呼吸內(nèi)科復(fù)習(xí)總結(jié)資料

呼吸內(nèi)科復(fù)習(xí)總結(jié)資料匯總

一、總論

呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn):

1.唯—個(gè)隨時(shí)與外界相通的內(nèi)臟器官一有機(jī)或無機(jī)粉塵、各種微生物、蛋白變應(yīng)原、

有害氣體等皆可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種疾病。

2.呼吸系統(tǒng)四種防御功能

＞物理：鼻加溫、咳嗽、粘液纖毛

＞化學(xué)：溶菌酶、超氧化物歧化酶

＞細(xì)胞吞噬：巨噬細(xì)胞.

＞免疫功能：分泌型IgA、IgM

3.兩組血管供應(yīng)：肺循環(huán)、體循環(huán)

4.肺循環(huán)：低壓/低阻/高容（1/10）

5.肺與全身各器官的血液和淋巴相通

6.全身免疫性疾病可以累及肺部

肺部疾病分類:

慢性氣道疾病、哮喘肺部腫瘤、肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺病

如何診斷呼吸系統(tǒng)疾病？

1.病史（history）關(guān)鍵

2.臨床表現(xiàn)是診斷的基礎(chǔ)

■癥狀：咳嗽.、咯痰、呼吸困難、咯血、胸痛

■體征：視、觸、叩、聽診、嗅（某些特殊體征對(duì)疾病診斷有重要意義：吸氣性干鳴

音-大氣道阻塞，Velcro羅音-肺間質(zhì)纖維化）

3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

體液檢查、過敏試驗(yàn)、影像學(xué)檢查\內(nèi)窺鏡檢查、肺功能檢查、放射性核素檢查、肺活體組

織檢查、PET

有確定意義的檢查：

病理活檢、腫瘤細(xì)胞一腫瘤診斷

結(jié)核桿菌陽性一結(jié)核診斷

血培養(yǎng)陽性一敗血癥的診斷

有提示意義的檢查：

X線檢查一結(jié)核病診斷

心電圖一電解質(zhì)紊亂

呼吸系統(tǒng)疾病的防治展望：降低大氣和環(huán)境污染、控制傳染性疾病的流行；診斷需要早字當(dāng)

頭；治療包括規(guī)范常見病的治療、合理使用機(jī)械通氣、微創(chuàng)介入和肺移植。

二、肺功能檢查

三、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

四、支氣管擴(kuò)張

Bronchiectasis支擴(kuò)是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性

組織破壞引起的異常擴(kuò)張慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血為其臨床特點(diǎn)。是一

種支氣管不可逆的擴(kuò)張與變形引起的慢性支氣管化膿性炎癥，多繼發(fā)于呼吸道感染和支

氣管阻塞。

病因和發(fā)病機(jī)制

支氣管擴(kuò)張的重要發(fā)病因素是支氣管一肺組織感染和支氣管阻塞,引起管腔粘膜充血，水腫，使管腔

狹小，其病原菌大多數(shù)為流感嗜血桿菌，肺炎球菌等，在嚴(yán)重的病例可為綠膿桿菌。

1.支氣管一肺組織感染和阻塞，嬰幼兒麻疹，百日咳，支氣管肺炎等是最常見原因。

2.支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素,先天發(fā)育障礙，如巨大氣管一支氣管癥，Kartagener征。

3.機(jī)體免疫功能失調(diào)

臨床表現(xiàn)

癥狀：1.慢性咳嗽、大量膿痰，并隨體位改變而加重

2.反復(fù)咯血。臨床上也有以反復(fù)咯血為唯一癥狀的“干性支氣管擴(kuò)張"-其病變多位于引流良好

的上葉支氣管

3.反復(fù)肺部感染

4.慢性感染中毒癥狀

多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。其

典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。

體征：

早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭勘巢抗?/p>

定的持久的較粗啰音,有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）。

Kartagener綜合癥：因軟骨發(fā)育不全或彈力纖維不足，導(dǎo)致局部管壁薄弱引起的支氣管擴(kuò)張者，常

伴有鼻竇炎和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心）

主要癥狀

1、痰量大：可達(dá)100—500ml/B.

痰量估計(jì)：輕度：<10ml/d中度：10-150ml/d重度:>150ml/d

2、痰液靜置可分三層

【上層：泡沫中層：粘液下層：膿液、壞死組織?！?/p>

診斷

根據(jù)反復(fù)咳膿痰、咯血的病史和體征，再結(jié)合童年誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，進(jìn)一步應(yīng)作

X線檢查，胸部CT檢查。通過纖支鏡檢查，或做局部支氣管造影，有助于診斷與治療。

影像學(xué)檢直：是診斷支氣管擴(kuò)張的重要檢查①柱狀擴(kuò)張-X線表現(xiàn)是軌道征；囊狀擴(kuò)張-特

征改變?yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)

出現(xiàn)液平面②CT，可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT(HRCT),

能夠顯示次級(jí)肺小葉為基本單位的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，以基本取代支氣管造影③支氣管造影，用

于術(shù)前診斷。

鑒別診斷

1.慢性支氣管炎多發(fā)生于中老年吸煙患者,在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、夏日時(shí)緩解,咳痰明顯,多

