醫(yī)學教學課件 精神分裂癥

精神分裂癥2024/7/11白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第一頁，共五十八頁。2024/7/12白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二頁，共五十八頁。2024/7/13白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三頁，共五十八頁。2024/7/14白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四頁，共五十八頁。2024/7/15白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第五頁，共五十八頁。精神分裂癥精神分裂癥〔schizophrenia〕是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，局部病人可出現(xiàn)認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但局部病人可保持痊愈或根本痊愈狀態(tài)。2024/7/16白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第六頁，共五十八頁。精神分裂癥：常見重性精神疾病以精神活動的不協(xié)調(diào)即分裂為特征多起病于16-30歲病因復雜,多數(shù)患者起病緩慢、病程遷延局部患者走向精神殘疾,社會功能明顯受損2024/7/17白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第七頁，共五十八頁。精神分裂癥：人群患病風險人群預期終身患病率為1%左右患病風險隨血緣親近程度逐漸增大中國人群的終身患病率為6.55‰〔1998〕2024/7/18白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第八頁，共五十八頁。精神分裂癥：家庭和社會問題經(jīng)濟負擔重：患者的診療花費和勞動能力的喪失,

給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負擔社會偏見大：人們對精神疾病認識缺乏而產(chǎn)生對

患者的歧視，使患者及家庭背負巨

大心理負擔或病恥感社會問題多：因病所致的肇事肇禍行為，有時會

導致嚴重后果2024/7/19白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第九頁，共五十八頁。精神分裂癥：發(fā)病機制精神分裂癥病因復雜，主要機制是腦內(nèi)多巴胺功能紊亂陽性癥狀陰性癥狀

認知損害多巴胺通路原發(fā)性前額葉

多巴胺功能低下

繼發(fā)性皮質(zhì)下

多巴胺功能亢進多巴胺1型受體激動不足

多巴胺2型受體

過度激動2024/7/110白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十頁，共五十八頁。精神分裂癥：局部腦區(qū)的萎縮男孩女孩年平均減少率0%-1%-2%-3%-4%-5%健康對照者精神分裂癥患者隨著病情的進展，出現(xiàn)局部腦皮層灰質(zhì)的減少2024/7/111白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十一頁，共五十八頁。精神分裂癥：

大腦結(jié)構(gòu)的異常

單卵雙胞胎的

磁共振腦影像顯示：

腦室擴大

溝回增寬健康者健康者患者患者35歲單卵雙胞胎女性28歲單卵雙胞胎男性2024/7/112白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十二頁，共五十八頁。精神分裂癥：早期病癥的識別出現(xiàn)典型病癥前，常有持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不尋常的行為方式和態(tài)度改變，這種變化不太引人注目，往往回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)，如：性格反常，無故發(fā)脾氣，不能自制，對人冷淡，與人疏遠，躲避親人并懷有敵意沉湎于脫離現(xiàn)實的夢想，自言自語，無故自笑敏感多疑，無故緊張，無端恐懼或困惑寡言少語，單獨呆坐，無目的漫游，生活懶散，不遵守紀律，對周圍人的勸告不加理睬喪失學習和工作的熱情，學習和工作能力明顯下降2024/7/113白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十三頁，共五十八頁。陽性病癥妄想幻覺言語混亂行為紊亂精神分裂癥：病癥特點陰性病癥情感冷淡言語貧乏意志缺乏社會退縮社交/職業(yè)功能損害工作人際關(guān)系自我照料認知缺陷注意記憶方案抽象思維伴隨情感病癥

抑郁

焦慮

強迫自殺2024/7/114白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十四頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)感知覺障礙思維及思維聯(lián)想障礙情感障礙意志與行為障礙

