早產(chǎn)兒腦損傷(精制手工圖文)

早產(chǎn)兒腦損傷匯報(bào)：Xxx目

錄01我國腦癱發(fā)病現(xiàn)狀02腦室內(nèi)出血(IVH)

03早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷04早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)病變01我國腦癱發(fā)病現(xiàn)狀新生兒醫(yī)生的最終任務(wù)就是減少腦損傷

所致傷殘。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血及腦損傷有不同于足月

兒的病理及臨床特點(diǎn)。在美國每年出生體重小于1500克的嬰兒約

50,000人，其中85%得以存活。存活兒中

約5%—15%發(fā)展為腦

癱

，25%-50%存在

認(rèn)知和行為上的發(fā)育障礙?！駠鴥?nèi)統(tǒng)計(jì)●早產(chǎn)兒發(fā)生率

死亡率●80年代

2.9%-12.0%

7.4%-48.7%

●90年代

5.3%-27.1%

2.6%-25.2%CORPORATETRAININGYEAR-ENDSUMMARY我國腦癱發(fā)病現(xiàn)狀我國六省調(diào)查1-6歲小兒1047327人，顯示小兒腦癱的

患病率為1.92%。江蘇七市調(diào)查小兒305263人顯示：出生體重

2000g—2499g≥2500

gCP患病率(%)

59.3

13.6

1.2西方國家

15-30

3-14

1.3廣西普查150806

位小兒出生體重≤1500g

組CP患病率為170.73%一2000g

79.45%一2499g

23.95%早產(chǎn)兒腦損傷的神經(jīng)病理學(xué)·①腦白質(zhì)損傷，包括腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL),

腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死，晚期腦室擴(kuò)張；·②非腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血，如腦室內(nèi)出血(IVH)、

蛛網(wǎng)膜下腔出血及脈絡(luò)叢出血等；·③其它部位損傷，如小腦、基底、腦干出血等?！そ陙碛捎贐超及CT的問世，發(fā)病率明顯增高，在體

重

<1500g、胎齡<32周的早產(chǎn)兒中發(fā)病率可高達(dá)65%。02腦室內(nèi)出血(IVH)病理生理及高危因素·早產(chǎn)兒腦室內(nèi)存在著胚胎生發(fā)層組織，是一個(gè)精細(xì)的缺乏結(jié)締組織支持的毛細(xì)血管床，對缺氧、高碳酸血癥及酸中毒極為敏

感，容易發(fā)生壞死、崩解而致室管膜下出血(SEH),亦稱胚胎生

發(fā)層組織出血(GMH)。·高危因素包括：腦血流的波動(dòng)(高滲液體、呼吸機(jī)、血壓)腦靜脈壓增高(分娩時(shí)的宮縮、滯產(chǎn)、臀位)、酸中毒、缺氧(RDS、肺炎)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、凝血機(jī)制障礙等。早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)一腦室內(nèi)出血□生發(fā)基質(zhì)的寬度：23-24周2.5mm;32周1.4mm;36周幾乎完全退化?！鮃MH-IVH

主要發(fā)生在33周以下的早產(chǎn)兒。診

斷·主要靠影像學(xué)檢查，超聲為首選?！2h極少套串售時(shí)嬰

生啟-20病例發(fā)差奎售第

一

周末，10%-15%的VLBWI在出生后2-3周發(fā)生出血?！?/p>

分級：|級一SEH或GMH,或10%的IVH;Ⅱ級-

10%-

50%IVH;I級->50%的iVH伴腦室擴(kuò)張；v

級一IVH

及腦室周圍實(shí)質(zhì)出血，不一定伴有腦室擴(kuò)張·床旁B超宜每日動(dòng)態(tài)檢查一次，無條件者可于生后

3-5d內(nèi)作首次檢查，并于5-7d后復(fù)查。臨床表現(xiàn)·急劇惡化型：出血多為III、IV

級。·斷續(xù)進(jìn)展型：常見，出血多為I

、I級，少數(shù)為III級?！?/p>

“安靜”型(即無癥狀型):最常見，在VLBWI

中的患兒可占50%—68%

。

出血多為I、l級合并癥及預(yù)后·I-1Ⅱ級IVH預(yù)后不受影響?！ぶ卸瘸鲅∷缆事愿?，存活者25%-30%在病程的數(shù)周后發(fā)生出血

后腦室擴(kuò)張·嚴(yán)重出血病死率約20%,腦積水在存活者中約占一半以上，常在

出血后1周至70d內(nèi)發(fā)生，50%為暫時(shí)性。有資料示Ⅲ、IV

級腦室內(nèi)