為白色粘液痰很少或僅在急性發(fā)作時(shí)才出現(xiàn)膿性痰。兩肺底有散在細(xì)的干濕啰音。支氣管造影可明確。

2.肺膿腫起病急,有咳嗽、高熱、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平面。

急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢，的市膿腫則以往有急性M膿腫的病史。

3.肺結(jié)核常有低熱、盜汗、午后低熱等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸用口

痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。

4.隹鯉地X線檢查可見多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形成橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤(rùn)，胸

部CT檢查和支氣管造影可助診斷。

5.彌漫性細(xì)支氣管炎有慢性咳嗽、咯痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難及慢性鼻竇炎，胸片和CT上有彌漫分布的

邊界不太清楚的小結(jié)節(jié)影，抗核抗體、類風(fēng)濕因子、冷凝集試驗(yàn)可陽性。確診需病理學(xué)證實(shí)。大環(huán)內(nèi)酯

類抗生素持續(xù)治療2個(gè)月以上有顯效，可作為試驗(yàn)性診斷。

治療

防治呼吸道反復(fù)感染，關(guān)鍵是呼吸道引流通暢和有效抗菌藥物。

1.保持呼吸道引流通暢

(1)祛痰劑，口服氯化筱、浪已新。

(2)支氣管舒張藥，如氨茶堿等。

(3)體位引流，使病肺位于高處，使痰液引流至氣管而咳出。

(4)纖維支氣管鏡吸痰

2.控制感染應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時(shí)需參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

常用阿莫西林，環(huán)丙沙星，或頭抱類抗生素。

3.手術(shù)治療

4.咯血的處理若有中等量以上的咯血，經(jīng)過內(nèi)科治療未能控制，可進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，

進(jìn)行栓塞止血。

五、肺炎

社區(qū)獲得曲市炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP):

定義1指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后

平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎

病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體

-肺炎球菌最為常見約占40%。其次為流感嗜血桿菌等。

醫(yī)院獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP):

定義：指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺

炎。

病原體特點(diǎn)：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌

-需氧革蘭陰性，占60%-80%

CAPHAP

發(fā)病時(shí)間院前或院后48h內(nèi)住院后48h

病人基礎(chǔ)情況健康人受涼勞累后基礎(chǔ)差/免疫力低

病原學(xué)G+球菌多見G-桿菌多見

癥狀體征典型不典型

治療反應(yīng)較好較差

療程短長(zhǎng)

預(yù)后好差，死亡率高

肺炎的幾種分類方法；

解剖分類

【大葉型肺炎（肺泡由市炎）;小葉勖市炎（支氣管型）；間質(zhì)曲市炎】

病因分類

【細(xì)菌性W炎；病毒性炎;典型病原體所致肺炎；真菌性M炎；理化因素所致的肺炎】

患病環(huán)境分類；

【社區(qū)獲得曲市炎；醫(yī)院獲得性M炎】

常見癥狀為：

1咳嗽2痰3發(fā)熱4伴或不伴胸痛5呼吸困難或呼吸窘迫

肺炎球菌肺炎streptococcuspneumonia

充血期實(shí)變期消散期機(jī)化聊炎

肺紋增粗、大片浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?散在的片狀模糊陰影，密度增高，外形不規(guī)整，

受累的肺段、肺葉稍支氣管充氣征，肋膈角可有3-4周吸收內(nèi)在不均勻

哪少量胸腔積液

前驅(qū)癥狀或誘因：呼吸道癥狀/淋雨、受涼、感冒等

呼吸道癥狀：咳嗽、咯血（鐵銹色痰液1胸痛、氣促

全身癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛、部分患者有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

治療原則（therapeuticprinciple）

1抗菌藥物治療首選青霉素G。2對(duì)癥治療。3并發(fā)癥的治療。4營(yíng)養(yǎng)支持治療

致病菌癥狀體征X線表現(xiàn)首選抗生素其它方面

金黃色全身毒血癥狀及呼多形院外感染：大劑量PG其它部位化膿性

葡萄球菌吸道癥狀嚴(yán)重多變?cè)簝?nèi)感染:二代頭泡+病灶

①蝴多洞氨基糖或

感染（氣液）早期引流

②慢性病吸入感

染

肺炎克雷伯桿菌起病急實(shí)變二代、三代頭抱（或哌病死率高

寒戰(zhàn)高熱蜂窩狀拉西林）+氨基糖比20-50%

全身衰竭葉間裂下墜

語紅色

膠凍狀痰

肺炎支呼吸道癥狀體征和支氣管肺炎表現(xiàn)青霉素或頭泡類無效！近來有增加，可能

原體肺部病變不匹配多形大環(huán)類脂類首選有混合感染

肺外表現(xiàn)常見，如游走

皮炎（斑丘疹和多自限

形紅斑）

真菌起病緩慢曲霉菌氟康嗖抗生素長(zhǎng)期使用、化

咳嗽、粘痰暈輪征兩性霉素B放療和免疫抑制劑

低/高熱新月征使用

白色泡沫塑料樣痰

液-白色念珠菌

病毒性肺炎呼吸道癥狀（咳嗽、以間質(zhì)肺炎改變病毒嗖以對(duì)癥治療為主

吸入性感染少痰、咽痛）全身癥為主：紋理多，小片阿昔洛韋

多發(fā)于冬春季節(jié)狀明顯（發(fā)熱、頭痛、狀，廣泛浸潤(rùn)嚴(yán)重者更昔洛韋

暴發(fā)或散發(fā)密切接全身酸痛、倦?。┬‰p肺彌漫性結(jié)節(jié)浸金剛烷胺

觸的人群或有心肺兒和老年人易發(fā)展為潤(rùn)

