集束化干預在預防中心靜脈導管相關性血流感染的應用(精制手工圖文)

集束化干預在預防中心靜脈導管相關血流感染的應用匯報：xxx目

錄01

前言

02定義03感染概述04預防策略

05

總結01

前言血管內(nèi)導管是重癥監(jiān)護中不可缺少的臨床工具，包括外周靜脈導管、動脈導管和中心靜脈導管。

這些血管內(nèi)導管在臨床上提供不同的功能，例如

輸液、輸血、營養(yǎng)和血流動力學監(jiān)測等。但是，血管內(nèi)導管也可能會出現(xiàn)一些

并發(fā)癥，例如血管損傷、血栓形成和感染。其中，中心靜脈導管相關血流感

染最為嚴重，占所有血管內(nèi)導管相關感染的90%。研究發(fā)現(xiàn)，與導管相關的血

流感染會影響患者的預后，包括住院時間延長、死亡率增加和醫(yī)療費用增加。

因此，有必要采取預防措施來減少它的發(fā)生。本課件收集了近期預防導管相關血流感染的文獻，

概述了導管相關血流感染的定義和診斷方法，介紹了如何

實施中心靜脈導管集束化干預策略，以預防中心靜脈導管相關血流的發(fā)生。感染情況，并簡要介紹港在這方面的情況。02定義②

具有臨床癥狀(發(fā)燒、發(fā)冷或低血壓)、與身體其他部位感染無關的生物體血培養(yǎng)以及以下實驗室檢測報告之一的患者：

皮膚共生體或血液病原體的血培養(yǎng)抗原物質(zhì)呈陽性。③

患者出現(xiàn)無法確定其他原因的臨床癥狀(發(fā)燒、發(fā)冷或低血壓),血培養(yǎng)呈陰性且身體其他部位無明顯感染，并且患者

已接受敗血癥治療。導管相關性血流感染(Catheter-Related

Blood

Stream

Infection

,CRBSI)是指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染，在患者應用中心靜脈導管后48h

內(nèi)出現(xiàn)，且有實驗室

檢查報告確診血流感染(BSI)或出現(xiàn)臨床膿血癥，并符合以下3項準則之一：①有1次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身

體其他部位感染無關。03感染概述千

十·①在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至

導管內(nèi)段及尖端成為定

植菌；·②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播感染途徑血流感染所引起的病死率大約占所有醫(yī)源性感染的30%,而以千導管留置日統(tǒng)計大約是(2

.8

—

12

.8)/1000導管日。引起CRBS

的途徑有3革蘭氏陰性菌●銅綠假單胞菌、嗜麥芽

容食單胞菌革蘭氏陽性菌·表皮葡萄球菌、凝固酶

日性萄煢球真菌·念珠菌病原體種類后果研究顯示

ICU

內(nèi)

CRBSI

患者有48%之多，而

CRBSI

會使患者平均住院日延長7d,增加醫(yī)院成本，每人大約3700一

29000美元，而病死率可達4%—20%。診斷除了上述臨床癥狀外，可結合實驗室檢查來確定

CRBSI的診斷。實驗室檢查可包括：快速診斷、導管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷?！ね瑫r從中心導管和外周靜脈抽血進行定量血培養(yǎng)。中心導管血培養(yǎng)結果中的菌落數(shù)比外周靜脈血培養(yǎng)結果中的菌落數(shù)多5倍以上，或者中心導管血培養(yǎng)結果呈陽性的時間早于外周靜脈血培養(yǎng)結果中的菌落數(shù)2小時以上。外周靜脈血培養(yǎng)結果呈陽性的時間，確認的?！た焖僭\斷有革蘭染色法及吖啶橙白細胞細胞旋轉(zhuǎn)器法(AOLC

法)兩種。革蘭染色法是傳統(tǒng)

的血標本檢查，但敏感性較低。AOLC

法需經(jīng)導管抽血檢查，其特異性高但敏感性不一。也可為患者同時采用兩種檢查?！ぎ斉R床懷疑患者出現(xiàn)