出血引起腦積水的發(fā)生率分別為40%和70%?！ぜm正年齡40周時(shí)的臨床表現(xiàn)對預(yù)后判斷有一定幫助。預(yù)防圍產(chǎn)期產(chǎn)、兒醫(yī)師共同討論宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、預(yù)防早產(chǎn)、最佳分娩方式、產(chǎn)程及窒息的正確處理新生兒處理：藥物預(yù)防：苯巴比妥、消炎痛、止血敏預(yù)防腦血液動(dòng)力學(xué)紊亂、糾正凝血異常密切監(jiān)測頭圍；頭顱B超至少應(yīng)每周1次。隨機(jī)對照多中心臨床試驗(yàn)(RGT)產(chǎn)前母親應(yīng)用糖皮質(zhì)激素降低了嬰兒RDS、IVH,然

而有不利地影響神經(jīng)發(fā)育的可能。出生后激素治療有cp和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率的

增加。消炎痛預(yù)防顱內(nèi)出血沒有發(fā)現(xiàn)對1.5-4.5歲時(shí)的神經(jīng)發(fā)育有利的影響。產(chǎn)前硫酸鎂沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)期的神經(jīng)保護(hù)作用。利尿劑對出血后腦積水沒有有利的影響，相反增加

了腎鈣化和運(yùn)動(dòng)損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用魯米那穩(wěn)定血壓的RCTs發(fā)現(xiàn)有較大的機(jī)械通氣的需要，但是沒有降低IVH或神經(jīng)發(fā)育損傷。苯巴比妥預(yù)防早產(chǎn)兒IVH九年療效評估：預(yù)防組113例，重度占IVH的6.2%,輕→

重4.5%,

重

→

輕100%;對照組218例，重度占IVH

的21.2%,輕

→

重23.3%,重

→

輕6.3%。DXM預(yù)防早產(chǎn)兒CLD15年后評估：7~14d開始用藥，

療程42d,

在住院期的死亡率(31%:55%)、15歲時(shí)的健康存活率(100%:18%)均較對照組為優(yōu)。治療·急性期：最少干擾和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；維持正常血壓，保證腦血流灌注和防止過度波動(dòng)；維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝?！せ謴?fù)腦功能的藥物：急性期后可試用胞二磷膽堿、腦復(fù)康、神經(jīng)節(jié)苷脂及生長因子，高壓氧未見確切療效。出血后腦室擴(kuò)張的處理緩慢進(jìn)展的腦室擴(kuò)張(<4周):嚴(yán)密觀察，床頭抬高30度持續(xù)緩慢性進(jìn)展的腦室擴(kuò)張(>4周):①連續(xù)腰穿：成功的關(guān)鍵在于能夠放出足夠的腦脊液(每次10ml/kg)

。②減少腦脊液產(chǎn)生的藥物：碳酸酐酶抑制劑或滲透性藥物甘油。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)治療組14例成功率為75.6%(11/14),對照組自動(dòng)緩解率為37.5%(6/16)?？焖龠M(jìn)展的腦室擴(kuò)張：①連續(xù)腰穿防止腦室迅速擴(kuò)大②直接腦室外部引流③腦室一腹腔分流術(shù)或腦室一帽狀腱膜下分流術(shù)腦室擴(kuò)張停止進(jìn)展：大約85%的緩慢進(jìn)展腦

