優(yōu)化肥胖高血壓患者降壓治療策略Jin

倍博特?

優(yōu)化肥胖高血壓患者降壓治療策略金立仁教授上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科要點肥胖和高血壓的流行病學肥胖相關(guān)性高血壓的藥物治療策略倍博特?(纈沙坦/氨氯地平)優(yōu)化治療肥胖性高血壓降壓治療要點肥胖的流行病學68%美國成年人超重或肥胖（男性約33.4%%，女性約36.5%）1,2過去30年間，美國肥胖青少年數(shù)量增加約2倍3發(fā)展中國家，包括中國、中東地區(qū)，肥胖者數(shù)量增加超過3倍4隨著肥胖率的提高，心血管死亡率在發(fā)展中國家也迅速增長從1990年到2020年，發(fā)展中國家缺血性心臟病和卒中的發(fā)生率將超過發(fā)達國家。到2020年，在中、低收入的國家每年將有1900萬人死于心腦血管疾病，而全球為2500萬人51.FlegalKM,etal.JAMA.2010;303:235-241.2.InstituteofMedicine.BridgingtheEvidenceGapinObesityPrevention:AFrameworktoImproveDecisionMaking.NationalAcademyofScience;Washington,DC.April2010.AmJClinNutr.2011Feb10.[Epubaheadofprint]3.GaliAM,etal.JClinEndocrinolMetab.2008;93:S31-S36.4.WangY,etal.IntJPediatrObes.2006;1:11-25.5.MisraA,etal.JClinEndocrinolMetab.2008;93:S9-30.肥胖和高血壓的流行病學橫斷面和縱向流行病學研究顯示高血壓的進展和肥胖密切相關(guān)1肥胖者患高血壓的可能性較正常體重者高3.5倍2；60%-70%高血壓患者直接歸因于肥胖3Framingham

HeartStudy結(jié)果顯示，體重每增加5%就可能導致高血壓的發(fā)病率增加20%-30%414省流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，BMI增高與腹型肥胖顯著增加中國人群高血壓患病率5；對國內(nèi)881例年齡超過50歲的調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓人群中超重和肥胖者為64.67%；肥胖使高血壓患病率增加2-6倍。1.ChiangBN,etal.Circulation.1969;39:403-421.2.MokdadAH,etal.JAMA.2003;289:76-79.3.MustA,etal.JAMA.1999;282:1523-1529.4.VasanRS,etal.Lancet.2001;358:1682-1686.5.PaffenbargerRS,etal.AmJEpidemiol.1983;117:245-257.5.陳捷等.中華醫(yī)學雜志.2005;85:2830-2834.肥胖和高血壓的流行病學19851997-2000PMenMeanBMI(kg.m-2)20.8±2.723.8±3.3<0.001Obesity1.811.9<0.001Hypertension18.339.2<0.01WomenMeanBMI(kg.m-2)21.7±3.425.3±3.4<0.001Obesity6.421.7<0.001Hypertension21.958.1<0.01ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2004:31,S8–S101593受試者(男性872人,女性721人)分別來自10大中心城市:北京,石家莊,上海,烏魯木齊,吐魯番,拉薩,貴陽,重慶,廣州和臺北)BMI在25-28之間人群,患高血壓的相對危險度為3.38而當BMI達到28時,患高血壓的相對危險度為4.98要點指南的觀點-AHA2008肥胖是難治性高血壓患者的典型特征肥胖導致難治性高血壓的機制十分復雜需要兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合使用以有效控制血壓聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI和利尿劑以及CCB是推薦的策略在復方制劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物進行三聯(lián)治療是很好的選擇在二聯(lián)或三聯(lián)治療的同時，必須考慮到患者的基本狀況，如是否存在慢性腎功能不全(CKD)，

而ARB/ACEI和CCB具有很好的耐受性。CalhounDA,etal.Circulation.2008;117:e510-526.ESH/ESC2007肥胖性高血壓?α-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCB肥胖性高血壓的藥物選擇ACEI和ARB是肥胖性高血壓首選1。CCB類藥物在代謝方面作用中性，且可在強效降壓的同時，保護血管內(nèi)皮，也可作為首選的組合藥物2。大劑量利尿劑可導致代謝紊亂（高血糖、高血脂和高尿酸等），非首選3。β-Blocker也可引起血糖和血脂升高，在不考慮其他適應(yīng)癥的前提下，也非首選4。簡化治療可以提高患者依從性,單片復方制劑應(yīng)作為首選用藥5ARB/CCB的聯(lián)合是合理而有效的，應(yīng)作為首選聯(lián)合之一6。1.KotsisV,etal.HypertensRes.2010;33:386-393.2.PepineCJ.Etal.JAMA.2003;290:2805-2816.3.ManciaG,etal.JHypertens.2006;24:3-10.4.PisconT,etal.ObesRev.2001;2:275-280.5.TaskForceofESH/ESC.JHypertens.2007;25:1105-1187.6.JHypertens.2009;27:2121-2158.肥胖性高血壓的治療路線目標血壓值為140/90mmHg。如果存在大于3個以上的危險因素，尤其是存在糖尿病或代謝綜合征或腎功能衰竭或其他靶器官損害時，目標血壓值為140/90mmHg。如果患者已被診斷為2級高血壓伴有多危險因素，或者被診斷為3級高血壓，均需立即開始藥物治療。KotsisV,etal.HypertensionResearch2010;33:386-393.要點a數(shù)據(jù)來自口服/靜脈給藥后或體外測定b食物不影響氨氯地平生物利用度c食物使纈沙坦的藥時曲線下面積（AUC）減少48%，Cmax降低59%；從給藥后8小時起，

