情形、未建立科室職員檔案，扣1分；檔案資料不全，缺一項扣0.1

1

參加連續(xù)醫(yī)學教育情形、獎懲情形等）。分。

7.嚴格執(zhí)行勞動紀律，不承諾私自代班或換班，不累積休息（專查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情形，

門情形除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴格的考勤制1如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班

度。1次扣5分。

查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；獎

8.嚴格落實《醫(yī)院治理細則》，科室有獎懲登記。2

懲未落實到責任人扣0.5分。

查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事

9.有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2

故等情形，扣10分。

10.科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、1現(xiàn)場檢查發(fā)覺一處不符合要求扣0.2分.

蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。

11.做好實習生、進修生的教學工作，建立實習生、進修生檔案，查科室無年度教學打算及帶教總結，各扣0.5分；實習生、

1

有年度教學打算及總結。進修生檔案資料不全，扣0.5分。

二、臨床醫(yī)療質(zhì)量治理49

1.科室應認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責查有關核心制度落實情形：危重病人搶救記錄、疑難危重病

制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會例討論記錄、術前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查

診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死房記錄等，缺1次扣5分（與病歷核對）；記錄不全或不規(guī)

6

亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫差不多規(guī)范和治理制度、范扣2分；其他有關制度未落實，扣2分/次；抽查當日在

交接班制度、臨床用血制度等?？剖裔t(yī)務人員應熟悉各項制度內(nèi)崗醫(yī)務人員2名對制度知曉情形，一人不熟悉制度內(nèi)容扣1

容。分。

查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員單獨值班，扣15

2.嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范疇內(nèi)執(zhí)業(yè)。6分；值班醫(yī)師或護士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員書寫

的文書進行審核簽字，扣10分/次。

3.醫(yī)療質(zhì)量治理：科主任是科室質(zhì)量治理的第一責任人，全面負

查科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

責本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量治理小組，職

分/次；每月未對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關質(zhì)量指標進行分析總

責明確，每月至少開展一次工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及有關質(zhì)6

結，扣0.5分/次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或

量指標進行分析總結；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關醫(yī)療質(zhì)量

措施未進行分析、落實整改的，扣1分/次；

整改意見或措施落實整改。

查科室病案質(zhì)量治理小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

分/次；隨機抽查在架病歷5份，入院記錄24小時內(nèi)未完

4.病案質(zhì)量治理：科室成立有病案質(zhì)量治理小組，職責明確，每

成的每份扣2分，首次病程記錄8小時內(nèi)未完成的每份扣1

月至少開展一次工作；嚴格按照《病歷書寫差不多規(guī)范》、《電子

分，病程記錄未及時書寫的每份扣0.5分；抽查出院病歷5

病歷差不多規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定》、《錦屏縣人6

份，未及時上交歸檔，每份扣0.5分，出院病歷仍未完成入

民醫(yī)院治理細則》及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫差不多規(guī)范細則》

院記錄、出院記錄、手術記錄的，每份扣5分，病程記錄未

要求規(guī)范病案書寫與治理工作，抽查的終末病歷合格率290%。

完成的，每份扣2分，顯現(xiàn)一份丙級病歷扣5分。抽查的終

末病歷合格率每降1%扣0.5分。

5.藥事質(zhì)量治理：科室成立有藥事質(zhì)量治理小組，職責明確，每6查科室藥事質(zhì)量治理小組開展工作記錄，未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，分/次：隨機抽查在架病歷10份，檢查用藥是否合理，著

做到用藥習慣癥明確、預防應用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進行評

禁忌、無重復用藥等情形，醫(yī)囑用藥合格率295%,住院患者抗判，包括習慣癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、

菌藥物使用比例＜60%。聯(lián)合用藥、圍手術期用藥時刻、發(fā)生ADR處置、頻繁換用藥

等情形，每發(fā)覺一份病歷用藥不合理扣1分；醫(yī)囑用藥合格

率每降1%,扣0.5分；住院患者抗菌藥物使用比例每增加

1%,扣0.5分。

6.輸血質(zhì)量治理：科室成立有輸血質(zhì)量治理小組，職責明確，每查科室輸血質(zhì)量治理小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

月至少開展一次工作；嚴格把握輸血習慣癥，科學、合理用血，分/次；抽查3份輸血病歷，檢查用血申請單、輸血同意書,

輸血習慣癥合格率260%,成份輸血率N85%。輸血前充分向患3輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等，1項不完善扣1

