新醫(yī)改背景下如何提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

引言隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的提出，在新醫(yī)改和《政府會(huì)計(jì)制度》改革的大背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理優(yōu)化升級(jí)已然邁入“新征程”。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理廣義上是一項(xiàng)綜合性很強(qiáng)的管理工具，涉及對(duì)外聯(lián)結(jié)和對(duì)內(nèi)管理的不同層面，我們需要不斷地引入國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理辦法，善于總結(jié)院內(nèi)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，在過(guò)程管理中不斷摸索、不斷創(chuàng)新。極力保障醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)活動(dòng)處于良好的控制狀態(tài)，使醫(yī)院價(jià)值持續(xù)的增長(zhǎng)?，F(xiàn)代化的財(cái)務(wù)管理工作不再僅僅是單純的記賬、核算、統(tǒng)計(jì)，也不是報(bào)銷(xiāo)、報(bào)稅、對(duì)外報(bào)數(shù)。要達(dá)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的高階層目標(biāo)，財(cái)務(wù)部門(mén)必須擔(dān)負(fù)起決策支持、商業(yè)洞察、價(jià)值管理、價(jià)值創(chuàng)造的職能。一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，開(kāi)拓進(jìn)取、創(chuàng)新思路，提高臨床醫(yī)療技術(shù)，增設(shè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以較低的醫(yī)療成本提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，追求社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化。在醫(yī)保付費(fèi)制度、藥耗加價(jià)取消、醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)、藥品及耗材供應(yīng)保障體制等與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益密切相關(guān)的政策改革推動(dòng)中，運(yùn)用財(cái)務(wù)管理手段促使醫(yī)院發(fā)展模式由規(guī)模延展型向質(zhì)量效益高精尖型轉(zhuǎn)變、管理模式逐步由粗線條式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強(qiáng)化監(jiān)管。加強(qiáng)院控風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警，及時(shí)評(píng)估、預(yù)防、控制和分散財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的同時(shí)想方設(shè)法化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或資產(chǎn)損失最小化。二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中潛在的問(wèn)題（一）財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)更新慢，數(shù)據(jù)分析能力差目前，絕大多數(shù)財(cái)務(wù)管理工作者觀念保守，思路單一，固守歷來(lái)被動(dòng)和繁瑣的日常工作模式，工作人員只按照自己的想法完成職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，很少去思考這個(gè)業(yè)務(wù)對(duì)接下來(lái)的賬務(wù)處理環(huán)節(jié)是否有影響，導(dǎo)致財(cái)務(wù)工作沒(méi)有達(dá)成連貫性共識(shí)，對(duì)財(cái)經(jīng)法規(guī)和醫(yī)改政策不是很熟悉，對(duì)國(guó)家出臺(tái)的新政策、指導(dǎo)意見(jiàn)、前沿財(cái)管專(zhuān)業(yè)知識(shí)不能夠主動(dòng)地去學(xué)習(xí)、去轉(zhuǎn)化融合于自身，知識(shí)結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備不足、更新不及時(shí)，容易形成專(zhuān)業(yè)性戰(zhàn)略眼光和國(guó)際視野狹窄，工作方法不科學(xué)、戰(zhàn)略思維創(chuàng)新能力差，致使工作滯后、繁瑣。在工作過(guò)程中遇到不同尋常的問(wèn)題顯得措手不及、慌張忙亂，自我思考解決問(wèn)題能力較弱，沒(méi)有對(duì)業(yè)務(wù)本身的洞察力和判斷能力，淡薄的事業(yè)心、責(zé)任心、義利觀，使得團(tuán)隊(duì)工作效率無(wú)法提高，進(jìn)而影響整體工作進(jìn)程。新時(shí)代財(cái)務(wù)人員需要通過(guò)精準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)判斷出：醫(yī)院目前經(jīng)營(yíng)狀況怎么樣，將要面臨什么問(wèn)題，著重需要解決什么，財(cái)務(wù)人員需要分析出規(guī)律和趨勢(shì)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的戰(zhàn)略決策提供意見(jiàn)和建議。（二）缺乏完善的、健全的財(cái)務(wù)管理制度醫(yī)院突飛猛進(jìn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)和社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的人性化需求，迫使醫(yī)院當(dāng)機(jī)立斷制訂出適應(yīng)當(dāng)前環(huán)境的運(yùn)營(yíng)管理模式。