2024/7/115白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十五頁，共五十八頁。感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容多半是爭論性的，如兩個聲音議論患者的好壞；或評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足。其它類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥患者身上見到。如一位患者拒絕進食，因為她看家盤子里裝有碎玻璃〔幻視〕；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺〔幻觸〕等。精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。2024/7/116白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十六頁，共五十八頁。思維及思維聯(lián)想障礙妄想妄想是一種病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷，雖然病理性信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實根底，但患者仍堅信不疑，并影響患者的情感及行為，解釋不能使患者改變想法。2024/7/117白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十七頁，共五十八頁。妄想最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想，可見于各個年齡層。涉及的對象從最初與患者有過矛盾的某個人漸漸擴展到同事、朋友、親人，直至陌生人。他人的一顰一笑、一舉一動都暗有所指，應酬問候、家常聊天都別有深意。嚴重者甚至連報章雜志、播送電視的內(nèi)容都認為與己有關(guān)。2024/7/118白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十八頁，共五十八頁。被動體驗正常人對自己的精神和軀體活動有著充分的自主性，即能夠自由支配自己的思維和運動，并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中，常常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題。患者喪失了支配感，相反，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。一位病人這樣表述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的。〞2024/7/119白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第十九頁，共五十八頁。思維聯(lián)想障礙有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生通過與患者的一般性交談，僅憑直覺就可以做出傾向精神分裂癥的判斷。這種直覺具體說來就是同精神分裂癥患者交談“費力〞?；颊咴诮徽剷r經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在答復醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又都沾點兒邊，令聽者抓不住要點〔思維散漫〕。病情嚴重者言語支離破碎，根本無法交談〔思維破裂〕?；颊哐哉劻钊穗y以理解的另一個原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位女患者說：“我腦子里亂轟轟的，都是因為我太聰明了。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝康師傅茶水，把我的聰明沖淡一點……，我想喝康師傅茶水。〞這里也有概念含義上的混亂，如患者把抽象的“聰明〞視為可被“茶水稀釋〞的具體物質(zhì)2024/7/120白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十頁，共五十八頁。思維貧乏根據(jù)患者言語的量和言語內(nèi)容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在答復以下的問題時異常簡短，多為“是〞“否〞，很少加以發(fā)揮。同時患者在每次應答問題時總要延遲很長時間。即使患者在答復以下的問題時語量足夠，內(nèi)容卻模糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。2024/7/121白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十一頁，共五十八頁。情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方；患者喪失了幽默感及對幽默的反響，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑；患者對親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見。2024/7/122白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十二頁，共五十八頁。意志與行為障礙意志減退患者在堅持工作、完成學業(yè)、料理家務方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有方案，卻從不施行。活動減少，可以連續(xù)坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動。有的患者自稱“我就喜歡在床上躺著。〞患者無視自己的儀表，不知料理個人衛(wèi)生。緊張綜合征以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失以及精神運動無反響為特征。嚴重時病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反響。木僵病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。2024/7/123白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十三頁，共五十八頁。CCMD-3中精神分裂癥診斷標準1．病癥標準：至少有以下2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；1〕反復出現(xiàn)的言語性幻聽；2〕明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3〕思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4〕被動、被控制，或被洞悉體驗；5〕原發(fā)性妄想〔包括妄想知覺，妄想心境〕或其它荒唐的妄想；6〕思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7〕情感倒錯，或明顯的情感冷淡；8〕緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9〕明顯的意志減退或缺乏。2024/7/124白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十四頁，共五十八頁。2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3．病程標準：1〕符合病癥標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2〕假設同時符合精神分裂癥和心境障礙的病癥標準，當情感病癥減輕到不能滿足心境障礙病癥標準時，分裂病癥需繼續(xù)滿足精神分裂癥的病癥標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，假設又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。2024/7/125白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十五頁，共五十八頁?！镜湫筒±坷钅?，男，42歲，一年前因生意失敗，回白銀借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挩?，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開始疑心自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家平安部少校〞的人同自己講話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯〞，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記〞的女聲為患者辯白，說患者是一個好同志?！吧傩（暸c“書記〞在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者屢次走訪各個政府部門，要求“澄清事實〞、“洗脫罪名〞，并方案給全國各大報章寫信，申訴自己“受人迫害〞的經(jīng)過。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型2024/7/126白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十六頁，共五十八頁?！镜湫筒±抠∧?，男，29歲，19歲進父親所在的公司當工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反響，偶爾以點頭、搖頭表達意見。在病房內(nèi)多獨處一隅，根本不與他人交往。入院診斷：精神分裂癥，單純型2024/7/127白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十七頁，共五十八頁。病程與預后精神分裂癥在初次發(fā)病緩解后可有不同的病程變化。大約1/3的病人可獲臨床痊愈，即不再存有精神病理病癥。另一些病人可呈發(fā)作性病程，其發(fā)作期與間歇期長短不一，復發(fā)的次數(shù)也不盡相同，復發(fā)與社會心理因素有關(guān)。一些病人在反復發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。另有一小局部病人病程為漸進性開展，或每次發(fā)作都造成人格的進一步衰退和瓦解。總體上講，在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。因此精神分裂癥的預后并不像人們所想象的那樣悲觀。由于現(xiàn)代治療學的不斷進步，大約60％的病人可以到達社會性緩解，即具備一定的社會功能。2024/7/128白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十八頁，共五十八頁。精神分裂癥：藥物治療改善結(jié)局結(jié)局好的比率：隨著治療手段的開展，治療結(jié)局較好者顯著增多，尤其抗精神病藥物的應用大大改善了結(jié)局1895-1925年無治療措施