疾病者重癥肺炎

細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷方法

1痰液標(biāo)本2經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3防污染樣本毛刷

4經(jīng)皮細(xì)針抽吸5支氣管肺泡灌洗6血和胸腔積液培養(yǎng)

肺炎的嚴(yán)重程度取決于：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥的反應(yīng)程度

抗生素使用后72小時(shí)癥狀無改善可能是：

1藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥2特殊病原體感染如結(jié)核桿菌，真菌

3存在并發(fā)癥或影響治療的因素4非感染性疾病誤診為肺炎5藥物熱

Summary:肺炎三字經(jīng)：

?肺炎的三種分類方法（解剖學(xué)、病原學(xué)、患病環(huán)境）

?肺炎的三種臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥）

?肺炎診斷和鑒別診斷的三個(gè)程序（確定肺炎、評(píng)估肺炎、確定病原菌）

?肺炎治療的三個(gè)方面（抗感染、對(duì)癥支持治療、并發(fā)癥的治療）

肺膿腫

Lungabscess:肺組織壞死形成的膿腔。臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽和咯大量膿臭痰。胸部X線顯示一

個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞。多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱壞死性M炎（Necrotizingpneumonia）

Posturaldrainage體位引流是指根據(jù)病變的部位采取不同的體位，原則上是使患肺處于高位引流支

氣管朝下，以便于痰液流入大支氣管和氣道排除。

病因和發(fā)病機(jī)制。

1.吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。牙槽膿腫等膿性

分泌物被吸入也可致病。病原體多為厭氧菌。

2.血源性肺膿腫致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。

3.繼發(fā)性肺膿腫：由金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等感染繼發(fā)而來。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀：吸入性肺膿腫①患者多有吸入感染的因素，如齒、口、咽喉的感染灶或醉酒。

②多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達(dá)39~40。（2,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性

痰，隨病情進(jìn)展可咳出大量膿臭痰及壞死組織。③咯血。④胸痛。⑤精神不振、乏力、食欲

減退等全身中毒癥狀。

輔助檢查

L白細(xì)胞，急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（20~30）x109/L,中性粒細(xì)胞在90%以上，核明

顯左移。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

3.胸部X檢查，膿腫形成后，可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐

漸縮小至膿腔消失，最后，僅殘留纖維條索陰影。中央有小膿腔和氣液平。

治療

急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。

L抗生素治療抗生素療程為8-12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失。

急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌一般均對(duì)青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林

霉素或甲硝嚶。

當(dāng)療效不佳時(shí)，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

2,痰液引流是提高療效的措施

3,手術(shù)治療：其手術(shù)適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過3個(gè)月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，或膿腔過大（5cm

以上），估計(jì)不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；③伴有支氣管胸膜屢或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效

不佳者④支氣管阻塞，如肺癌。

六、哮喘

概述

支氣管哮喘：是酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)腳口T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性

炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨床表現(xiàn)

為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、

加劇，常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

☆氣道受限時(shí)，呼吸困難癥狀可逆的是哮喘，不可逆的是COPD。

病因和發(fā)病機(jī)制

1、病因哮喘與多基因遺傳有關(guān),同時(shí)受遺傳因素的雙重影響。

2、發(fā)病機(jī)制

1免疫學(xué)機(jī)制——白細(xì)胞介素（IL-4）,IL-5,IL-O和IL-13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成

特異性IgE,并結(jié)合與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。

2氣道炎癥——?dú)獾缆匝装Y是哮喘的本質(zhì)。

3氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness）-氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的

收縮反應(yīng)——目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的重要機(jī)制之一

4神經(jīng)機(jī)制

臨床表現(xiàn)

1、癥狀發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。咳嗽變

異型哮喘可僅以咳嗽為唯一的癥狀。運(yùn)動(dòng)型哮喘則多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2、可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。也可不出現(xiàn)哮鳴音為寂靜胸。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

☆哮喘的確診檢查可以選支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)（BPT）或支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（BDT）,但不能用

血?dú)夥治觥?/p>

1.痰液檢查

2.呼吸功能檢直

①通氣功能檢查

②支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)BPT:用以測(cè)定氣道反應(yīng)性.只適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值

的70%以上的患者，激發(fā)試驗(yàn)陽性是指,FEV1下降120%陰性可除外哮喘

③支氣管舒張實(shí)3僉BDT:用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣

管舒張壓藥有沙丁胺醇特布他林等，如FEV1較用藥前增加212%以上，且其絕對(duì)值增加2

200mL可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。阻性不能除外哮喘

3動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)作時(shí)可有缺氧，并出現(xiàn)過度通氣(PaCO2l,PHT),

(急性期)表現(xiàn)：呼堿中毒。

(病情加重)表現(xiàn)：呼酸，可并代酸中毒

4胸部X哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)

阻影

5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

五診斷與鑒別診斷

L診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，

(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解(可逆)

(4)除外其他疾病所引起的，喘，氣急，胸悶和咳嗽。

(5)①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性③晝夜PEF變異率N20%

符合1-4條或4.5條者，可以診斷為支氣管哮喘

（需注意:原發(fā)性肺癌肺部局限性哮鳴音，對(duì)B2受體激動(dòng)劑療效不佳；支氣管哮喘兩肺滿布

哮鳴音，對(duì)B2受體激動(dòng)劑療效較好；喘息性支氣管炎哮鳴音與濕啰音并存，對(duì)抗生素反應(yīng)

