輸卵管性不孕

主講人：陳鏝如主治醫(yī)師四川省人民醫(yī)院婦產科前言女性不孕癥的病因輸卵管性不孕輸卵管性不孕癥的診斷輸卵管性不孕癥的治療不孕癥的定義：

女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。發(fā)病率：

根據WHO統(tǒng)計，不孕夫婦占已婚育齡夫婦的7％－15％，我國不孕癥發(fā)病率約為7％－10％我國育齡婦女不孕不育近年有增加趨勢，其中盆腔炎癥導致輸卵管功能障礙約占不孕癥的30％－40％

正常的妊娠條件正常的精子和卵子通暢的男女生殖道優(yōu)良的胚胎著床環(huán)境輸卵管因素排卵障礙子宮因素生殖器官先天發(fā)育不全或畸形免疫因素不明原因三、輸卵管性不孕輸卵管通暢性輸卵管功能間質部－峽部－壺腹部－傘部卵子與精子相遇受精卵與胚胎的輸送平滑肌蠕動、纖毛擺動、傘端卵子攝取、胚胎運送精子進入輸卵管并激活精子感染性：細菌、病毒、支原體、衣原體等非感染性：子宮內膜異位癥、既往盆腔手術史、輸卵管絕育、輸卵管的先天發(fā)育異常等病因構成比（%）盆腔炎性疾病50既往盆腔手術史27子宮內膜異位癥7~14輸卵管絕育1~3輸卵管先天異常少見輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結果）危險因子隊列研究OR隊列研究95%CI病例對照研究OR病例對照研究95%CI闌尾炎7.22.2–23.83.31.8–6.3盆腔手術3.61.4–9.01.50.2–1.6闌尾切除0.90.7–1.32.01.5–2.6人工流產1.71.3–2.1盆腔炎3.21.6–6.65.52.7–11.0衣原體感染2.40.6–9.84.80.5–9.4性傳播疾病0.60.4–1.31.94.3–33.3子宮內膜異位癥5.93.2–10.8宮內節(jié)育器1.91.3–2.82.01.6–2.6白帶增多1.30.9–2.0異位妊娠3.70.3–7.616.012.5–20.4嚴重的慢性盆腔痛1.91.0–3.61、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素2、輸卵管炎因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點。（1）炎癥經子宮內膜向上蔓延首選引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質水腫及充血、大量中性粒細胞浸潤，嚴重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或片狀脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導致輸卵管管腔及傘端閉鎖。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌等除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細胞壁脂多糖等內毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導致輸卵管運輸功能減退、喪失。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應可損傷輸卵管，導致嚴重輸卵管黏膜結構及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連。（2）病原體通過宮經的淋巴傳播：通過宮旁結綈組織，首選侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或輕度受累。病變以輸卵管間質炎為主，其管腔常因肌壁增厚受壓，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹；嚴重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性滲出物增多，造成與周圍組織粘連。病史：月經史、既往婚育情況、既往史（生殖道炎癥、結核病、闌尾炎手術、盆腔手術等）、家族史臨床表現：急、慢性及結核性輸卵管炎癥狀和體征輸卵管通暢性檢查：輸卵管通液術子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingographyHSG)

子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonographyHyCoSy)

宮腔鏡下輸卵管導管介入通液術輸卵管形態(tài)和功能的檢查：腹腔鏡檢查輸卵管鏡檢查大致判斷輸卵管的通暢情況無法反映出子宮、輸卵管的形態(tài)、輸卵管堵塞的部位、輸卵管傘端是否粘連、積水以及輸卵管的功能狀態(tài)輸卵管通液術只是評價輸卵管通暢性的初篩方法反復通液會損傷子宮內膜、甚至引起輸卵管炎癥或積水通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位以及宮腔形態(tài)的一種檢查方法診斷準確率可達80％，且具有一定的治療作用，是不孕癥檢查的重要手段。禁忌癥：內、外生殖器急性或亞急性炎癥；嚴重的全身性疾病，不能耐受手術；妊娠期、月經期；產后、流產、刮宮術后6周內；碘過敏者操作最好由經過訓練的婦科醫(yī)生完成造影劑選擇爭論油性造影劑：外觀圖像清晰，有助于盆腔粘連判斷，檢查后同時間觀察期內的妊娠率較高水性造影劑：易于推注，顯示子宮腔和輸卵管壺腹粘膜的細微結構清晰，可能較少引起刺激和不適碘過敏者的造影：檢查前12小時預防性服用潑尼松50mg，檢查前半小時再次口服苯海拉明50mg減輕疼痛：檢查前30~69分鐘口服非甾體類抗炎劑可能有效必須進行陰道分泌物檢查和血常規(guī)檢查，排除急性炎癥。附件區(qū)壓痛者應進行宮頸標本的衣原體和淋球菌檢查以及血沉水平，排除活動性炎癥人流綜合征5%受檢查者可出現輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染發(fā)生率約1~3%，有輸卵管積水者可高達11%。ACOG建議除非發(fā)現輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應用可同時應對需氧、厭氧和衣原體感染。輻射平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.8~4.6mGy，數字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風險不超過145/100萬。肉芽腫形成輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠端阻塞者發(fā)生風險稍高。脂肪栓塞7%的被檢查者可出現造影劑進入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。在陰道超聲監(jiān)視下，經宮頸插管推注造影劑（生理鹽水-空氣混合液、聲振白蛋白、含半乳糖的微氣泡懸液即Echovist-200），觀察輸卵管的通暢程度較HSG的優(yōu)點無放射暴露，可同時了解子宮肌層和卵巢情況（單獨陰道超聲亦可）較HSG的缺點無法顯示輸卵管全程，對是否存在盆腔粘連無提示作用，疼痛嚴重，人流綜合反應發(fā)生率較高診斷準確率與HSG之間尚無優(yōu)劣定論傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進行，可防止因輸卵管痙攣（子宮角部肌肉收縮）而導致的輸卵管近端阻塞假象經陰道注水腹腔鏡下通液檢查（TranvaginalHydrolaparoscopyTVHL)，經陰道后穹窿插入硬管鏡，注入溫生理鹽水后進行子宮后方相關器官（輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）的檢查

經宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將0.5mm內鏡插入外鞘內，從輸卵管開口處插入，內鏡和外鞘間注入生理鹽水，以沖開遮擋鏡頭的輸卵管內膜輸卵管鏡檢查及評分（Fscore每項異常給1分）(A)Normalmucosaand(B-G)abnormalfindings,innercavityofthefallopiantubeobservedbythesalpingoscopy.Theabnormalfindingsareasfollows:(B)adhesions,(C)lossofmucosalfolds,(D)roundededgeofmucosalfolds,(E)foreignbody,(F)abnormalvessels,and(G)debrisKojiNakagawaetal.FertilSteril2010,inpress.Fscore妊娠率%030.6120.0≥29.1手術治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術介入治療：COOK導絲保守治療：藥物、中西醫(yī)結合、理療等輔助生殖技術輸卵管近端阻塞處理輸卵管介入治療輸卵管吻合術：適用于結扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或結扎部分，將兩端輸卵管進行吻合輸卵管宮角吻合術：間質部完好而峽部部分損害及阻塞者將其切除，再行吻合恢復其通暢度。輸卵管宮腔內移植術：輸卵管間質部嚴重阻塞，峽部及遠端完好者，切除間質部將輸卵管移植到宮腔。

HSG或HyCoSy檢查所提示

1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查提示

全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準確率在98%左右，雙側阻塞者建議接受試管嬰兒助孕透視下或宮腔鏡下選擇性輸卵管插管的報道術后妊娠率在50%左右，但已經有的資料提示其文獻質量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在3~11%。需大樣本高質量的研究來加以確認輸卵管造口術手術時將輸卵管粘膜外翻可提高術后通暢率，手術后累計妊娠率10~35%輸卵管傘成形術解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術后累計妊娠率約20~60%輸卵管傘端造口術：手術時將輸卵管粘膜外翻可提高術后通暢率，手術后累計妊娠率10~35%陰道超聲引導下輸卵管積水抽吸術輸卵管切除術輸卵管近端結扎及遠端造口術：多用于試管嬰兒前的處理宮腔鏡下輸卵管近端堵塞術輸卵管液含量（%）起始胚胎細胞數培養(yǎng)時間(h)囊胚形成率（%）1001960101965119663019663MukherjeeT,etalFertilSteril,1996;66:851–3.BeylerSAetalJSocGynecolInvest,1996;90A輸卵管液含量（%）起始胚胎細胞數培養(yǎng)時間(h)4細胞胚胎%早期囊胚%擴張期囊胚%胚胎退化%100196162016483019641043430196218728輸卵管液含量（%）起始胚胎細胞數培養(yǎng)時間(h)桑葚胚形成%囊胚形成%胚胎碎片%10027220.315.667.9027299.4990.5SchenkLMetalJSocGynecolInvest,1996;88A.降低胚胎種植率、移植周期妊娠率、增加流產率和異位妊娠率。AnnaC.Nackley，SuheilJ.MuasherFertilSteril，1998;69:373–84.結局抽吸組對照組Relativerisk(95%CI）

生化妊娠%43.820.62.1（1.02，4.6）臨床妊娠%31.317.61.8（0.8，4.3）胚胎種植%14.18.11.74（0.57，5，18）生化妊娠后流產%28.642.90.67（0.20，2.19）NahedHammadieh，etalHumanReproduction200823(5):1113-1117

影響輸卵管整形術成功的因素：取決于輸卵管的病變程度及手術方式粘連程度和性質：菲薄或非致密粘連松解術后2年累計妊娠率在40%左右，嚴重或致密粘連松解術后2年累計妊娠率在10%左右。輸卵管積水直徑輸卵管黏膜破壞情況輸卵管管壁及柔軟度使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術后宮內妊娠率腹腔手術創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時間約為7~9天，因此術后月經來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價值，連診斷作用也極有限，建議不要采用術后2~3月最好進行HSG或HyCoSy，了解手術效果輸卵管傘端結構恢復正常輸卵管傘端無粘連輸卵管傘端游離度正常輸卵管傘端及卵巢相對位置正常輸卵管傘端有液體溢出Hysterosalpingogram3monthsafterEssureplacement.TwodevicesarevisiblewithcontrastmediuminthelefthydrosalpinxHysteroscopicview3monthsafter