1926-1958年

胰島素休克治療

電休克治療

1958-1985年

抗精神病藥物治療

電休克治療

心理社會干預2024/7/129白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第二十九頁，共五十八頁。精神分裂癥：預后的相關(guān)因素預后良好急性起病病程短暫既往無精神疾病史具有活潑的情感病癥發(fā)病年齡較大病前個性良好社會適應良好社會交往關(guān)系融洽工作成績優(yōu)良預后欠佳徐緩發(fā)病病程冗長有精神疾病史情感冷淡發(fā)病年齡較輕病前個性反常社會適應不良傾向社會性隔絕工作成績欠佳2024/7/130白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十頁，共五十八頁。精神分裂癥：治療治療措施藥物治療為主傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥急性期電休克治療輔助治療心理治療康復治療家庭干預藥物治療原那么早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，阻止疾病進展盡量單一用藥，提高用藥平安性充足劑量、充足療程，多數(shù)患者需長期用藥控制病癥，減少復發(fā)，促進患者社會功能恢復2024/7/131白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十一頁，共五十八頁。精神分裂癥：首發(fā)患者的治療有效率累積治療有效率（%）治療時間（周）100908070605040302010004812162024283236404448525660癥狀的病期10周24周

1年

2年接受治療的時間越早，有效率越高隨著治療時間的延長治療有效率逐步提高2024/7/132白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十二頁，共五十八頁。精神分裂癥：

停藥天數(shù)與再住院率隨著停藥天數(shù)的增加，再住院率隨之增高堅持長期藥物治療是很有必要的2024/7/133白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十三頁，共五十八頁。精神分裂癥：復發(fā)率和復發(fā)原因精神分裂癥的復發(fā)率高停藥是復發(fā)的首要原因患者年齡與復發(fā)顯著相關(guān),年齡越小，復發(fā)率越高病程越短，預后越佳，復發(fā)率也低，反之復發(fā)率高有殘留病癥的患者，其復發(fā)時機較高應激性的生活事件在復發(fā)中起誘發(fā)作用第1年充分治療，后4年患者可選擇停藥

5年隨訪結(jié)果顯示：中斷藥物治療使復發(fā)