較好。

2.支氣管哮喘的分期及控制水平分級(jí)

支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）。

⑴急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)估分為輕度、中度、重度和危重4級(jí)。

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

體位可平臥喜坐端坐呼吸

精神狀態(tài)尚安靜時(shí)有焦慮、常有焦慮、煩

煩躁躁

出汗無有大汗淋漓

輔助呼吸肌，無可有常有胸腹矛

三凹盾運(yùn)動(dòng)

奇脈無可有常有無

脈率<100100-120>120慢或不規(guī)則

（2）慢性持續(xù)期

慢性持續(xù)期哮喘控制水平分級(jí)

臨床特征控制（滿足以下部分控制（任何1未控制

所有情況）周出現(xiàn)以下一種表

現(xiàn)

日間癥狀無（或42周）任何1次任何表現(xiàn)1周出現(xiàn)

活動(dòng)限度無任何1次部分控制

夜間癥狀/憋無或>2次/周

醒

對(duì)緩解藥治無(或42/周)

療/急救治療

的需求

肺功能(PEF正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)

或FEV1)人最佳值

急性發(fā)作無41次/年任何表現(xiàn)1周

出現(xiàn)1次

3.鑒別診斷,

(1)左心衰：陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫談

鑒別支氣管哮喘與性哮喘：未確診前忌用腎上腺腎上腺或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。

哮喘類型氨茶堿腎上腺嗎啡

支氣管哮適用V僅用于本哮X

喘喘，

心源性哮適用VX僅用于本哮

喘喘。

(2)C0PD:多見于老年人，有喘息常年存慢性咳嗽史，急性加重期。多有肺氣腫體征，兩

肺可聞及濕啰音。當(dāng)疾病共存時(shí)，很難鑒別。

(3)上氣道阻塞：導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難肺部

可聞及局限性哮鳴音，結(jié)合病史、輔助檢查可明確診斷。

(4)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

4.并發(fā)癥可并發(fā)氣胸、縱隔氣胸、肺不張、合并感染可并發(fā)慢支、肺氣腫、肺心病。

六治療與預(yù)防

■治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘的臨床控制

1.脫離變應(yīng)原

2.藥物治療

(1)支氣管舒張藥，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括①R2受體邈劑。

常用短效陽受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林，其中吸入法作為首選。②抗膽堿藥;

如異丙托漠胺③茶堿類藥，包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿.該藥能抑制磷酸二酯酶。

(2)控制哮喘發(fā)作藥，是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括①糖皮質(zhì)激素是

當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用激素，副作用多。吸入治療是目前推薦

長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。布地奈微是激素治療哮喘不良反應(yīng)最小的藥物X

口服劑有潑尼松、潑尼松龍、用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者②白

三烯(LT)調(diào)節(jié)劑③色昔酸鈉;為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作④

其他藥

3機(jī)械輔助通氣的應(yīng)用

氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸機(jī)回復(fù)功能。當(dāng)哮

喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)，常提示呼吸機(jī)的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣

治療，以利于呼吸功能的回復(fù)。

機(jī)械輔助通氣的指征為：

①呼吸表淺有暫停象

②神志不清或昏迷

③充分氧療后Pa02<60mmHg(8kpa);PaCO2>50mmHg(6.7kpa).

支氣管哮喘急性發(fā)作期治療原則能吸入不口服，能口服不注射

☆哮喘患者的教育與管理對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)作有非常積極的意義。

學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理方法.

非典型哮喘-咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma)

臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：

①支氣管激發(fā)做僉或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性

③PEFR>20%

七、COPD

【定義】

COPD(Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD):是一種具有氣流受限特

征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。是不完全可逆和進(jìn)行性發(fā)展的氣流受

限性疾病確切的病因還不十分清楚，可防可治。是肺對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)

慢性支氣管炎(chronicbronchitis):是臨床概念，指慢性咳嗽口媛，每年3個(gè)月、連續(xù)

2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。且不一定伴有氣流受限。⑴氣管、支氣管粘

膜及其周圍組織的炎癥⑵慢性非特異性炎癥

肺氣腫(pulmonaryemphysema):是病理解剖學(xué)概念，為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔持續(xù)

擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而無明顯的纖維化。慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不

能診斷為COPD。⑴終未細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張⑵有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞⑶呼

吸功能受損

【病理生理】

”粘液過度分泌和纖毛功能障礙(苜發(fā))

2)氣流受限和過度充氣

3)氣體交換障礙

4)肺動(dòng)脈高壓

5)系統(tǒng)性效應(yīng)

癥狀

1.咳嗽T殳晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。

2.咳痰一般為白色泡沫樣痰或漿液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重時(shí)，可有膿性痰液。

3.氣促或呼吸困難

4.喘息多見于重癥患者和急性加重期。

體征

早期-可無異常體征

干濕羅音，多在背部及肺底、咳嗽后可減少或消失

羅音的多寡或部位不一定。喘息型羅音可聽到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)而且不易完全消失。

后期-并發(fā)癥的體征

AcuteexacerbationofCOPD,AECOPD

急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣促和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘

液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

AECOPD的治療

（-）控制感染（二）祛痰（三）支氣管舒張藥物（四）控制性氧療（五）糖皮質(zhì)激素

診斷：吸煙等高危因素史+臨床癥狀+體征及肺功能檢查

吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEVl/FVC<70%及FEVl<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。

無咳嗽咳痰癥狀，僅在M功能檢查時(shí)FEVl/FVC<70%,而FEV至80%預(yù)計(jì)值，在排除其它疾病后，也

可以診斷為COPD.