進食和空腹狀態(tài)下的血藥濃度相似。進食不會導致治療作用出現(xiàn)臨床顯著性降低d纈沙坦在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)的數(shù)據(jù)（通常為1周內(nèi)）e纈沙坦和氨氯地平都呈雙相線性藥代動力學消除.參數(shù)a纈沙坦氨氯地平纈沙坦/氨氯地平血藥濃度達峰時間(h)2-46-12口服倍博特?后，纈沙坦和氨氯地平的血漿濃度分別在3和6-8小時內(nèi)達峰；本品的吸收速度和程度與單獨服用纈沙坦片和氨氯地平片時的生物利用度相當絕對生物利用度(%)23(23±7)c64-80b表觀分布容積(L/kg)17d21血漿蛋白結(jié)合率(%)94-97％97.5%生物轉(zhuǎn)化（藥物代謝）僅有約20%的藥物代謝為無活性物質(zhì)約90%在肝中代謝為無活性物質(zhì)排泄主要以原型排泄，約70%經(jīng)糞便排泄，30%經(jīng)尿液排泄10%的藥物原型和60%的代謝物經(jīng)尿液排泄末端消除半衰期(h)約為930-50倍博特?的藥代動力學與纈沙坦和氨氯地平單獨給藥無顯著差異倍博特?:第一個ARB/CCB單片復方制劑?DBP90

99mmHg,SBP140

159mmHg

?DBP≥100mmHg,SBP≥160mmHgBP=血壓;DBP=舒張壓;

SBP=收縮壓;MSSBP=平均坐位收縮壓1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose10/160mg)2Poldermansetal.ClinTher2007;29:279–89(Dose5–10/160mg)1級高血壓1?140-160平均坐位SBP(mmHg)較基線變化值0–10–20–30–40–50n=69n=140n=15–20–43–302級高血壓?160-1803級高血壓2≥180mmHg纈沙坦/氨氯地平對各級高血壓的降壓療效n=69–17DBP下降水平(mmHg)–18–26SBP下降水平(mmHg)纈沙坦/氨氯地平160/10mg*p<0.05纈沙坦/氨氯地平vs.氨氯地平單藥治療?ISH=單純收縮性高血壓(

140and<90mmHg)?肥胖定義為BMI

30kg/m2氨氯地平10mg糖尿病老年(

65yrs)治療4周后MSSBP(mmHg)的下降幅度8689789846551341453436單純收縮期高血壓?重度(

180mmHg)肥胖?*****–29.7–21.7–30.2–22.0–40.1–31.7–27.2–22.9–29.5–22.7纈沙坦/氨氯地平片160/10mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302倍博特?

各種難治性高血壓人群降壓療效顯著隨機,雙盲,多國,平行對照研究，治療16周纈沙坦/氨氯地平片160/5mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治療16周末160/5mg組和160/10mg組分別有45.9%和40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHg達標患者比例(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94纈沙坦/氨氯地平片160/10mg81.387.681.786.578.791.5020406080100所有患者非糖尿病患者糖尿病患者倍博特?治療16周，

87.6%的高血壓患者血壓達標倍博特?纈沙坦氨氯地平聯(lián)合治療有效改善肥胖性高血壓患者血壓FogariRetal倍博特?有效改善肥胖性高血壓患者胰島素抵抗(1)FogariRetal.InterMed.2008;47:1851-1857倍博特?有效改善肥胖性高血壓患者胰島素抵抗(2)FogariRetal.InterMed.2008;47:1851-1857KYOTOHEART研究：纈沙坦對高危高血壓患者心血管轉(zhuǎn)歸的作用：最新輔助分析日本京都府立醫(yī)科大學KyotoHeart研究：纈沙坦顯著降低亞洲高危高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率最新發(fā)表的針對亞洲人群的大規(guī)模心血管臨床研究亞組分析證實纈沙坦在有效控制血壓的基礎(chǔ)上，使亞洲高危高血壓患者獲得心腦血管事件減少的額外獲益；第一次在亞洲人群中證實了纈沙坦聯(lián)合CCB能顯著降低心腦血管終點事件（如心絞痛和卒中）的發(fā)生率。SawadaT,etal.EurHeartJ.2010,2461-9HiroakiMatsubara.ESC2010研究方案纈沙坦組非ARB組BP≥140/90mmHg且合并高危因素常規(guī)劑量大劑量大劑量+其他藥物（除外ACEI和ARB）纈沙坦160mg+其他藥物（除外ACEI和ARB）目標血壓<140/90入選隨機分組研究結(jié)束月,基線特征年齡（歲）性別（男/女）收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率（/min）BMI(kg/m2)危險因素吸煙糖尿病血脂異常肥胖LVHCVD冠心病心衰治療一級預(yù)防組二級預(yù)防組全部纈沙坦非ARB全部纈沙坦非ARBLVH：左心室肥厚，CVD：腦血管疾病一級vs

二級KYOTOHEART研究主要終點:

顯著降低卒中危險45%

危險降低45%EuropeanHeartJournal(2009)30,2461–246961218243036424854月05101520纈沙坦組：25例患者(1.