問診課件-參考模板

問診三基三嚴(yán)培訓(xùn)001問診概述002問診職業(yè)態(tài)度003問診方法與技巧004問診的內(nèi)容005問診實踐與提目

錄001問診概述問診水

平”問診是體現(xiàn)病醫(yī)生水平高低的“試金石”,也是醫(yī)生診斷

水平高低的一

“奧秘“凡大醫(yī)者，言談舉止皆有深厚的“問

診”功底，盡顯

“博學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、睿

智”的大家風(fēng)范!醫(yī)

學(xué)大

家問

診

高

手

病

例分

析患者男，31歲。主訴反復(fù)發(fā)熱9個月?；颊唧w溫始終在37.8~39℃波動，無受涼史，無咳嗽

、

咽痛、胸痛、腹痛、脲急、尿痛、尿頻等癥狀，無體重改變。查體未發(fā)現(xiàn)有明確的陽性體征。在長達(dá)9個月的病程中，先后有12位醫(yī)生負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)療工作。考慮病人可能患有各種致病微生物的感染以及自身免疫系統(tǒng)疾??；先后多次進(jìn)行針對結(jié)核病、傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病、瘧疾、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎上紅斑狼瘡等的實驗室檢查，結(jié)果均為陰性。按肌纖維炎治療，不能完全控制體溫。第13位經(jīng)治醫(yī)生接班后，仔細(xì)地回顧了病人的全部病歷，重新詢問病史，了解到病人在發(fā)病前曾回內(nèi)蒙古老家接觸到剛剛生下來的羊羔。同時，這位醫(yī)生在閱讀文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)有作人靜脈輸用高濃度的葡萄糖可以提高布氏桿菌病的檢出率。果然，再次進(jìn)行實驗室檢查布氏桿菌病的診斷。經(jīng)過有針對性的治療，病人體溫很快恢復(fù)正常，治療好轉(zhuǎn)出院。問診起到?jīng)Q定

性作用，明確

診

斷

方

向

任何儀器檢查

都不能代替問問診是診斷疾病的最基本也是最重要的手段經(jīng)過分析、綜合、全面思考是出臨床判斷的一種診法了解疾病的發(fā)生發(fā)展情況治療經(jīng)過、既往健康醫(yī)師與病人或其知情人交談方式目

的方法提供線索

避免誤診1、

問診所得的資

料可以為選擇其他的檢查措施提供線索2、臨床工作中有些

疾病的診斷僅通過

問診即可基本確定，

如感冒獲得信息疾病早期階段病人可以感受到某些特

殊的不適，但體格

檢查、實驗室檢查、甚或特殊檢查可能

皆無陽性發(fā)現(xiàn)，問

診所得的資料卻能

更早地作為診斷的

依據(jù)。1、詳細(xì)和確切地了解病情，避免漏診

或誤診。2、掌握病人的思想動

態(tài)

，消除不良影

響，提高診療效果問診的重要意義002問診職業(yè)態(tài)度問診的職業(yè)態(tài)度及行為一)儀表和禮節(jié)1、醫(yī)生的外表形象非常重要，有助于密切并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而使病人感到親切溫暖，獲得病人的信任，愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，亦能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。2、粗魯傲慢，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。(二)自我介紹問診開始時要作自我介紹，說明自己的身份和問診的姓學(xué)槃(三)舉止和態(tài)度問診者要舉止端莊，態(tài)度和謁,例如視線、姿勢

面部表情、語言等都要注意給病人留下友善感，非語苦交流或體語適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮

可以

消除與病人之間的障礙

增進(jìn)關(guān)系和諧，使病人感到輕

松自如，易于交流。

問診的職業(yè)態(tài)度及行為宜直呼其名。通過作簡短而

隨和的交談，使病人情緒放(四)贊揚和鼓勵病人身患疾病必然帶來心理和情緒上的變化，這對病情

初診治都是極為不利的。在問

診過程中要注意妥善地運用一

些語言行為

間斷地給予肯定

和鼓勵，使病人受到啟發(fā)鼓舞，

而積極提供信息，促進(jìn)病人的

合作，這對增進(jìn)與病人的關(guān)系

大有益處。

問診的職業(yè)態(tài)度及行為問診的職業(yè)態(tài)度及行為(五)、關(guān)心與幫助1關(guān)心病人對疾病的擔(dān)心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮；2、