八、肺源性心臟病

月市動(dòng)月永高壓PH是指在海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓mPAP>25mmHg,此為顯

性肺動(dòng)脈高壓，若運(yùn)動(dòng)時(shí)>30mmHg,則為隱曲市動(dòng)脈高壓

-繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

1,阻塞性氣道疾病COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病最常見的病因

2肺實(shí)質(zhì)性變3肺血管病變4神經(jīng)肌肉疾病

★判斷題

（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）的病因是COPD?應(yīng)改為繼發(fā)

二原發(fā)型肺動(dòng)脈高壓（又稱特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）

（-）流行病學(xué)

（二）病因與發(fā)病機(jī)制

L遺傳因素2免疫因素

3肺血管內(nèi)皮功能障礙

4血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷

（三）臨表

1癥狀①呼吸困難②頭暈或暈厥③咯血

2體征可有肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征

3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

右心導(dǎo)管術(shù)IPH:是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)的唯一方法

IPH的標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP>30mmHg,PAWP正常（靜息

為12~15mmHg）

（四）治療

1血管舒張藥;主要有①鈣拮抗劑②前列環(huán)素③一氧化氮（NO）吸入

2抗凝治療3其他（對(duì)癥治療）

三肺心病

Corpulmonale主要是由于支氣管肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起M組織結(jié)構(gòu)和功能異常，

產(chǎn)生fl市血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心、擴(kuò)張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。

（-）病因發(fā)病機(jī)制

1病因：慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占80%~90%,其次為支氣管哮喘，支擴(kuò)

2胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見

3肺血管疾病

（1）肺動(dòng)脈高壓的形成：

1肺血管阻力增加的功能因素可通過干預(yù)而改善最常見的心臟改變是右心室肥大

缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素

2肺血管阻力增加解剖因素

長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的COPD使鄰近肺小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如血管炎，管壁增厚，管腔狹窄或纖維

化，甚至完全閉塞，引起肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓

3血容量增多及血液粘稠度增加

(二)臨表

1.肺、心功能代償期

(1)癥狀咳嗽氣促呼吸困難~

(2)體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),提示有肺動(dòng)脈高壓。若三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍

突下可見明顯心臟搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚與擴(kuò)大

2肺、心功能失代償(急性加重期)⑴原發(fā)病的征象⑵心肺功能不全的表⑶其他器

官損害的征象

(1)呼吸衰竭

(2)右心衰竭：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重可有腹水

3實(shí)驗(yàn)室和其他檢蟄

⑴X線

①右下肺動(dòng)脈干獷張，其橫徑215mm②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度23mm

③中央動(dòng)脈擴(kuò)張④右心室增大征

⑵心電

①電軸右偏②重度順鐘向轉(zhuǎn)位…⑥肺型P波：P波高聳，呈尖峰型

⑶超聲心動(dòng)圖：右心室流出道內(nèi)經(jīng)230mm、右心室內(nèi)經(jīng)之20mm、右心室前壁

的厚度、左、右、心室內(nèi)經(jīng)比值＜2、右肺動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)或肺動(dòng)脈干及右心房增大。

(三)診斷與鑒別診斷

1.診斷根據(jù)患者有慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病變使，并已引

起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的癥狀體征，心電圖、X線胸片、超

聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。

鑒別診斷

⑴冠心?、骑L(fēng)濕性心瓣膜?、窃l(fā)性心肌病

3.并發(fā)癥

①肺性腦病，是慢性肺心病死亡的首要原因

④酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

⑤心律失常，多表現(xiàn)為房性期前及陣發(fā)性室上隹心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性

心動(dòng)過速最具特征性。

⑥休克

⑦消化大出血

⑧DIC

(四)治療

急性加重期

1積極控制感染

2通暢呼吸道，改善呼吸功能

3糾正缺氧和二氧化碳潴留

4控制呼吸衰竭和心力衰竭

5積極處理并發(fā)癥

(1)控制感染：是首選

(2)氧療；

(3)控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心

力衰竭便能得到改善，只有對(duì)治療后無效的較重患者，可適當(dāng)選用利尿、正性肌

力藥或血管擴(kuò)張藥。①利尿藥的使用，原則上宜選用作用輕，小劑量(常規(guī)劑量

的1/2或2/3量)②正性肌力藥的使用：選擇作用快、排泄快

★一個(gè)肺心病的患者，在經(jīng)積極的抗感染治療后，心衰癥狀無緩解，問：接下來

的治療應(yīng)首選？1.利尿？2.強(qiáng)心?因強(qiáng)心易加重，所以一般應(yīng)先利尿

☆但已經(jīng)有右心衰癥狀時(shí)，就不要再利尿了。

（用強(qiáng)心藥的）適應(yīng)征：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好

療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;其次是以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的

