上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范（2021年版）

上海市菌群移植技術(shù)管理規(guī)范

(2021年版)

菌群移植術(shù)(fecalmicrobiotatransplantation,

以下簡稱FMT)是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者腸

道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實現(xiàn)腸道及腸道外疾病的治

療。為規(guī)范FMT的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，

制定本規(guī)范。本規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展FMT的

最低要求。

本規(guī)范適用于應(yīng)用同種異基因FMT治療消化系統(tǒng)及腸

道菌群紊亂所致的消化系統(tǒng)外疾病，其糞便來源包括親屬

及非親屬。

一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求

(-)醫(yī)療機構(gòu)開展FMT治療應(yīng)當與其功能、任務(wù)和

技術(shù)能力相適應(yīng)，有合法的糞菌捐獻來源。

(二)有衛(wèi)生健康行政部門核準登記的消化內(nèi)科、普

通外科、重癥醫(yī)學科、心理科、感染科、影像科、內(nèi)鏡中

心、檢驗科、臨床營養(yǎng)科、微生物實驗室及相關(guān)專業(yè)診療

科目。

（三）有合法的倫理審查機構(gòu)。

（四）獨立開展FMT治療技術(shù)的科室應(yīng)具備的條件

1.有FMT專用病房，床位5張以上，配備低溫儲存設(shè)

施、菌液加熱與保溫裝置。

2.有二級生物安全防護實驗室及相關(guān)實驗設(shè)備，能夠

保證菌液的制作、存儲與轉(zhuǎn)運，實驗室配備實驗室主任1

名，菌液和膠囊制備專業(yè)技術(shù)人員，隨訪人員。

3.具備檢測腸道菌群與代謝、艱難梭狀芽泡桿菌

（CDI）、耐藥菌、新冠病毒核酸檢測和人類單基因遺傳測

序的相關(guān)科室。

4.具有獨立的糞便供體庫或穩(wěn)定的供體來源。

5.成人科室開展兒童FMT治療的，還應(yīng)當至少有1名

具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本醫(yī)療機

構(gòu)兒科醫(yī)師。

（五）其他相關(guān)科室

1.開展FMT治療的，應(yīng)當具有質(zhì)量控制和質(zhì)量評價措

施的實驗室或有固定協(xié)作關(guān)系的實驗室，能夠進行供體的

生化檢測、傳染病病原體檢測，供體糞便及微生態(tài)制品的致

病病原體檢測、多重耐藥菌檢測、細菌培養(yǎng)、活細胞計數(shù)

和細菌菌株鑒定。FMT治療所需的相關(guān)檢驗項目參加市級及

以上衛(wèi)生健康行政部門指定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)的室間質(zhì)

量評價并合格。

2.有消化系統(tǒng)及腸道菌群紊亂所致的消化系統(tǒng)外疾病

相關(guān)診斷、檢驗和檢查科室。

3.通過內(nèi)鏡或置管行FMT,需有內(nèi)鏡中心或介入放射

科，能夠建立FMT途徑。

二、人員基本要求

(-)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科、外

科或兒科專業(yè)的本醫(yī)療機構(gòu)在職醫(yī)師，經(jīng)過GCP培訓并取

得證書。

(二)有5年以上消化科、兒科和神經(jīng)精神領(lǐng)域臨床

診療工作經(jīng)驗、參與FMT工作1年以上，有FMT適應(yīng)證的

判斷能力及合并癥的診斷和處理能力。FMT治療工作負責人

還應(yīng)當具有高級職稱并有研究生學歷、參與FMT工作3年

以上。

（三）在市衛(wèi)生健康行政部門指定的培訓基地經(jīng)過FMT

治療相關(guān)系統(tǒng)培訓，具備開展FMT臨床應(yīng)用的能力。

（四）獨立開展FMT治療技術(shù)的科室，應(yīng)配備5名及

以上經(jīng)過FMT治療培訓合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（五）按照護士與床位比1.7：1配備護士。護理人員