者或其授權托付人告知輸血的目的和風險并簽署輸血治療同意分，輸血前未簽署輸血治療同意書扣5分；輸血習慣癥合格

書。率每降低1%扣0.5分。

查科室醫(yī)院感染操縱小組開展工作記錄,未開展工作，扣0.5

7.醫(yī)院感染操縱治理：科室成立有醫(yī)院感染操縱治理小組，職責分/次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、

明確，每月至少開展一次工作；認真落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、病人安置、醫(yī)療廢物等，

規(guī)范和要求，嚴格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。有醫(yī)院感染監(jiān)5發(fā)覺1處不符合要求扣0.5分：無院感監(jiān)測記錄扣1分，無

測記錄與分析報告，有失控緣故、處理方法及阻礙程度分析，有院感發(fā)生緣故分析及整改措施，扣1分；對院感科提出的院

落實整改措施。醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率100%。感操縱整改意見或建議未落實整改的，扣1分/次。現(xiàn)場考

核2名醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的把握情形，1人未把握，扣1分。

8.醫(yī)療安全質(zhì)量治理：建立醫(yī)療風險防范機制，醫(yī)護人員能夠正

現(xiàn)場考核2名醫(yī)護人員對醫(yī)療風險的識別、評估、分析、處

確進行醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室醫(yī)療

理的能力，不正確，扣3分；醫(yī)療安全治理小組未定期開展

安全質(zhì)量治理小組，職責明確，每月至少開展一次工作；每季度

工作，扣0.5分/次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全

開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析一次；每季度至少組織醫(yī)務人

5分析，扣1分/次；未按規(guī)定組織有關知識學習及考試，扣

員學習有關衛(wèi)生法律法規(guī)知識1次，每半年進行有關衛(wèi)生法律法

0.5分/次；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額

規(guī)知識考試1次；每半年至少要組織學習有關突發(fā)事件應急預案1

等情形扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等

次，年內(nèi)要開展有關應急演練1次；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)

情形扣10—40分。

療事故發(fā)生。

9.傳染病治理：應嚴格執(zhí)行疫情報告制度，認真填寫傳染病報告2每發(fā)覺漏報1例傳染病，扣10分，遲報1例扣3分（由我

卡，落實結核病人歸口治理規(guī)定；完成腸道傳染病的檢測工作任院傳染病疫情直報人員提供）：未完成腸道傳染病檢測任務，

務。扣10分（此項年終考核）。

查科室醫(yī)療設備使用情形記錄、使用頻率、保管工作，設備

10.醫(yī)療設備治理：嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設備治理制度，提升設備

使用無記錄扣2分；未進行清潔愛護，扣1分；搶救設備處

的使用率；作好設備清潔愛護和保養(yǎng)工作。一樣醫(yī)療儀器設備完2

于非完好備用狀態(tài)（己報修除外）扣5分；一樣醫(yī)療儀器設

好率280%,搶救設備完好率100%。

備完好率＜80%,,每降1%,扣0.5分。

11.定期組織醫(yī)護人員進行“三基”培訓與考核，持續(xù)提升醫(yī)護

查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣

人員的業(yè)務技術水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4

21分。醫(yī)務科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合

次。醫(yī)務科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率》

格率每降1個百分點，扣0.2分。

95%?

三、臨床護理質(zhì)量治理15由護理部考核得分后折算。

四'醫(yī)疔技術治理6

查開展較復雜的診療技術上報制度執(zhí)行情形，未執(zhí)行1次扣

1.進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。22分；開展的新技術、新項目未經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審批同

意，扣5分。

查科室開展的新技術新項目資料是否齊全（包括開展申請

2.建立新技術、新項目業(yè)務治理檔案，有關資料齊全。2書、審批同意書、相應的安全保證方案、開展前的評估資料、

全程追蹤治理與評判記錄等），缺1項扣1分。

無衛(wèi)生部頒發(fā)的診療規(guī)范和常規(guī)扣2分；未結合實際制定本

3.有衛(wèi)生部和結合醫(yī)院實際制定的診療技術規(guī)范、常規(guī)并認真執(zhí)

2科室各專業(yè)常見疾?。ㄅ旁谇?位的病種）、危重疾病的診

行。

療規(guī)范和常規(guī)的，扣