關(guān)切疾病對病人及其家庭生活和自我形象的影響，以消除病

大的顧慮；3、關(guān)心病人的期望、目的和要求判斷病人最感興趣和最需要解決的問題，并給予適當(dāng)?shù)慕逃?、關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵病人設(shè)法尋找資助。003問診方法與技巧(一)問診的對象盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病大可由發(fā)病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢其父母。(

二

)zu

織安排zu織安排整個問診的結(jié)構(gòu)，包括引言、主體(主訴、現(xiàn)病史過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史)和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項

目的序列系統(tǒng)地問病史

對交談目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果心中有數(shù)。

問診的方法與技巧(三)時間順序指疾病癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者在核實所得資料的同時，應(yīng)問清癥狀開始的確切時間，跟蹤整個演變過程，避免遺

漏重要的資料。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有

必要確定其先后順序。(四)過渡語言詢問著在轉(zhuǎn)換問診項目時，向病人說明

問診的方法與技巧問清癥狀開始時間

跟蹤整個演變過程即將討論的新項目及其理由。(五)問診進(jìn)度如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允

許有必要的停頓(如在回顧思索時)。不要急促地提出一連串的問題，使病人沒有時間去考慮答案。

問診的方法與技巧(六)問題類型1一般問題。常用于問診的開始，用一般的問話獲得疾病的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病

情。如“你今天來，有哪里不舒服?”待獲得一些信息后-,再有側(cè)重地追問一些具體問題。2=特殊問題：用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時開始腹痛

呢?”,“有多久了?是銳痛還是

鈍痛?”提示特殊問題要求獲得的信息

更有針對性。

問診的方法與技巧

問診的方法與技巧一般問題醫(yī)

生

阿

姨!

你

這

次

怎

么

不

舒

服到醫(yī)院來的?病人：我頭暈、心慌、腹脹失

眠。年輕醫(yī)師

方向性錯誤

此病非此病特殊問題醫(yī)生：阿姨!你這次看病最主

要的不舒服是什么?最想解決

什么問題?病人

XX-腹脹消化系統(tǒng)為原發(fā)病

頭號、心慌、失眠為

繼發(fā)癥狀。。。失眠精神疾病為原發(fā)病，必為繼發(fā)癥狀。。頭暈神經(jīng)系統(tǒng)為原發(fā)病，

心慌、腹脹、失眠為

繼發(fā)癥狀。。。心慌心血管系統(tǒng)為原發(fā)病

頭暈、腹脹、失眠為

繼發(fā)癥狀。。確定方向確定疾病的診斷方向(七)重復(fù)提問有時為了核實資料，需要就同樣的問題多問幾次，重申要點。但

無計劃的重復(fù)提問可能會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。(八)小結(jié)和記錄為防止遺漏和遺忘病史，詢問者對病人每項陳述應(yīng)做全面而重點

的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時，盡

可能有重點地重述一下病史讓病人

聽，著病人有無補充或糾正之處

以提供機會核實病人所述的病情或

澄清所獲信息。

問診的方法與技巧T(九)語言要通俗易懂病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。不應(yīng)使用具有待定函義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重”(鼻衄”“隱血”、“譫語”等。(十)引證核實為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何

作出的及用藥劑量等。例1病人：“我有冠心病”。詢問者：“請問你是在哪一家醫(yī)院做了什么檢查確診的?”例2:病人：“我有支氣管哮喘?詢問者：“請問你哪年發(fā)病的?”

問診的方法與技巧通俗易懂

引證核實(十一)抓住重點，分清主次一病人在陳述病史時，可能主次不分，雜亂無章。要抓住重點分清主次，對主訴和與本病有關(guān)的內(nèi)容要深入了解，對病人的陳述要分析和鑒別。(十二)要實事求是，忌主觀臆斷有的病人對記憶不清的病史

回答問題順口稱“是”;有的病人對自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真象或夸大病情、不說實話或自己編造病情。詢問者要以實事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問，從不同角度詢問，以求獲得可靠

病史。切忌主觀臆斷，先入為主。輕易下“結(jié)論”

隨便告訴病

人患的什么病，但也不能輕易對病人持懷疑態(tài)度。

問診的方法與技巧(十三)避免暗示性套問可有目的、有計劃地提出一些問題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問或有意識地誘導(dǎo)病人提供符合詢問者主觀印象

所要求的材料。如對放射痛，這樣獲取

的病史就比較客觀、真實。(十四)鼓勵病人提問問診時讓病人有機會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解

