腦梗塞-參考模板

目錄1、概

述

5、診斷依據(jù)2、腦部的血液循環(huán)

6、治療3、腦梗塞的常見(jiàn)病因4、腦梗塞的臨床表現(xiàn)001概

述概述1、定義腦梗死(缺血性腦卒中)指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺

氧所致的局限性腦zu織的缺血

性壞死或軟化。(中國(guó)腦血管病防治指南)3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國(guó)為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬(wàn)年死亡率：60-120/10萬(wàn)殘障率：75%腦梗死發(fā)病率：110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60%—80%2、分類(lèi)腦血栓形成——

“土著”腦栓塞——

“移民”腔隙性腦梗死002腦部的血液循環(huán)頸內(nèi)A——

(前循環(huán))發(fā)生率80%椎-基底A——(后循環(huán))

發(fā)生率20%腦部的血液循環(huán)腦A系統(tǒng)大腦前A深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績(jī)?nèi)囊前肢皮層支大腦中A深穿支尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢眼A脈路膜前A后交通A皮層支(豆紋A)頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦頸內(nèi)A(前循環(huán))椎A(chǔ)椎-基底A(后循環(huán))小腦下前A迷路A腦橋A小腦上A大腦后A椎-基底A

供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦脊髓前A脊髓后A小腦下后A皮層支

深穿支基底A腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)1、大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)

)2、大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支交通3、頸內(nèi)外動(dòng)脈在眼、耳、鼻部吻合4、皮質(zhì)支與腦膜動(dòng)脈分支吻合大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈威利環(huán)基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈主動(dòng)脈弓Willis環(huán)1、前交通動(dòng)脈*2、大腦前動(dòng)脈*3、頸動(dòng)脈4、后交通動(dòng)脈*5、大腦后動(dòng)脈*6、基底動(dòng)脈7、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤好發(fā)部位前交通大腦前動(dòng)脈眼動(dòng)脈重體上動(dòng)重體下動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈后交通支丘腦穿動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)中央(旁正中)動(dòng)脈基底動(dòng)脈ネ

由

經(jīng)

和

內(nèi)

分紋狀體遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)中央動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈

前

外丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)中央(穿大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈迷路動(dòng)脈椎動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈R.frontalisdiomedialis動(dòng)脈rebnanterior肼胝體周?chē)鷦?dòng)脈A.pericallosa中央旁動(dòng)脈

A.paracentraposteromedialis大腦中動(dòng)脈sulcipostcetralis動(dòng)

脈額底

A.f大腦中動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈A.sulci

centratisA.cerebri

netalis

poster003腦梗塞的常見(jiàn)病因腦梗塞的常見(jiàn)病因腦血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、微栓子004腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。腦梗塞的臨床表現(xiàn)(

2

)

大

腦

中A

閉塞綜合征主干閉塞：三偏征，失語(yǔ)、體象障礙■深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)■皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺(jué)障礙，下肢不受累，Broca

失語(yǔ)下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲，無(wú)偏癱Wernicke失語(yǔ)(

1

)

頸

內(nèi)A閉塞綜合征：■

病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑朦，Horner氏征；■

對(duì)側(cè)三偏征；■主側(cè)半球--失語(yǔ)；■

非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(

3

)

大

腦

前A

閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語(yǔ)，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺(jué)障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。(

4

)

大

腦

后A

閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球一命名性失語(yǔ)、失讀。■深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(5)椎-

基底A

閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。

中腦支閉塞：Weber

綜合征(動(dòng)眼N

交叉癱),Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼N

癱，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))。橋腦支閉塞：Millard-Gubler

綜合征(外展反面N交叉癱),Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹和周?chē)悦姘c，對(duì)側(cè)偏癱)。基底A

類(lèi)綜合征：神經(jīng)眼征，意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快

恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)障礙，但有瞳孔改變，動(dòng)眼N

麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI

見(jiàn)雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱(chēng)延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg),是腦干梗死最常見(jiàn)類(lèi)型■眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫(前庭N核);■交叉性感覺(jué)障礙(同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束)■同側(cè)Horner征(交于下行纖維);■吞咽困難和聲嘶(舌咽、迷走N);

同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(?狀體或小腦腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征(7)小腦梗死■小腦上、前下、后下A閉塞；

眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)006診斷依據(jù)輔助檢查■

血液檢查及心電圖：危險(xiǎn)因素■

影像學(xué)檢查：CT:

低密度灶；排除出血。MRI:T1

低信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA:血管病變

TCD:

血管，溶栓檢測(cè)。■

腰

穿超聲心動(dòng)：鑒別臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作?！?/p>

病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。

臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。診斷依據(jù)1、完全前循環(huán)梗死

(TACl)三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(MCA

)

合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空

間定向力障礙等);同向偏盲；對(duì)

側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較

嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。多為MCA

近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主

干、各級(jí)分支或ACA

及分支閉塞引

起的中、小梗死3、腔隙性梗死(LACl)表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕

偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。oCSP

臨床分型標(biāo)準(zhǔn)2、部分前循環(huán)梗死(PACl)4、后循環(huán)梗死(POCl)各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈

及分支閉塞引起的大小不等的腦干、

小腦梗死。007治

療一般治療

溶栓治療

血管擴(kuò)張劑及腦活化劑

康復(fù)治療七、治療抗凝治療外科治療降纖治療一般治療■注意休息，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。■保持呼吸道通暢。

吸氧：鼻飼：■對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿■觀察病情：意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸■血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20%甘露醇，125ML,8-12

小時(shí)一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML,靜注，日一次。呋賽米(速尿)20-40mg,

靜注，8-12小時(shí)一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。改善腦血循環(huán)溶栓治療降纖治療巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶?？鼓委熑A法林、肝素■抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷注意腦栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝。感染性腦栓塞禁抗凝和溶栓，應(yīng)抗感染脂肪栓塞可用5%NaHCO3

或10%酒精250ml

靜滴，日2次溶栓梗死zu織周邊半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。藥物：①尿激酶：100萬(wàn)IU~150

萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA:

劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg),先靜脈推注10%(1min),其余劑量連續(xù)靜滴，

60min滴完。適應(yīng)證禁忌證腔隙性腦梗是指大腦半球活腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終官腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死、

液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔。病灶位于腦的相對(duì)靜區(qū)，無(wú)明顯的神經(jīng)缺損癥狀，稱(chēng)“靜息性梗死或無(wú)癥狀梗死”。圖4-2-10右側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉出血性梗塞男，77歲。左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1小時(shí)。CT平掃，A、B.未

見(jiàn)異常。C、D.2

天后復(fù)查，右側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉

大片低密度區(qū)，內(nèi)含片狀高密度區(qū)，有占位表現(xiàn)。E

、F.半月后復(fù)查，同上，高密度區(qū)基本消失圖4-2-4右側(cè)額題頂葉梗塞女，42歲。有風(fēng)濕性心臟病史16年，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天。

CT平掃示右側(cè)額題頁(yè)葉大片扇形低密度區(qū)，累計(jì)皮髓質(zhì)，有輕度占位表現(xiàn)圖4-2-3延髓、左側(cè)小腦半球梗塞男，30歲。眩暈、左側(cè)肢體麻木2天。A.B.MRI

橫軸位T1

加權(quán)像，C、D.T2

加權(quán)像，延髓左側(cè)見(jiàn)等T