患者，和（或）出現(xiàn)急性做心衰者。

九、肺栓塞

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）

肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）占PE的90%

靜脈血栓栓塞癥:（venousthromboembolism,VTE）=DVT+PTE

危險(xiǎn)因素——原發(fā)性危險(xiǎn)因素一抗凝血酶缺乏

繼發(fā)性危險(xiǎn)因素——?jiǎng)?chuàng)傷骨折、惡性W瘤、長(zhǎng)期臥床、口服避孕藥

PTE臨床表現(xiàn)——典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）

呼吸困難+暈厥+循環(huán)系統(tǒng)體征（心率增快、血壓下降、休克）

DVT臨床表現(xiàn)——患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重

放射性核素肺通氣/灌注掃描——有確診意義

有氣流，有血流——正常

有氣流，無血流——肺栓塞

肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）——診斷PTE的經(jīng)典與參比方法

溶栓治療——首選方法

溶栓的時(shí)間窗——14天以內(nèi)

并發(fā)癥——出血。藥物為尿激酶、鏈激酶

抗凝治療——肝素、低分子肝素、華法林

【治療原則】

1.一般處理：監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床、通便、對(duì)癥、抗感染

2.呼吸循環(huán)支持：吸氧、血管活性藥物

3.溶栓：

適應(yīng)癥：大面積、次大面積PTE;時(shí)間窗：14天；并發(fā)癥：出血、HIT;絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)

性出血、2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

4.抗凝：

適應(yīng)證：非大面積PTE，臨床疑診PTE;不良反應(yīng)：HIT,出血、血管性紫瘢、過敏反應(yīng)；

藥物：肝素、低分子肝素、華法林

5.手術(shù)、介入(經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解抽吸血栓I腔靜脈濾器

6.預(yù)防：機(jī)械：加壓彈力襪；藥物：肝素、低分子肝素、華法林

十、間質(zhì)悵市疾病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷ILD的分類、發(fā)病機(jī)制

間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease,ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和或細(xì)支氣管的

肺部彌漫性疾病。

彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病(diffuseparenchymallungdisease,DPLD):不僅累及肺間質(zhì),也

累及腺泡的氣腔結(jié)構(gòu)，甚至累及氣道。

DPLD是一組疾病，病因、病理特征、治療和預(yù)后有所不同，有一些共同的特點(diǎn)：

漸進(jìn)性勞力性氣促

限制性通氣障礙伴彌散功能降低-低氧血癥

緩慢進(jìn)展，逐漸喪知市泡-毛細(xì)血管彌散功能，最終發(fā)展為彌漫性纖維化和蜂窩肺。

影像學(xué)特點(diǎn)：雙肺彌漫性病變(網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、磨坡璃狀阻影。蜂窩狀改變)

DPLD診斷一推薦"CRP”(臨床-放射-病理)三位一體的診斷方法。

特發(fā)性肺纖維化IPF(idiopathicpulmonaryfibrosis)

肺泡蛋白添只癥(Pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)

外源性過敏性肺泡炎(extrinsicallergicalveolitis)

結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)

十一、胸腔積液、氣胸

滲出液—胸膜滲透性增加——結(jié)核病、感染、膈下炎癥、結(jié)締組織病(系統(tǒng)

性紅斑狼瘡、胸膜腫瘤

漏出液——胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高——

心力衰竭、心包炎、血容量增加、上腔靜脈阻塞

——胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低一低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜

合征、腎小球腎炎、粘液性水腫

——右心衰竭、肝硬化、腎病綜合征(漏

出液一般為這3種)

血性——中老年人

膿性——感染疾病如金黃色葡萄球菌肺炎

乳糜性——主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂

胸腔積液小于300ml——無癥狀

胸腔積液大于500ml——出現(xiàn)呼吸困難

少量胸腔積液——300-500ml,肋膈角變鈍

包裹性積液——不隨體位改變而移動(dòng)，呈D字型

滲出液漏出液

外觀草黃色、渾濁無色、清晰透明

比重>1.018<1.018

Rivalta試驗(yàn)陽性陰性

蛋白定量試驗(yàn)>30g/L<25g/L

細(xì)胞計(jì)數(shù)>500X106/L<100X106/L

積液/血清總蛋白>0.5<0.5

積液/血清LDH比>0.6<0.6

LDH>200IU<200IU

常見病炎癥、感染結(jié)締組織病右心衰、腎病、肝硬化

LDH>500U/L提示惡，的中瘤

ADA>45U/L提示結(jié)核性胸膜炎

急性膿胸

致病菌——肺炎球菌、鏈球菌（小兒葡萄球菌常見）

急性膿胸—縱膈向健側(cè)移位

慢性膿胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核—向患側(cè)移位

胸腔閉式引流術(shù)—膿液稠厚不易抽出

經(jīng)過治療膿量不見減少，癥狀無明顯改善

發(fā)現(xiàn)大量氣體，伴氣管、食管瘦腐敗性膿胸

慢性膿胸

胸膜纖維板剝除術(shù)—較理想的手術(shù)

胸膜肺切除術(shù)一一慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變

十二、肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌

定義:源于支氣富占膜或腺體的肺部惡的中瘤

流行病學(xué)：

?全世界最為常見的惡性腫瘤，居惡性W瘤死因的第一位

?男性惡性腫瘤發(fā)病的第一位，女性第二位

?40歲以后迅速上升，70歲達(dá)到高峰

?男女比例大約為2：1

病因

一、吸煙二、職業(yè)致癌三、空氣污染四、電離輻射五、飲食六、其他:結(jié)核七、遺傳和基因

改變

分類

按解剖學(xué)部位分類：1.中央型肺癌%段以上支氣管

2.周圍型肺癌1/4段以下支氣管

按組織病理學(xué)分類：小細(xì)胞癌:癌細(xì)胞生長(zhǎng)快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早。對(duì)放療和化療比較敏感。