釋，同時也會想起一些在詢問者特殊提

問前不曾想到的新問題，能提供更多信

息，通常是在每個主要項目交談結(jié)束時進(jìn)行，問診結(jié)束前再重復(fù)。問診的方法與技巧(十五)其他值得注意的問題1、隱私：對病人“隱私”要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)2、問診時間：

一般不超過40min,

但除了危重病人外，亦不應(yīng)過于簡短，低于10min。3、危重病人在作扼要的詢問和重點檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)詢問病史及其它檢查，以免延誤治療。4、其它醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自保護隱私

問診的方法與技巧,以作為診斷的依據(jù)。(七六)承認(rèn)經(jīng)驗不足當(dāng)詢問者的知識水平不足以提供足夠的信息及適當(dāng)醫(yī)囑時，應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗不足，遇到自己不懂的問題時，應(yīng)承認(rèn)

并立即設(shè)法為病人尋找答案。結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃/包括詢問者和病大今后要做的王作，以及預(yù)約下一次就診時間等。

問診的方法與技巧1、患者此刻特別難受?2、是否患者不能能表達(dá)?3、有無語言障礙?4、是否被疾病嚇到?5、醫(yī)生是否自己太緊張?6、是否自己言行影響了醫(yī)患關(guān)系?十7、是否患者對自己信任度不夠?

問診的方法與技巧遇到困難時004問診的內(nèi)容問診的

內(nèi)

容一般項目1、包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地_民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。2、若病史陳述者并非本人，則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。3、記錄年齡應(yīng)填寫實足年齡，不可以“兒”或“成”代替

,因年齡本身亦具有診斷參考意義。1

、主訴病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，即就診最主要原因。2、主訴應(yīng)言簡意明，用一、兩句話全面概括，并注明疾病發(fā)生到就診的時間。如

“發(fā)熱、咳嗽州右胸痛二天”“多飲、

多食、多尿伴消瘦三年”“腹痛、嘔吐

伴腹瀉四小時”等。問診的

內(nèi)

容二

)

主

訴包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程，1.起病情況(緩急)與患病的持續(xù)時間?2.主要癥狀的特點，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。3.發(fā)作原因與誘因。4.病情發(fā)展與演變(按時間順序記錄主要癥狀發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況)。5.伴隨癥狀。6.診斷、治療經(jīng)過(藥物、劑量、療效等)。7.患病以來的一般情況(精神、食欲一體重改變、睡眠及大小便等情況)。8.歸納、小結(jié)，再度核實。

問診的

內(nèi)

容(三)現(xiàn)病史1.病人既往的健康狀況。2.過去曾患過的疾病(包括各種傳染病),特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。記述時應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。3.外傷、-手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。4.過敏史(對藥物、食物及環(huán)境因素)。5.對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。6.記錄順序一般按年、月的先后排列。問診的

內(nèi)

容(

四

)既往史應(yīng)記錄陽性和有臨床意義的陰性項目(避免重復(fù))。1、呼吸系統(tǒng)；2、"循環(huán)系統(tǒng)；3、,消化系統(tǒng)4、泌尿系統(tǒng)；5、造血系統(tǒng)6、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝7、神經(jīng)精神系統(tǒng)；8、肌肉骨骼系統(tǒng)；為避免患者或醫(yī)生忽略或遺漏有關(guān)內(nèi)容，按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病。幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)扼要地了解病人的某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系。問診的

內(nèi)

容(

五

)

系

統(tǒng)

-

回

顧容(

六

)

個

人

史個人史：與健康和疾病有關(guān)的個人經(jīng)歷。1.社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3.習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。4.冶游史有無不潔性交，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。問診的

內(nèi)(七)婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。(八)月經(jīng)史女性病人月經(jīng)的情況。主要記述初潮年齡，月經(jīng)周

期，經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)日期、

-閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。(九)生育史病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人

工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)

產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育狀況等。男性病人應(yīng)記述有

無生zhi系統(tǒng)疾病。問診的

內(nèi)

容婚姻、月經(jīng)、生育史無數(shù)的教訓(xùn)總結(jié)問診的

內(nèi)

容(士呼家族史指病人家族中有關(guān)成員的健康狀況等1.雙親的年齡及健康情況(兒科包括祖父母、外祖父母)。2:配偶的年齡和健康情況。3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。4.子女的年齡及健康情況。5.家族中有無與患者同樣的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些

非直系親屬。內(nèi)

容(十一)結(jié)束1.實施健康教育，如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等。2.讓病人提出并討論任何附帶問題、對疾