室擴(kuò)張可自發(fā)性或經(jīng)治療部分或完全停止，

但5%的患兒以后可以復(fù)發(fā)03早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)·指在特定部位白質(zhì)的壞死，即側(cè)腦室外側(cè)角背側(cè)和外側(cè)的白質(zhì)，

包括前角、體部、視輻射區(qū)(三角區(qū)和枕角)和聽輻射區(qū)(顳

角

)

。·發(fā)病率8%-20%,使用呼吸機(jī)的早產(chǎn)兒中可高達(dá)38%-60%。在①早產(chǎn)兒、②存活了數(shù)天之后、③有明顯的心肺功能紊亂的尸解上易于見到?！?02例胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，曾作顱腦超聲檢查且存活7天以上，

囊性腦室周圍白質(zhì)軟化總的發(fā)病率為9.2%,在胎齡28周的最高(15.7%),胎齡32周的最低(4.3%)。神經(jīng)病理學(xué)·局灶性壞死性病變主要發(fā)生在長穿支動(dòng)脈未端分布區(qū)域，最常見的兩個(gè)部位是靠近側(cè)腦室三角區(qū)和室間孔周圍的大腦白質(zhì)，以

所有細(xì)胞組成的局灶性壞死和形成囊腔為特征。·彌漫性腦白質(zhì)損傷是少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(0L)

彌漫性喪失和肥大星形細(xì)胞相應(yīng)增多，后果是白質(zhì)容量減少和腦室擴(kuò)張。囊性改變并不常見。神經(jīng)病理學(xué)細(xì)胞演變的特異性·急性缺氧缺血性損傷6-12h后，受損處出現(xiàn)凝固

性壞死，所有細(xì)胞成分正常結(jié)構(gòu)喪失，神經(jīng)軸

突腫脹斷裂明顯。神經(jīng)元內(nèi)高濃度的谷氨酸大

量外滲進(jìn)入腦室周白質(zhì)。·24-48h以后，小膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，肥大星形細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生?！?d后泡沫狀巨噬細(xì)胞出現(xiàn)，2周后更趨明顯?！?-3周之后發(fā)生組織溶解和囊腔形成在?！?-3月后由于神經(jīng)膠質(zhì)增生和囊壁的萎陷，囊腫

消失。診斷·臨床癥狀不典型：意識、反應(yīng)、肌張力改變。·

頭

顱B超是主要診斷手段。急性期可見腦室周白質(zhì)回聲增強(qiáng)，1-3周之后形成多個(gè)小的無回聲的囊

腫，1-3月后消失，遺留腦室擴(kuò)大?！こ晝H能發(fā)現(xiàn)30%左右的囊性腦室周白質(zhì)軟化?！?-6月MRI可見：①腦室不規(guī)則擴(kuò)張(后角方形化),

白質(zhì)容量減少；②髓鞘發(fā)育延遲，胼胝體變薄；③皮層發(fā)育落后，額葉、顳葉明顯。PVL病

理發(fā)病機(jī)理·腦室周圍血管解剖上的因素·壓力依賴的腦循環(huán)·早產(chǎn)兒大腦白質(zhì)內(nèi)在的脆弱性腦室周圍血管解剖上的因素·早產(chǎn)兒腦室周圍血管供應(yīng)是一個(gè)薄弱區(qū)，是動(dòng)脈血管的終端和邊緣帶的區(qū)域，易受缺血損害。腦白質(zhì)CBF<5ml/(100g.min),

僅為皮質(zhì)的25%?！ど畈磕X室周圍血管系統(tǒng)的成熟化及發(fā)展程度可用作評價(jià)大腦血管成熟度的標(biāo)志。腦室周血管解剖學(xué)CEREBRAL

VASCULAR

SUPPLY

IN

THE

NEWBORNLongPenetratorsShortPenetratorsBasalPenetratorsPVL(DiffuselPVL(Focal)壓力依賴的腦循環(huán)·腦循環(huán)是一個(gè)被動(dòng)壓力循環(huán)系統(tǒng)，主要依賴于動(dòng)脈