風險增加近5倍，5年累積復發(fā)率高達82%2024/7/134白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十四頁，共五十八頁。精神分裂癥：復發(fā)征兆突然變得情緒不穩(wěn)、無故發(fā)脾氣、生活懶散、孤僻少語無原因睡眠不好、說話離譜、言語行動使人難以理解、發(fā)呆發(fā)呆敏感多疑，認為大家都和自己過不去對外的警惕性增高，總疑心別人，感到不平安對過去發(fā)病情況予以否認、拒絕服藥發(fā)病期明顯出現(xiàn)過的病癥再度出現(xiàn)或明顯化2024/7/135白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十五頁，共五十八頁。精神分裂癥：復發(fā)導致嚴重后果功能難以恢復到復發(fā)前水平對抗精神病藥治療變得不敏感入院次數(shù)增多延緩康復或康復不完全增加自傷風險并成為無家可歸者失去自尊，社會和職業(yè)功能受損加重家屬、照料者的負擔占用更多的衛(wèi)生保健資源2024/7/136白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十六頁，共五十八頁。精神分裂癥：系統(tǒng)的全病程治療控制行為緩解陽性病癥改善陰性病癥預防復發(fā)如：激越幻覺、妄想改善認知功能輔助心理治療沖動敵意情緒和抑郁病癥和社會支持〔1－6天〕〔7－30天〕〔2－6月〕〔6月－〕消除病癥恢復健康回歸社會完全控制病癥、全面恢復功能2024/7/137白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十七頁，共五十八頁?？咕癫∷幍倪x擇藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差異既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反響)患者本人對某個藥物的偏愛患者和醫(yī)生最渴望防止的副作用國外推薦選用新一代藥物，尤其是首發(fā)患者沒有證據(jù)說明某個新藥比另一個新藥更有效新一代藥物無效可試用氯氮平KaneJM&MarderSR.Comprehensivetextbookofpsychiatry,8th.2005:14692024/7/138白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十八頁，共五十八頁。傳統(tǒng)藥物低效價藥名用法及劑量范圍藥物特點及主要不良反應氯丙嗪口服200~600mg/d鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能作用不明顯，對肝、腎影響大，EPS低氯丙嗪注射50~200mg/d同上舒必利口服600~1400mg/dEPS低，治療陰性癥狀有效舒必利注射800~1000mg/d同上硫利達嗪口服200~600mg/d對心血管影響大，Q-T間期延長2024/7/139白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第三十九頁，共五十八頁。傳統(tǒng)藥物高效價藥名用法及劑量范圍藥物特點及主要不良反應氟哌啶醇口服10~20mg/d對心、肝、腎影響小，EPS高氟哌啶醇注射10~20mg/d同上奮乃靜口服20~60mg/d對心、肝、腎影響小，EPS高三氟噻噸口服5~40mg/d鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能作用不明顯，EPS高2024/7/140白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四十頁，共五十八頁。長效制劑藥名用法及劑量范圍藥物特點及主要不良反應氟哌啶醇癸酸酯注射

50~100mg/2周適合依從性差或服藥不便者，特點及不良反應同氟哌啶醇氟奮乃靜癸酸酯注射50~200mg/2~3周適合依從性差或服藥不便者，特點及不良反應同氟奮乃靜哌普噻嗪棕櫚酸酯注射50~200mg/4周適合依從性差或服藥不便者，不良反應較少2024/7/141白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四十一頁，共五十八頁。新型藥物藥名用法及劑量范圍藥物特點及主要不良反應氯氮平口服200~600mg/d適合難治性精神分裂癥、發(fā)生TD者和伴隨自殺企圖和行為者；體重增加及糖脂代謝異常多見，粒細胞缺乏癥較其他藥物多見利培酮口服2~6mg/d劑量相關(guān)的EPS和高泌乳素血癥奧氮平口服10~20mg/d鎮(zhèn)靜、體重增加和糖脂代謝異常喹硫平口服400~750mg/d劑量需滴定，分次服藥，EPS小阿立哌唑口服10~30mg/d劑量需滴定，不良反應較小2024/7/142白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四十二頁，共五十八頁。?中國精神分裂癥治療指南?藥物治療程序解讀2024/7/143白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四十三頁，共五十八頁。2024/7/144白銀市精神衛(wèi)生中心張永宏第四十四頁，共五十八頁。202