所以就要求配套高質(zhì)量高效的財(cái)務(wù)管理為主心骨?？墒牵覀兇蟛糠轴t(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張和經(jīng)濟(jì)效益發(fā)展時(shí)，沒(méi)有及時(shí)更新補(bǔ)充醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，致使在現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理制度的漏洞中，對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)成本核算做不到精細(xì)化管理，并缺乏相關(guān)工作的制度約束與規(guī)范，也導(dǎo)致業(yè)務(wù)處理程序雜亂無(wú)章、控制不嚴(yán)、人心散亂和費(fèi)用開(kāi)支虛高以及資源浪費(fèi)，限制了公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)、高效、飛速、穩(wěn)健發(fā)展。（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)管控體系不完善且與實(shí)際脫離，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)大許多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方式與醫(yī)院發(fā)展軌道和所開(kāi)展的業(yè)務(wù)不同頻，對(duì)于財(cái)務(wù)管理中形成的數(shù)據(jù)不能有效分析，控制運(yùn)營(yíng)管理工作、財(cái)務(wù)監(jiān)管如同隔靴搔癢，財(cái)務(wù)部門(mén)與臨床、后勤、運(yùn)維部門(mén)之間缺乏溝通協(xié)調(diào)，不了解具體的業(yè)務(wù)特性與效能，影響業(yè)務(wù)工作的落實(shí)，結(jié)果使內(nèi)部管理存在問(wèn)題，沒(méi)有形成內(nèi)部監(jiān)督體系，在資金管理方面留有很大的漏洞，浪費(fèi)了大量的資金，降低了資金的可利用空間和運(yùn)轉(zhuǎn)效率。另外，醫(yī)院的成本管控力度不緊密，基礎(chǔ)的成本核算方法，會(huì)降低管理成本的功效，績(jī)效評(píng)估、成本控制及預(yù)算管理等工作都沒(méi)能發(fā)揮有效作用。甚至大多數(shù)醫(yī)院的成本核算不夠細(xì)致，財(cái)務(wù)管理和全面預(yù)算管理的引導(dǎo)作用及價(jià)值越來(lái)越弱。因此不斷增加財(cái)務(wù)管理工作中的未知隱患，隨著醫(yī)院開(kāi)展多樣化的醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)服務(wù)時(shí)，難免會(huì)增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)、合同經(jīng)濟(jì)糾紛風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率比較高，就會(huì)增加還貸成本，財(cái)務(wù)的支出增大，一些常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)有：占用醫(yī)藥公司應(yīng)付賬款時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響業(yè)務(wù)的合作質(zhì)量，最終會(huì)增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)、資金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等。（四）數(shù)據(jù)利用不足，信息化建設(shè)水平低全面預(yù)算管理、成本管控及業(yè)務(wù)核算等都需要在先進(jìn)的信息集成系統(tǒng)中完成，最關(guān)鍵的是數(shù)據(jù)檢索歸集和分析反饋，如果缺乏高效的集成化信息系統(tǒng)作為幫手，那么各個(gè)部門(mén)的工作效率會(huì)拖延醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程，且容易造成手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的失真、準(zhǔn)確性不高。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展，會(huì)計(jì)電算化早已在公立醫(yī)院實(shí)施?？墒菚?huì)計(jì)電算化比較傾向于匯總醫(yī)院的收入支出，不能對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)所表現(xiàn)的隱含信息進(jìn)行剖析。此外，隨著醫(yī)院不斷引入使用LIS、HIS、EMR、CP、PACS等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)將翻倍增加。如完成一臺(tái)手術(shù)，從醫(yī)生手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)始，各業(yè)務(wù)部門(mén)、后勤部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)后臺(tái)系統(tǒng)就應(yīng)開(kāi)始協(xié)同作業(yè)了。手術(shù)環(huán)節(jié)需要消耗多少人、財(cái)、物等資源，同時(shí)將產(chǎn)生多大價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和耗材收入；在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程還會(huì)形成新醫(yī)囑、病歷、病案以及DRG分組等臨床業(yè)務(wù)信息。隨著運(yùn)營(yíng)環(huán)境的改變，對(duì)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)務(wù)必作為重點(diǎn)項(xiàng)目完成，以利于進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和提供決策指導(dǎo)。