非小細(xì)胞肺癌：1、鱗癌2、腺癌3、大細(xì)胞癌4、其他：腺鱗癌、類癌、

支氣管腺體癌、肉瘤樣癌等。

全世界最為常見的惡性腫瘤，居惡性腫瘤死因的第一位

肺癌組織分型

鱗癌——肺癌中最常見

小細(xì)胞癌一惡性程度高，對(duì)放射和化學(xué)療法雖較敏感，但各型肺癌中預(yù)后較差。

腺癌——女性多見

大細(xì)胞癌——少見

診斷

一、胸部X線檢查

二、胸部CT及磁共振顯像（MRI）檢查

三、痰脫落細(xì)胞檢查

四、腫瘤標(biāo)志物檢查

五、支氣管鏡檢查

六、經(jīng)皮穿剌肺活檢

七、PET檢查

八、其他檢查胸腔鏡、縱膈鏡、針吸活檢等

治療

手術(shù)化療放療其它中藥靶向治療生物制劑物理治療（微波激光冷凍電凝）

五種常見的檢查方法（x線/CT/MRI/纖維支氣管鏡/細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)）

X線檢查——①周圍型肺癌——肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，呈

小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，毛刺影，癌腫中心部分壞死液化，見厚壁偏心性空洞，內(nèi)

壁凹凸不平，好少有明顯的液平面。②中心型肺癌——肺門陰影。

痰細(xì)胞學(xué)檢查一找到癌細(xì)胞可以明確診斷

纖維支氣管鏡檢查——中心型肺癌陽性率高

經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查——周圍型肺癌陽性率高

手術(shù)治療——肺癌最重要和最有效治療手段（小細(xì)胞癌首選化療）

化學(xué)治療——小細(xì)胞癌

放療——放療敏感性由高到低順序，小細(xì)胞癌〉鱗癌〉腺癌。

六種治療方法（化/放/手術(shù)/局部療法/生物靶向/中藥治療）

肺癌的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：1原發(fā)腫瘤引起的癥狀（咳嗽，咯血，發(fā)熱）刺激性咳嗽，咯血

2腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征：

有些腫瘤阻塞較大支氣管，出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛

壓迫膈神經(jīng)——同側(cè)膈肌麻痹

壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞

壓迫上腔靜脈——上腔靜脈怒張、皮下組織水腫

3癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：侵犯胸膜——胸腔積液

4肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征

上葉頂部肺癌（Pan-coast腫瘤）又稱肺鉤癌壓迫頸交感神經(jīng)——同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔

縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（又稱霍納綜合癥、副腫瘤綜合征）

Paraneoplasticsyndrome癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外異常表現(xiàn)，包括內(nèi)分泌，神經(jīng)肌肉，血液系統(tǒng)

和血管的異常改變.如杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病等。

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

（1）咳嗽為常見的早期癥狀，刺激性干咳或少量粘液痰。高調(diào)金屬音性咳嗽一氣管狹窄

（2）血痰或咯血

（3）喘鳴和呼吸困難由于腫瘤引起支氣管部分阻塞出現(xiàn)呼吸困難。約有2%的患者，可引

起局限性喘鳴。

（4）發(fā)熱可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致。

（5）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。

(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

(1)胸痛約有30%的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。

(2)聲音嘶啞癌直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)(多見左側(cè))引起。

(3)咽下困難癌侵犯或壓迫食管可引起咽下困難。

(4)胸腔積液

(5)上腔靜脈阻塞(壓迫)綜合征：癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈，產(chǎn)生頭面部、頸部和上

肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張。

(6)Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引

起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額吾嶼胸壁無汗或少汗。

也常有腫瘤壓迫臂叢造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

(三)胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀

(1)肺癌腦轉(zhuǎn)移：可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、T則肢體無

力甚至半身不遂

(2)轉(zhuǎn)移至骨骼：劇烈疼痛。

(3)肝轉(zhuǎn)移:可有厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疽和腹水等。

(4)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)常見，可以毫無癥狀。

典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。

(四)肺癌的肺外表現(xiàn)：

指肺癌非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)，稱為副癌綜合癥(ParaneoplasticSyndrome),主要有以下

方面：⑴肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

(2)異位促性激素男性乳房發(fā)育

(3)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血

壓、尿糖增高等。

(4)分泌抗利尿激素引起低鈉血癥、低滲壓

(5)神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。多見于小

細(xì)胞未分化癌。

(6)高鈣血癥見于鱗癌

(7)類癌綜合征：

表現(xiàn)為面部、上肢軀干皮膚潮紅，哮喘樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉等。

與5-羥色胺、緩激肽等分泌過多有關(guān)。

(8)其他黑色棘皮癥、掌跖皮膚過度角化、栓塞性靜脈炎等

TNM分期

T表示原發(fā)腫瘤

TO:無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tx:由支氣管肺癌的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但x線和纖支鏡檢查未證實(shí)有

腫瘤病灶，稱隱性肺癌；

Tis:原位癌；

T1:腫瘤最大直徑43cm，被肺組織或臟層胸膜所包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受

侵犯的表現(xiàn)；

T2:腫瘤最大直徑＞3cm,或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可

侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm,未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液；