血壓，正常情況下存在著自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。·患病的早產(chǎn)兒，當(dāng)血壓下降時(shí)腦血流亦下降，導(dǎo)致

腦室周動(dòng)脈血供分水嶺帶的白質(zhì)缺血。部分原因是由于腦穿支動(dòng)脈及小動(dòng)脈壁缺乏肌層環(huán)繞，另外的

原因有低氧血癥和高碳酸血癥?！suji和Volpe利用近紅外光譜儀對35例早產(chǎn)兒的研究，

PVL和IVH

的發(fā)生率：在26%存在異常的被動(dòng)壓力循

環(huán)系統(tǒng)的嬰兒中為100%;而無異常的74%的嬰兒中

僅為23%。早產(chǎn)兒大腦白質(zhì)內(nèi)在的脆弱性腦室周白質(zhì)早期分化的

OL具有高度的易損性·OL

抗氧化能力差，特別易受自由基的襲擊；·由于處于高分化狀態(tài)，對葡萄糖需求相對較高；·快速分化的

0L易遭受谷氨酸鹽損害；·

鐵在

OL

的分化上起關(guān)鍵性的作用，但在由于缺血一再灌注產(chǎn)生

的超氧陰離子存在的情況下，鐵可誘發(fā)形成致死性的羥基；·內(nèi)毒素、細(xì)胞因子過度增加可直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受累，或

誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。0L.PrognitorPn

01Immiture-0L.Matune-0L.NhTIC

M1EL.IMiTIkGaMC[01]SLLFATIDE(04)MBPGaIC\01)sULFATIDE.j04sULFATIDE

04)A2B5少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育早產(chǎn)兒疾病與PVL缺氧缺血低碳酸血癥和其它機(jī)械通氣相關(guān)因素產(chǎn)前應(yīng)用激素和發(fā)育中腦的關(guān)系

宮內(nèi)感染和腦損傷雙胎妊娠和CP甲狀腺功能低下與CP低血糖癥高膽紅素血癥缺氧缺血：是最常見原因，主要與缺氧缺血時(shí)

自主調(diào)節(jié)受損和缺氧缺血-再灌注期間氧自由

基產(chǎn)生增多有關(guān)。→低碳酸血癥和其它機(jī)械通氣相關(guān)因素：醫(yī)源性低碳酸血癥通過降低CBF引起腦損傷高氧長期通氣國內(nèi)研究顯示，生后72h內(nèi)PaCO?

<25mmHg,早

產(chǎn)

兒發(fā)生

PVL的危險(xiǎn)性顯著增高。低血糖癥：BS<40mg,持續(xù)3d以上，后遺癥發(fā)生率

為30%;持續(xù)5d以上—40%產(chǎn)前應(yīng)用激素和發(fā)育中腦的關(guān)系：動(dòng)物試驗(yàn)提

示皮質(zhì)激素對未成熟腦的生長和發(fā)育可能有不利影響?？梢种粕窠?jīng)生長因子和促進(jìn)凋亡。海馬神經(jīng)原特別易受到藥理學(xué)劑量皮質(zhì)激素的影響。宮內(nèi)感染和腦損傷：組織學(xué)有絨毛膜羊膜炎的嬰兒伴有PVL增高11倍。臍血IL-6的增高常伴有PVL發(fā)病危險(xiǎn)性的增高。國外研究VLBWI的834位母親，產(chǎn)前母親使用抗生素

降低了cPVL發(fā)生的危險(xiǎn)。(但嬰兒死亡率、敗血癥、

嚴(yán)重的IVH發(fā)生率無變化。)雙胎妊娠和CP:

雙胎中1胎死亡，其出生體重與cP強(qiáng)烈相關(guān)。江蘇調(diào)查0-6歲兒童38.8萬人，雙胎兒腦

癱患病率是單胎兒的6.4倍。甲狀腺功能低下與CP:①有增高cp危險(xiǎn)性；②母親

應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與CP有關(guān)；③痙攣性雙癱是

地方性矮小病的臨床表現(xiàn)之一；④細(xì)胞培養(yǎng)中甲

狀腺素可促進(jìn)OL細(xì)胞的分化。高膽紅素血癥：在一個(gè)大的VLBWI隊(duì)列中，神經(jīng)發(fā)