和醫(yī)技人員應(yīng)經(jīng)過FMT治療相關(guān)系統(tǒng)培訓I,滿足開展FMT治

療臨床應(yīng)用所需的相關(guān)條件。

（六）開展FMT臨床研究的，應(yīng)配備臨床研究負責人

及檔案管理人員。臨床研究負責人需取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

書》，通過GCP培訓并取得證書，具有從事FMT治療相關(guān)

的臨床研究工作經(jīng)驗1年以上；檔案管理人員需經(jīng)過FMT

相關(guān)臨床研究系統(tǒng)培訓。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴格遵守FMT治療操作規(guī)范和診療指南，嚴格

掌握FMT治療適應(yīng)證和禁忌證。

LFMT適用于治療以下消化系統(tǒng)疾病

（1）艱難梭狀芽胞桿菌感染：復發(fā)性/難治性艱難梭

狀芽胞桿菌感染。

（2）其他消化系統(tǒng)疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病、

功能性便秘、腸易激綜合征、菌群紊亂相關(guān)腹瀉等。

2.應(yīng)用FMT治療治療腸道菌群紊亂所致的消化系統(tǒng)外

疾病

（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕?、阿爾茲海默癥、癲癇

等。

（2）精神系統(tǒng)：自閉癥、情緒障礙、多動癥、抽動癥

等。

（3）代謝相關(guān)疾?。捍x綜合征、糖尿病等。

（4）腫瘤相關(guān)疾?。好庖咧委熂胺呕熕履c炎等。

（二）除復發(fā)性/難治性艱難梭狀芽胞桿菌感染外，出

于其他治療目的使用FMT治療均須以臨床研究形式開展，

并通過本機構(gòu)倫理審查與備案。

（三）實施FMT治療前應(yīng)當向患者及其家屬告知治療

目的、風險、注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，并簽署知

情同意書。

（四）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立完整的電子化臨床數(shù)據(jù)庫及

嚴格的術(shù)后隨訪制度，在完成每例FMT治療后應(yīng)當按照有

關(guān)規(guī)定將治療相關(guān)信息上報衛(wèi)生健康行政部門。

（五）技術(shù)要求

1.受體要求

（1）有明確與腸道菌群紊亂有關(guān)的腸道內(nèi)疾病，如腸

功能障礙性疾病、腸道感染性疾?。◤桶l(fā)性CDI）、腸道炎

癥性疾病及假性和麻痹性腸梗阻等；（2）有明確與腸道疾

病或者腸道菌群紊亂有關(guān)的腸道外疾病，如便秘合并帕金

森病、便秘或腹瀉合并自閉癥、便秘或腹瀉合并過敏性皮

炎；（3）患者需充分理解FMT治療過程及機制，并簽署知

情同意書。

如出現(xiàn)以下情況之一則不應(yīng)行FMT治療：（1）腸道大

面積潰瘍、出血；（2）移植通道梗阻；（3）移植操作本

身（內(nèi)鏡、置管、灌腸、經(jīng)口飲食）的禁忌證；（4）未通