CRBSI,標準的處理是把導管拔除，并進行導管半定量或定量細菌培

養(yǎng)。半定量培養(yǎng)結果15cfu

或定量培養(yǎng)結果1000cfu

合并出現(xiàn)局部和全身感染癥狀，即可

確診?？焖僭\斷導管培養(yǎng)診斷血培養(yǎng)診斷治療局部感染可以拔除導管，全身性感染應立即拔除導管并給予

局部或全身性抗菌藥物，藥物選擇依據(jù)細菌培養(yǎng)結果而定。04預防策略集束干預策略

(Bundle

ofCare)是近年

ICU

專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略。

意思是集合一系

列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。中心靜脈導管集束干預策略(Central

Line

Bundle

,CLB)研究顯示，施行中心靜脈導管集束干預策略能有效減低

CRBSI

。CLB

就是指執(zhí)行一

系列有循證基礎的治療及護理措施，預防

CRBSI

。需要強調(diào)的是，在臨床工作中，

一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神。根據(jù)醫(yī)

療改進中心(InstituteforHealthcareImprovement)的

建

議

，CLB

主要包括

5

項

措

施，即1、手部衛(wèi)生

2、穿刺導管時提供最大無菌屏障3、使用洗必泰消毒皮膚4、選擇最理想的置管位置

5、每日檢查患者是否需要保留導管。手部衛(wèi)生如手部有明顯污漬，應采用常規(guī)皂液洗手，否則可采用70%酒精擦

手。洗手或擦手應在下面5種情況下執(zhí)行：接觸患者前、接觸患者后、接

觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創(chuàng)操作前。正確的手部衛(wèi)生

或消毒能有效減少CRBSI。接觸患者5

周圍環(huán)境后患者后穿刺導管時提供最大無菌屏障研究顯示，在進行中心靜脈導管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，

CRBSI

感染率可高達6倍。最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是

其助手都應嚴格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔

離衣和戴無菌手套。對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2%氯

己

定

(

2

%

ChlorhexidineGluconate)

消毒皮膚比采用10%碘酊或

7

5

%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低

CRBSI。碘酊乙醇消選擇最理想的置管位置研究顯示，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所

產(chǎn)生的感染率。所以置管位置建議優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，但也要考慮其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題(如血管解剖異常、出血傾

向)及是否有超聲波作穿刺導向。每日檢查患者是否需要保留導管一般中心靜脈導管沒有明確的保留期限，但應每天檢查患者是否需要保

留導管。導管留在原位的時間越長，CRBSI

的風險就越大。因此，當

不

再

需要導管時應立即拔除。如果置管時不能保證無菌操作，應在48小時內(nèi)盡

快更換導管。應確定導管是否成為感染源。若有，應立即拔除導管；如

果沒有，可以保留導管。如果短期中心靜脈導管的穿刺部位化膿，或者患

者懷疑患有CRBSI并出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，應立即更換導管。

更換導管時

,請勿使用導絲更換導管，而應在其他位置更換導管。其他建議——導管材料的選擇研究顯示，用特氟綸

(Teflon)或聚氨酯

(Polyurethane)

材

料制造的導管，較聚乙烯

(Polyethylene)

或聚氯乙烯

(Polyvinylchloride)

導管的感染率較低。但沒有證據(jù)證明抗生素涂層導管能有效減

低

CRBSI。若要采用，應確保標準的集束干預策略已經(jīng)實施，才可選用。其他建議一中心靜脈導管的護理深靜脈導管一般分為單腔、雙腔和三腔。以三腔導管

為例：從藍色分叉處分出三條管腔，分別開口于末端的三

個小孔，即：◆DISTAL:

近心端開口◆MIDDLE:中

端

開

口◆PROXIMAL:遠心端開口其他建議一中心靜脈導管的護理給藥原則：1、DISTAL開口位置最接近右心

房，測中心靜脈壓相對準確，也可以同時輸注抗生素、進行

靜脈補鉀(濃度小于15%)或

靜脈推注藥物等。其他建議

一

中心靜脈導管的護理給藥原則：2、靜脈泵入血管收縮藥、血管擴張藥、

濃度15%及以上的氯化鉀溶液、米力農(nóng)、

可達龍、胰島素等藥物時應注意：(1)不要使用泵送此類藥物的管道進行靜

脈輸液或靜脈注射，以免藥物快速進入血

管，引起患者病情的變化；(2)血管收縮劑和血管擴張劑應盡可能

分開，并各自使用單獨的通道；若通道

不夠，可在同一通道內(nèi)使用縮血管藥和擴

血管藥，但應與其他藥物分開；(3)泵送此類藥物的通道暫時不用時，先抽出3-5ml

(兒童2ml),丟棄，然后用

生理鹽水或肝素鹽水封管備用。其他建議一中心靜脈導管的護理給藥原則：3、輸注大分子物質(zhì)如TPN藥物時，應

盡量單獨使用一條通路；如通路不夠

可使用DISTAL端輸注。4、DISTAL端應預留一肝素帽端，使

靜脈推注藥物時保證密閉給藥，并嚴

格執(zhí)行無菌操作。5、經(jīng)深靜脈導管輸注的各類藥物，

應使用明顯標識加以區(qū)別。其他建議一中心靜脈導管的護理護理要點：1.

每天對深靜脈穿刺部位皮膚進行消毒，更換敷料，并注明深靜脈穿刺時間和敷料

更換時間；2.交接班時，應測量并記錄深靜脈導管的外露長度。如果測量的長度變化較大，請勿自行處理并及時通知醫(yī)生；3.在導管留置過程中，應經(jīng)常注意觀察穿刺部位皮膚是否發(fā)紅、腫脹、滲血、滲液。如有異常，應及時通知醫(yī)生，必要時重新插入深靜脈導管；4.注意觀察并保持深靜脈導管通暢；5.如有通道被堵塞，必須關閉該通道，并有兵役標志明確表明該通道不能繼續(xù)使用；6.肝素帽、三通內(nèi)不應有血跡，必要時應及時更換；7.深靜脈導管常規(guī)留置時間為7天，抗感染導管最長可留置21天。取出導管尖端即可進行細菌培養(yǎng)。拔出后，充分按壓，觀察穿刺點是否有腫脹。其他建議——敷料選擇及更換研究顯示，采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導管穿刺部分，在血

流感染率上無明顯分別。

所以，在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷

料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺

部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7d

更

換

1

次。紗布敷料

應每天檢查穿刺位置，并更換敷料。其他建議——導管固定研究顯示，用免縫設計導管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心

靜脈導管

CRBSI

發(fā)生率更低。其他建議——抗生素的使用抗生素可分系統(tǒng)性(靜脈或口服)及局部性(軟膏)應用。研究顯示，

系統(tǒng)性應用抗生素不能保證減少

CRBSI

。

而把抗菌軟膏(如聚維酮碘)涂于

導管穿刺位置，可預防并減少CRBSI,但念珠菌感染的風險卻會增加。聚維酮碘乳骨JuweitongdiasRu

g

質(zhì)適應癥：用于外陰期道念珠菌病、細菌性陰道病及混合感染

道05總結若希望能在臨床施行

CLB

以有效地預防

CRBSI

,ICU

團隊(包括護士及醫(yī)生)應該持續(xù)地接受相關教育及培訓，并嚴格

依從

CLB

中所有要求，執(zhí)行每一項措施。這些是保障集束干預

策略成功的重要因素。以下則送：頸椎病術后康復

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關節(jié)屈伸運動，促進術后行走功能恢復◆術后床上練習、3組/日、15-20次/組。康復鍛煉第一階段直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連術后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進行；2-3組/日，5-10次/組。2施536◆腰背肌練習，5點支撐法術后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