育問題隨新生兒期膽紅素水平升高而增高。預(yù)后·

大約50%的cPVL在學(xué)齡期有CP(韓國資料cPVL早產(chǎn)兒中CP發(fā)生率為62%-

100%),下肢受累甚于上肢，尤以下肢痙攣性癱瘓多見?！ろ敳磕夷[≥3mm者可發(fā)生明顯的運(yùn)動(dòng)后遺癥。·癲癇、嬰兒痙攣癥、視覺損傷和認(rèn)知問題在嚴(yán)重cPVL兒中也是常見的。LEB

L0GTHUM家PHCEM0UTHTFLN畫AFFACEM0UTHPVL神經(jīng)病理學(xué)與臨床預(yù)防·關(guān)鍵是預(yù)防腦缺氧。監(jiān)測血壓和血?dú)?，避免低血壓和?yán)重的低

碳酸血癥?！は龂?yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸機(jī)治療時(shí)人機(jī)對抗，以穩(wěn)定大腦循環(huán)。·自由基清除劑的應(yīng)用是有前途的?！ぎa(chǎn)時(shí)使用硫酸鎂以治療孕婦的先兆子癇或抑制宮縮，可明顯的

降低VLBWI腦癱的危險(xiǎn)度，其機(jī)制可能關(guān)系到它的抗氧化、抗興

奮毒素或?qū)ρ艿闹苯幼饔谩?4早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)

病變腦室周出血性梗死

(PHI)PHI指腦室周白質(zhì)出血性壞死，通常波及范圍大且均為非對稱性的損傷，常與IVH并存，患IVH的嬰兒中約15

%有腦室周出血性梗死。神經(jīng)病理學(xué)·相當(dāng)大面積的出血性壞死累及側(cè)腦室下角的背側(cè)及外側(cè)的白質(zhì)區(qū)域。壞死明顯的不對稱是其特點(diǎn)，67%的損傷

為單側(cè)性，約一半的損傷波及廣泛，大約80%

的病例伴有大的IVH?！ぱ簭纳l(fā)基質(zhì)或側(cè)腦室簡單的漫延至大腦白質(zhì)并不是PHI

的發(fā)生原因，顯微鏡下研究表明PHI

事實(shí)上是一種

靜脈梗塞。推薦名稱明顯的不對稱肉眼可見的出血發(fā)生循環(huán)障礙的可能部位PVL不常見不常見動(dòng)脈PHI幾乎均有均有靜脈早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)病變臨床特征·新生兒期的診斷主要是顱腦超聲。在超聲掃描表現(xiàn)為單側(cè)的月牙形或三角形的強(qiáng)回聲。大片強(qiáng)回聲區(qū)演變成囊腔形成，常為大的單個(gè)的，而且罕見隨著時(shí)間的推移而消失?！T

和MRI

在新生兒期后可很好地顯示大腦實(shí)質(zhì)遭受損傷的程度。PHI

發(fā)病機(jī)理出血后腦梗塞出血后腦梗塞WMDPHI神經(jīng)病理學(xué)臨床PHI病理和LEGTRUNKARMFACEMOUTH臨床和病理學(xué)的相互聯(lián)系遠(yuǎn)期后遺癥為痙攣性偏癱(或非對稱性四肢輕癱)和智力缺陷。PHI在超聲掃描上定義為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)回聲

(IPE),IPE大于1cm對患嬰的后果是不利的。

一組75例嬰兒的研究，

其病死率為59%,而同期同一NICU內(nèi)患Ⅲ度IVH而未合并IPE

的嬰兒的病死率僅8%。在能夠隨診檢查的22例幸存者中，

86%有運(yùn)動(dòng)缺陷，64%認(rèn)知功能低下。37例患有廣泛性的IPE

(包括整個(gè)額、頂、枕葉)的嬰