過倫理審核的臨床試驗或患者拒絕接受FMTO

如出現(xiàn)以下情況不宜行FMT治療：（1）生命體征（體

溫、心率、血壓、呼吸）不穩(wěn)定；（2）嚴重免疫系統(tǒng)紊亂；

（3）孕婦或哺乳期婦女；（4）代償或者失代償肝功能障

礙。

2.供體篩選

（1）生理：主要依賴科學測量與實驗室檢測完成。①

年齡18-30周歲,體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）

18.5-23.9kg/m2,兒童醫(yī)院開展FMT,供體要求可放寬至

15-30周歲；②血液學檢測：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

C反應(yīng)蛋白正常，肝炎病毒、HIV.梅毒、EB病毒、巨細胞

病毒、C0VID-19抗體、線蟲、阿米巴等病原檢測陰性；③

糞便檢測：糞便常規(guī)檢查正常，隱血實驗陰性，艱難梭

菌、彎曲菌、沙門菌、志賀菌、產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌及蟲

卵、囊泡、寄生蟲、阪崎腸細菌、小腸結(jié)腸耶爾森菌、致

病性弧菌（副溶血弧菌、霍亂弧菌）、氣單胞菌、阿米

巴、抱子、諾如病毒、輪狀病毒和新型冠狀病毒（COVID-

19）等病原學檢測陰性，多重耐藥基因（超廣譜B內(nèi)酰胺

酶、碳青霉烯酶和耐藥萬古霉素等）檢測陰性，糞便幽門

螺旋桿菌抗原陰性。

(2)心理：主要依賴訪談與量表完成。①心理科醫(yī)師

或心理咨詢師訪談?wù)J定心理狀態(tài)良好；②抑郁自評量表

(self-ratingdepressionscale,SDS)、焦慮自評量表

(self-ratinganxietyscale,SAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指

數(shù)(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)等評分正

舉市o

(3)個人情況：主要依賴訪談與問卷完成。①既往

史：近2周未出現(xiàn)胃腸道不適，近3個月內(nèi)未使用抗生

素、抑酸劑、免疫抑制劑、化療藥、輸血史等，無慢性疼

痛癥狀，無消化系統(tǒng)手術(shù)史，無傳染病史及傳染病接觸

史，無過敏性疾病、自身免疫疾病、代謝性疾病、心腦血

管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病史，無惡性腫瘤病史，未接

受過生長激素、胰島素、凝血因子等靜脈注射；②個人

史：作息規(guī)律，飲食健康，家庭和睦，無不良性交，無吸

煙、飲酒、吸毒等嗜好，無藥物成癮，近6個月未接種過

疫苗或參加藥物試驗，近6個月未接受紋身或出現(xiàn)皮膚破

損，近6個月無熱帶地區(qū)旅居史；③家族史：無胃腸道病

變家族史，無惡性腫瘤家族史，無傳染病家族史；④其

他：非孕期，非經(jīng)期。

(4)穩(wěn)定性：依賴生化檢查及糞便微生物組測序和代

謝組學完成。①每2個月復查以上條目，仍然符合上述要

求；②每次捐贈的糞便均留樣行宏基因或者16srDNA測序

（根據(jù)各自單位檢測能力），保證菌群組成及多樣性穩(wěn)