三、優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施（一）提升財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力和素質(zhì)，及時(shí)培訓(xùn)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)首先，從財(cái)務(wù)內(nèi)部基礎(chǔ)業(yè)務(wù)抓起，形成連貫的業(yè)務(wù)體系。通過(guò)相互交叉學(xué)習(xí)不同崗位涉及的專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)，層層遞進(jìn)進(jìn)行深入透徹的講解，提高大家遇到問(wèn)題獨(dú)立解決的能力。其次，經(jīng)常展開(kāi)財(cái)務(wù)前沿知識(shí)的培訓(xùn)，解讀相關(guān)政策、指南以及實(shí)際操作中應(yīng)如何應(yīng)用，廣泛閱讀業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的見(jiàn)解文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)的分析，讀懂每一個(gè)報(bào)表名稱(chēng)、指標(biāo)值所表達(dá)的意義，透過(guò)數(shù)據(jù)看到其實(shí)質(zhì)隱含的需要改進(jìn)優(yōu)化的問(wèn)題和繼續(xù)保持有利于醫(yī)院發(fā)展的策略，從而提升財(cái)務(wù)管理思維。最后，在專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力提升方面主要是打破慣性行為，創(chuàng)新財(cái)務(wù)工作者思維模式和財(cái)務(wù)管理理念。比如在進(jìn)行財(cái)務(wù)報(bào)表分析時(shí)，可以從財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、行業(yè)多維度進(jìn)行對(duì)比、拆分，把遇到的問(wèn)題嵌入財(cái)務(wù)報(bào)表中考慮，它處在哪個(gè)位置？屬于哪個(gè)性質(zhì)？它與其他項(xiàng)目是什么關(guān)系？這些會(huì)在醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中以什么形式體現(xiàn)？與之相關(guān)的業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)該擔(dān)負(fù)什么職責(zé)，誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)解決？與醫(yī)院本年目標(biāo)之間有什么聯(lián)系？醫(yī)院現(xiàn)在執(zhí)行的管理流程是怎樣處理的？如果要順利完成這項(xiàng)業(yè)務(wù)的話，正常的流程應(yīng)該是什么樣的？久而久之，財(cái)務(wù)工作的效率和效果都會(huì)發(fā)生質(zhì)的變化。（二）完善和健全財(cái)務(wù)管理中預(yù)算、成本核算管理制度在快節(jié)奏的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程中，全面預(yù)算管理和全成本核算管理已成為公立醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理職能的兩大核心手段。首先，完善全面預(yù)算管理制度，從管理決策部門(mén)、事務(wù)管理部門(mén)、計(jì)劃執(zhí)行部門(mén)、監(jiān)控部門(mén)、考核評(píng)價(jià)部門(mén)等組織體系架構(gòu)進(jìn)行梳理更新，明確各部門(mén)在全面預(yù)算管理中的負(fù)責(zé)分管范圍；對(duì)哪些業(yè)務(wù)可以進(jìn)行預(yù)算編制劃定區(qū)域，編制內(nèi)容的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)和方法列示清楚，預(yù)算編制的時(shí)間要求，審核程序作出明確規(guī)定，在預(yù)算執(zhí)行程序、預(yù)算控制程序和權(quán)限、預(yù)算調(diào)整時(shí)間和原則等關(guān)鍵環(huán)節(jié)也要規(guī)定清楚，最后的預(yù)算分析和考核過(guò)程、結(jié)果落實(shí)等事關(guān)部門(mén)和職工利益的部分更要將原則制定的易于理解且可執(zhí)行。其次，完善成本核算管理制度，有必要建立醫(yī)院成本核算管理的領(lǐng)導(dǎo)小組和組織體系，落實(shí)責(zé)任負(fù)責(zé)人。完善各項(xiàng)基礎(chǔ)工作相關(guān)的原始資料、記錄的存檔保管制度。建立健全醫(yī)院固定資產(chǎn)、專(zhuān)用衛(wèi)生材料、低值易耗品等各類(lèi)物資的驗(yàn)收入庫(kù)、調(diào)轉(zhuǎn)劃撥、盤(pán)點(diǎn)清查和報(bào)廢的管理制度。加強(qiáng)人員數(shù)量和人均定額、消耗定額等標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化規(guī)定?？傊灤┤骖A(yù)算、全成本核算管理的基本工作流程，在各組織小組的引導(dǎo)下負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通科室、部門(mén)之間的業(yè)務(wù)往來(lái)，抓好收入、支出兩條線管理。按照制度規(guī)范，開(kāi)展分級(jí)預(yù)算編制和業(yè)務(wù)事項(xiàng)過(guò)程控制并從中提取數(shù)據(jù)按項(xiàng)目及費(fèi)用開(kāi)展成本核算工作，提高資本和資產(chǎn)的利用率，創(chuàng)造更大的效益空間。（三）加強(qiáng)完善內(nèi)部管控體系，建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制完善的績(jī)效管理、全成本管理、全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制體系等能夠體現(xiàn)公立醫(yī)院價(jià)值最大化，是發(fā)展醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主角。