T3:侵犯周圍組織。（任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔、胸膜或心包，也包括肺

上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)；但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎

體及隆凸；

T4:侵犯周圍組織重要臟器。任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、

椎體或隆凸；或有惡性胸腔積液、心包積液。

淋巴結(jié)的侵犯

Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)；

NO:沒有區(qū)域淋巴結(jié)侵犯；

NI:支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，或兩者均有；

N2:腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)；

N3:腫瘤轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋

巴結(jié)；

M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)；

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

Ml:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

非小細(xì)胞肺癌治療原則：

I~nia期新輔助化療+手術(shù)+（放療）+化療

nib期放療為主的綜合治療

IV期化療為主的綜合治療

小細(xì)胞肺癌的治療原則：

化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

十三、ARDS

急性肺損傷—ALI

急性呼吸窘迫綜合癥—ARDS

多器官功能障礙綜合癥—MODS

ALI/ARDS多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀

和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)絹，不能用通常的

吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾?。ㄈ鐨庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解

釋。

早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

病因—肺外因素一休克、感染中毒癥、創(chuàng)傷、燒傷、輸血、急性胰腺炎

肺內(nèi)因素——對(duì)肺的直接損傷

發(fā)病機(jī)制——肺血管內(nèi)皮和肺泡損害、肺間質(zhì)水腫

臨床表現(xiàn)——最早出現(xiàn)呼吸加快（呼吸窘迫），進(jìn)行，性加重的呼吸困難

PaCO2/FiO2——氧合指數(shù)—肺氧合功能指標(biāo)

PaCO2/FiO2降低——ARDS的必要條件

PaCO2/FiO2正常值—400-500,ALI<300,ARDS<200

治療——呼氣末正壓通氣（PEEP）不能用癢療糾正

液體管理——減輕肺水腫——入量〈出量

MODS——遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或

先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙。

［診斷］1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.有ALI/ARDS的高危因素

①直接肺損傷因素：

②間接肺損傷因素：

2.急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。

3.低氧血癥ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）4300;ARDS時(shí)

PaO2/FiO2<200o

4.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。

5.PAWP418mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

符合以上5項(xiàng)條件者,可以診斷ALI或ARDS.

［鑒別診斷］

心源性肺水腫大片肺不張自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞

通常能通過詳細(xì)詢問病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。

心源性肺水腫：臥位時(shí)呼吸困難加重，粉紅色泡沫痰，肺濕啰音多在肺底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿

等治療效果較好；

治療原則與急性呼吸衰竭相同。

治療措施：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣（應(yīng)用呼氣末正壓）以及調(diào)節(jié)機(jī)體液體平衡等。

十四、呼吸衰竭

呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦

不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨

床表現(xiàn)的綜合征。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

在海平面，靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等所致低氧因素，

PaO2<60mmHg，伴或不伴C02分壓(PaCO2)>50mmHg。

?II型呼吸衰竭：Pa02<60mmHg,PaC02>50mmHg

?I型呼吸衰竭Pa02<60mmHg,PaC02降低或正常。

AU/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。

ALI和ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理變化，ARDS是是嚴(yán)重的ALI臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫和

頑固性低氧

臨床表現(xiàn)

呼吸困難發(fā)絹神經(jīng)精神癥狀循環(huán)系統(tǒng)

治療原則

保持呼吸道通暢氧療增加通氣量病因治療并發(fā)癥的治療支持治療酸堿失衡的處理

分類

(一)急性呼吸衰竭數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)

(二)慢性呼吸衰竭慢性心肺疾病導(dǎo)致

低氧血癥和高炭酸血癥的發(fā)病機(jī)制

(——)月市通氣不足(hypoventilation)

(二)彌散障礙(diffusionabnormality)

(三)通氣/血流比例失調(diào)(ventilation-peffusionmismatch)(四)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加(五)氧耗

量增加加重缺氧

肺性腦病(pulmonaryencephalopathy):

由缺氧和C02潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病(pulmonaryencephalopathy),又稱為

二氧化碳麻醉

除失眠、興奮、煩躁不安等神經(jīng)癥狀外還可表現(xiàn)出木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫

血?dú)夥治觥泻粑ソ?/p>

P02<60mmHg，伴或不伴PC02>50mmHg——呼吸衰竭

P02<60mmHg——I型呼吸衰竭——肺換氣障礙一肺泡與毛細(xì)血管之間，肺間質(zhì)疾病

（肺炎、肺纖維化、肺水腫）

P02<60mmHg,PC02>50mmHg——II型呼吸衰竭——肺通氣障礙——?dú)獾喇愇锒?/p>

塞，02進(jìn)不來，C02出不去。氣道阻塞。

肺通氣——n型呼吸衰竭

肺換氣——缺。2

慢性呼吸衰竭病因——①C0PD最常見

②通氣血流比例失調(diào)③肺彌散功能障礙

臨床表現(xiàn)——①呼吸困難

②神經(jīng)癥狀——①+②肺性腦病，只有①呼吸衰竭

治療——I型呼吸衰竭——高濃度吸氧（>35%）

II型呼吸衰竭一低濃度吸氧（<35%）持續(xù)吸氧

Mechanicalventilation機(jī)械通氣是指當(dāng)存在嚴(yán)重的通氣和（或）換氣功能障礙時(shí)，以人工輔助通氣裝置

（呼吸機(jī)）來改善通氣和（或）換氣功能,即為機(jī)械通氣。

Ventilator