定；③每次捐獻糞便應(yīng)留樣行代謝組學檢測。

（5）持續(xù)性：建立檔案與隨訪系統(tǒng)。供體應(yīng)保證長期

（〉6個月）捐贈糞便，至少每周2次，每次不少于

lOOgo

（6）限食耐受性：通過限食實驗完成。部分受體存在

食物過敏及食物不耐受（如雞蛋、牛奶等），根據(jù)受體要

求，供體需在捐贈糞便前5天限制食物種類，如該供體不

可耐受，則不可作為本次移植的捐贈者。

（7）遺傳學：通過基因譜檢測完成。應(yīng)剔除單基因遺

傳性疾?。ㄓ绕渥⒁怆[性遺傳）致病基因陽性的供體。

3.菌液制作SOP流程

（1）糞便采集：應(yīng)采用無菌容器采集，糞便重量不少

于100g,性狀為Bristol評分標準中3-5分方為合格，立

即進入菌液制作流程，或立即密封后2-8七保存。

（2）制作流程：每次需取不少于50g糞便與無菌生理

鹽水以1：3比例混合，充分攪拌混勻后過濾，從糞便排出

體外至菌液制作完成應(yīng)保證在2小時以內(nèi)，整個處理過程

應(yīng)在無菌環(huán)境下操作。為了避免感染窗口期的問題，菌液

或膠囊制備后應(yīng)待21天后經(jīng)過病毒細菌等檢驗合格后出

庫，每批產(chǎn)品留樣至少6個月以供追溯。

(3)凍存與復融：菌液制備完成后置于-8(rc保存，6

個月之內(nèi)使用不影響療效；如置于-2(TC保存，應(yīng)在1-4周

內(nèi)使用。使用前置于室溫復融，6小時內(nèi)輸注；如使用水浴

鍋復融，則水溫不得超過379。

(4)質(zhì)控標準：每次制作完成的菌液應(yīng)隨機抽樣，行

致病菌監(jiān)測、細胞計數(shù)及宏基因或16srDNA菌群測序，菌

液中艱難梭菌、彎曲菌、沙門菌、志賀菌、產(chǎn)志賀毒素大

腸桿菌及蟲卵、囊泡、寄生蟲、袍子、諾如病毒、輪狀病

毒和C0VIDT9等病原學檢測陰性，多重耐藥基因(超廣譜

B內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶等)檢測陰性，每50mL菌液中活

細胞數(shù)應(yīng)不小于2.5X1(P個，同供體同批次樣本應(yīng)達到菌

群組成一致，6個月內(nèi)同供體不同批次樣本應(yīng)達到菌群組成

差異無統(tǒng)計學意義。制作完成的菌液應(yīng)有獨立包裝與標

簽。如制作膠囊，還應(yīng)取膠囊內(nèi)容物進行細菌活性監(jiān)測與

活細胞計數(shù)，其中細菌活性應(yīng)不低于85%,每克內(nèi)容物包含

J

活菌數(shù)不小于10,CFUo

4.FMT操作要求

(1)菌液輸注前需結(jié)合患者自身情況及疾病種類行腸

道準備。

(2)應(yīng)根據(jù)指南及操作規(guī)范選擇上消化道或下消化道

進行菌液輸注。

(3)操作時應(yīng)觀察患者耐受情況，并及時處理不良反

應(yīng)。

5.建立不良事件上報制度

(1)管理原則：醫(yī)療安全(不良)事件的管理，遵循

預防為主、緊急處理、合理控制、防微杜漸、持續(xù)改進的

原則。

(2)上報要求：凡科室職工均有權(quán)上報醫(yī)療安全(不

良)事件，可通過網(wǎng)絡(luò)、書面、電話上報，上報時限要求在

不良事件發(fā)生后24小時之內(nèi)。

(3)審核、處置要求：科室負責人24小時內(nèi)審核、

處置科室發(fā)生的不良事件，并呈報至相關(guān)職能部門。主管

職能部門自接報之日起，24小時內(nèi)審核、處置不良事件；

對于接報的n級及以上不良事件，應(yīng)呈報至主管院領(lǐng)導。

主管院領(lǐng)導對于接報的n級及以上不良事件，必要時組織

委員會進行討論分析，并提交院務(wù)會。

6.FMT治療后觀察與隨訪制度

(1)每次菌液輸注后密切觀察患者耐受情況24小

時，如有不良反應(yīng)立刻處理并及時上報。

(2)1個療程治療結(jié)束后4周內(nèi)應(yīng)對患者癥狀學和腸

道菌群改善情況進行評估，F(xiàn)MT治療疾病的隨訪及療效判斷

指標主要遵循原發(fā)疾病的治療指南。移植前后重復檢測糞

便及血液中傳染病相關(guān)指標，有條件者可行免疫相關(guān)檢

測。

如第1個療程結(jié)束3周后病情無改善，可嘗試更換供

體，重新給予1個療程FMT,若有效可繼續(xù)治療，若仍無效

則應(yīng)視為FMT無反應(yīng)性，此時不應(yīng)繼續(xù)給予FMT,以免耽誤

病情；如患者接受FMT治療后癥狀明顯改善，可重復3-5

次FMT后結(jié)束治療。

隨訪至末次FMT結(jié)束后至少8周，有條件者應(yīng)進行大

于1年甚至5年以上的長期隨訪。

(六)實驗室要求

1.制作菌液的實驗室至少為二級生物安全防護實驗

室，具有生物危害標志。

2.實驗室總面積應(yīng)大于30而，分為糞便采集區(qū)、清洗滅

菌區(qū)、菌液制作區(qū)、冷凍保存區(qū)4個區(qū)域，各區(qū)域之間通

過傳遞窗傳遞物品。

(1)糞便采集區(qū)：面積至少為3m二主要設(shè)施為糞便采

集馬桶。

(2)清洗滅菌區(qū)：面積至少為10m2,主要設(shè)施包括清

洗水池、消毒浸泡池、高壓蒸汽滅菌鍋、紫外滅菌柜、洗

眼器。

(3)菌液制作區(qū)：面積至少為10m:主要設(shè)施包括二

級生物安全柜、純水儀、臺式離心機、糞便分析前處理

儀、洗眼器，如制作膠囊還需有凍干系統(tǒng)。

(4)冷凍保存區(qū)：面積至少為7n1、主要設(shè)施包括

4℃、-20℃、-80℃冰箱或冷柜。

3.消毒隔離要求

(1)實驗室實施兩級隔離：一級隔離通過生物安全

柜、負壓隔離器、正壓防護服、手套、眼罩等實現(xiàn)；二級

隔離通過實驗室的建筑、空調(diào)凈化和電氣控制系統(tǒng)來實