全面預(yù)算管理從完整編制預(yù)算管理業(yè)務(wù)，不斷規(guī)范編制內(nèi)容，嚴(yán)格預(yù)算審批環(huán)節(jié)和執(zhí)行控制，站位不同角度分析評(píng)估，確保醫(yī)院精細(xì)化管理的全面進(jìn)行。全成本管理體系，依托不同目標(biāo)責(zé)任貫穿成本核算管理有關(guān)制度并分解任務(wù)，將其細(xì)化到臨床治療、日常運(yùn)轉(zhuǎn)、資產(chǎn)采購(gòu)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，明確醫(yī)院各崗位員工責(zé)任，將成本管理達(dá)成指標(biāo)列入績(jī)效考核體系，并與職工切身利益再分配掛鉤，提高運(yùn)用好成本管理工具就是為自己創(chuàng)收的意識(shí)?？?jī)效考核體系的建立主要依據(jù)醫(yī)療門(mén)診人次、醫(yī)療住院人次、醫(yī)療控制質(zhì)量及院感安全、成本管控、費(fèi)用節(jié)約、科研完成數(shù)量、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等縱向、橫向歸集素材，全面、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)比各個(gè)崗位任務(wù)的完成質(zhì)量。簡(jiǎn)言之，內(nèi)部控制主要監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行、收支標(biāo)準(zhǔn)、資產(chǎn)采購(gòu)、基礎(chǔ)在建項(xiàng)目、科研課題設(shè)立及合同簽訂多方面的財(cái)務(wù)問(wèn)題來(lái)把控重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，編寫(xiě)環(huán)環(huán)相扣的控制辦法，改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的敏感點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和事前預(yù)測(cè)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)中涉及的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)到財(cái)務(wù)敏感指標(biāo)的臨界值時(shí)，醫(yī)院就需要對(duì)這些敏感指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)控關(guān)注，一定要做好現(xiàn)時(shí)記錄和觀察、進(jìn)而做出分析判斷和追溯檢查，達(dá)到降低醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的目的。（四）提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化水平全面預(yù)算及資金規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理、資產(chǎn)及物流管理、財(cái)務(wù)三表分析，四者之間相互影響、相互制約，財(cái)務(wù)人員及上級(jí)部門(mén)可以根據(jù)它們之間的聯(lián)系，修補(bǔ)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的漏洞。云計(jì)算服務(wù)、大數(shù)據(jù)搜查等信息技術(shù)的運(yùn)用可以起到合理規(guī)劃及將所有分散獨(dú)立的管理模塊集成一體化，強(qiáng)化數(shù)據(jù)傳輸、管理、分析及控制，綜合匯總風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、已取得的顯著效果報(bào)告給醫(yī)院決策者，體現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量及水平。業(yè)財(cái)融合下的運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)要緊密?chē)@醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)展開(kāi)。通過(guò)與HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，各類(lèi)業(yè)務(wù)信息自動(dòng)歸集、傳輸生成會(huì)計(jì)憑證，保證了會(huì)計(jì)信息的及時(shí)和準(zhǔn)確。人力成本、物資成本、資產(chǎn)折舊成本及其他費(fèi)用支出也會(huì)按成本核算項(xiàng)目自動(dòng)歸集到科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種（或DRG）成本中。通過(guò)先進(jìn)的一體化信息系統(tǒng)，由業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的收入和消耗費(fèi)用的支出也能自動(dòng)核銷(xiāo)預(yù)算數(shù)據(jù)。搭建覆蓋醫(yī)院高質(zhì)量高效率運(yùn)營(yíng)管理全過(guò)程、全院工作范疇的“業(yè)財(cái)融合一體化、內(nèi)部控制流程化、數(shù)據(jù)共享聯(lián)結(jié)化、智能審批同步化”的全新的財(cái)務(wù)管理模式，提升財(cái)務(wù)管理效能，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作效率和綜合競(jìng)爭(zhēng)能力。結(jié)語(yǔ)社會(huì)生活水平的提高，被服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，就醫(yī)患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出更多人性化需求。面對(duì)醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)院在夾縫中求生存，極大挑戰(zhàn)和機(jī)遇同時(shí)擺在眼前，要想取得進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)推進(jìn)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化資金合理使用和