病例討論范本(精制手工圖文)

醫(yī)院病例討論PPT匯報人：XxX01

患者基本信息02住院期間主要診療過程03主要護理診斷與護理措施04主要討論內容目錄01患者基本信息主

近

：因“停經38+6周，陰道血性分泌物1+小時”于2014年5月6日14:30入院。入院診斷：1.妊娠38+6周孕?產。L0先兆臨產；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕?產?

L0A順產2.產后出血3.胎盤粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退。性別：女醫(yī)

保

：職工醫(yī)保統(tǒng)良好工

作

：職員家庭：社會支持系患者基本信息曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml,予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產檢：

HBsAg(+),孕中期胎盤下緣達

到宮頸內口，孕36周彩超提示胎盤下緣距宮頸內口3.4cm。孕晚期無陰道

流血、流液，無頭昏眼花等癥狀，無皮膚瘙癢等。孕半年前檢查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂，余無特殊；2007年8月行人流一次；無食物、藥物過敏史；個人史、月經史、

家族史無特殊。患者基本信息既往病史現(xiàn)病史一般體檢：T37℃,P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;

一般情況好，心肺無異常。?？茩z查：胎心140次/分，宮高35cm,腹圍104cm。骨盆測量

25-28-20-8.5cm,宮口未開，宮頸評分0+2+0+2+1

分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計胎兒3400g。入院查體情況02院期間主要診療過程母親于2014年5月7日2點18分通過會陰切開術產下一名活產女嬰，體重2980克，得分10-10-10。產后20分鐘，寶寶累計出血200ml

。胎盤部分粘連

宮腔，進行人工臨產。胎盤切除后，胎盤和胎膜

的娩出不完整。在B超引導下夾閉子宮，治愈子

宮。子宮下段收縮較差。立即建立雙靜脈通道

并通知醫(yī)生。雙手診斷持續(xù)按摩子宮。按照醫(yī)

生的指示給予辛木培和宮縮。子宮促進子宮收縮,加快液體補充，并進行緊急血液檢查和凝血檢查。住院期間主要診療過程產婦產時出血500ml,產后第一個1小時400ml,產后2第二個小時出血10ml,

產后2小時累積失血共計910ml。產婦產后2小時返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級護理，予抗炎、補液、輸血等治療。住院期間主要診療過程產婦產時

出血500ml產婦產時出血產婦產時出血產婦產時出血項目5月6日5月7日

分娩后5月7日

輸血后5月7

日復查5月7

日復查產后

第一天產后第2天產后

第3天Hb(g/L)119987667↓71+63↓60+73↓紅細胞(×1012)3.93.2+2.5↓2.2+2.4+2.12↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細胞(%)78888987.684858282.4白細胞(×109)6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白30↓心肌酶譜個個實驗室檢查要護理診斷與護理措施與妊娠后期、分娩過程中胎兒可能發(fā)生宮內異常有關1有胎兒受傷的危險3生活自理能力缺陷主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關主要護理診斷與分娩及產后大出血有關2產后大出血4貧血知識缺乏與缺乏分娩、新生兒

護理、產后康復等相

關知識有關焦慮與分娩時子宮收縮引

起的疼痛和產后出血

有關有跌倒的風險產婦貧血及長時間臥

床有關潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓主要護理診斷1.加強宮內胎兒監(jiān)護：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測胎心率和臨產征象，并給予吸氧；指導孕婦數(shù)胎動。2.產后大出血：落實產后出血搶救預案，對產婦進行心理護理。3.加強基礎護理，滿足孕產婦住院期間的基本生活需要。主要護理措施1.加強胎兒宮內監(jiān)測：按照醫(yī)生的指示定期監(jiān)測胎心率和臨產征象，并吸氧；指導孕婦數(shù)胎動。2.產后大出血：執(zhí)行產后大出血搶救預案，做好產婦的心理護理。3.加強基礎護理，滿足孕產婦住院期間的基本生活需要。主要護理措施04主要討論內容主要討論內容產婦出血量的評估方法危重病人交接班流程大出血病人液體復蘇尿少的原因分析稱重法容積法面積法休克指數(shù)法出血量的評估方法FontCardyerWeb大出血病人的補液原則晶體

→

膠體

血液比

例失血量

晶體

膠體

血液<20%

可僅用晶體20-40%3

1

141-80%

31

1.5>80%

31

≥21.15-20分鐘內先快速輸晶體液1000ml;

2.第一小時內至少輸入2000m

l3.注意：1000ml

晶體液體只能增加血漿容量約200

毫升，約80%的溶液位于血管外。因此晶體量必

須是預計失血量的3至4倍。大出血病人的補液原則晶體液擴容方案：產房與病房護士是否真正做到重點病情床旁交接?病房責任護士對產后出血量的記錄是否準確?大出血產婦的護理要點?危重病人交接班流程以下則送：頸椎病術后康復

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關節(jié)屈伸運動，促進術后行走功能恢復◆術后床上練習、3組/日、15-20次/組。康復鍛煉第一階段跖屈◆直腿抬高練習，防止神經根粘連術后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進行；2-3組/日，5-10次/組。2)56◆腰背肌練習，5點支撐法◆術后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復鍛煉第二階段◆腰背肌練習，3點支撐法◆術后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。◆腰背肌練習，點支撐法(拱橋支撐法)◆

術后9