現(xiàn)。實驗室入口處需配備有緩沖間及風淋系統(tǒng)，操作人員

進入前需穿隔離衣，佩戴帽子、口罩、手套，操作時需佩

戴眼罩。

(2)紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強

度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照

射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管內(nèi)進行

照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100uW/cm2,

使用中燈管不得低于70RW/cm)照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年

進行一次，生物監(jiān)測在必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空

氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達到

99.90%o

(3)使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學監(jiān)

測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測1次，其細菌含量必須

<100cfu/mL,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測1

次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌

劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等，應(yīng)每日

監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于1次。應(yīng)同時對消

毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢

出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和

生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測

應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真

空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監(jiān)測應(yīng)

每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后

才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式

及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采

用。

(5)實驗室地面、臺面、各種消毒后物品應(yīng)每季度進

行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

4.實驗室人員要求

(1)實驗室應(yīng)配備至少2名技師，負責人應(yīng)為具有中

級及以上職稱的技師或醫(yī)師。

(2)建立工作人員生物安全上崗考核制度和培訓檔

案。實驗室負責人應(yīng)通過市衛(wèi)生健康行政部門組織的生物

安全培訓，并考核合格。所有與實驗活動相關(guān)的人員都應(yīng)

經(jīng)過生物安全培訓并經(jīng)考核合格后方可上崗，取得上崗資

格的人員每年應(yīng)接受培訓。培訓對象應(yīng)包括實驗室管理人

員、操作人員、樣本運輸人員、消毒工作人員、廢棄物處

置人員、儀器設(shè)備維修人員、外來進修人員等實驗室全體

工作人員。培訓內(nèi)容應(yīng)包括實驗室生物安全的基本知識、

基本技能和應(yīng)急處置預案、生物危險和實驗室感染預防、

菌（毒）種或樣本管理、廢棄物處置、消毒隔離與職業(yè)個

人防護等。

（3）應(yīng)每年對實驗人員開展與其從事實驗活動相關(guān)的

健康體檢并建立人員健康檔案，必要時進行免疫接種。實

驗室工作人員應(yīng)在身體狀況良好的情況下進入操作區(qū)工

作，若出現(xiàn)疾病、過度疲勞或其他意外狀況，不宜進入操

作區(qū)。

（七）其他管理要求

1.FMT治療相關(guān)器械、耗材等應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)

要求，不得重復使用與FMT治療相關(guān)的一次性醫(yī)用器材。

2.供體糞便來源合法，供體應(yīng)簽署知情同意書并在供

體庫中注冊。

3.建立供體-菌液-受體登記制度，保證菌液來源可追

溯、質(zhì)檢信息可查詢、菌液去向可追蹤。不得通過FMT治

療謀取不正當利益，不得泄露供體及受體個人資料。

4.符合《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》。

5.符合中華人民共和國傳染病法以及突發(fā)傳染病疫情

的臨時管理規(guī)定。

四、培訓管理要求

（一）擬開展FMT治療的醫(yī)師培訓要求

1.應(yīng)當具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，具有初級及以上專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過GCP培訓并取得證書。

2.接受