急診室醫(yī)生上崗前培訓

急診室醫(yī)生

上崗前培訓

剛進入急診的你…如何熟悉急診工作？診療區(qū)/Management搶救室搶救室/Rescue診療注意事項診療環(huán)境診療物品診療地點特殊診療總結：妥善處理廢棄物，防止損傷自己或他人請保持環(huán)境整潔及臺面整潔。一次性醫(yī)療物品用后及時棄去。請妥善保管私人物品，放在指定地點。診療環(huán)境臺面上的醫(yī)療物品，用后及時歸還原位，便于下一班醫(yī)生使用。診療物品急診病人眾多，務請每位醫(yī)生在各自崗位上，如有特殊原因需離開診室，煩請告知預檢護士去向，以免病人等待，引起不必要的糾紛。診療地點特診室：用于進行各類穿刺術、婦科檢查使用。擴創(chuàng)室：用于各類急性外傷病人清創(chuàng)。（請隨手關門，防止物品遺失）特殊診療急診室醫(yī)生工作流程一、接診二、搶救三、輔助檢查四、處方五、病情告知六、會診（咨詢）七、入院（入周轉部）八、交接班九、特殊情況處置十、工作紀律簽到接診（首診負責制度）1、由預檢臺護士負責分科，各科當班醫(yī)生不得以任何借口或方式要求預檢護士改換首診科室?？稍诓v卡上簡單記錄患者生命體征且相應科室醫(yī)生同意接手后轉科繼續(xù)診治。2、不設急診臺面的?？?，應每天安排符合資質的本院醫(yī)師負責急診首診和會診；由預檢護士呼叫其總值班醫(yī)師到急診室完成診療。3、首診醫(yī)生負責安排病人的診療事宜。4、生命體征不穩(wěn)定∕暫時無法轉運至周轉部的危重患者，應轉入搶救室。聯(lián)系搶救室醫(yī)師和搶救班主班護士，安排轉運。5、臺面已使用叫號系統(tǒng)，患者如需提前就診，由預檢護士決定。預檢分級分類優(yōu)先就診普通急診不符合急診由預檢護士根據(jù)病人病情劃分入搶救室由預檢根據(jù)病人病情,劃分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV級。Ⅰ級IV級Ⅲ級有生命危險，必須立即緊急救治。如心跳、呼吸驟停，劇烈胸痛，持續(xù)嚴重心律失常，嚴重呼吸困難，重度創(chuàng)傷，大出血，急性中毒，嚴重復合傷等。急性癥狀持續(xù)不緩解的病人。如寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、閉合性骨折等

慢性病癥

不符合急診者。

輕度變態(tài)反應，創(chuàng)面感染等。Ⅱ級有潛在性威脅生命的可能。如心腦血管意外，嚴重骨折，腹痛持續(xù)36小時以上，突然劇烈的頭痛，開放性創(chuàng)傷等。分級掛號后，無特殊請況，不予以更改就診分級，有需要請電話告知。就診秩序：采用電子叫號系統(tǒng)，請勿采用病史收集排隊等方法看診。搶救室接診由搶救班護士檢測病人HR、BP、SaO2指標,并記錄于病人病歷中。目前叫號系統(tǒng)急診分類叫號。I類120送達病情危重，直接進搶救室；II類非120送達病情危重120送達生命體征平穩(wěn)者臺面先看；II類叫完，叫III類，III類叫完叫IV類；生命征平穩(wěn)患者加蓋120圖章，進入急診臺面就診程序提前看病。生命征不平穩(wěn)患者加蓋綠色通道圖章，進入搶救室診療。搶救（急診搶救制度）1、救護車送來的病人以及自行來院的、生命體征明顯不穩(wěn)定者，即送入搶救室診治。2.救護車送來的病人，生命征平穩(wěn)患者加蓋120圖章，進入急診臺面就診程序。3、現(xiàn)搶救室分內區(qū)、中區(qū)、外區(qū)三區(qū)，搶救車來院，原則放置在何區(qū)，就由該區(qū)醫(yī)師接診，同事之間要發(fā)揚互助協(xié)作精神，嚴禁推諉病人。危重病人搶救（無論何區(qū)）搶救主班都有義務負責搶救。4、搶救工作中遇到有診斷、治療、技術操作等方面困難時，及時請示上級醫(yī)師。5、一切醫(yī)療工作均要做好記錄，必須注明執(zhí)行時間到分鐘。6、搶救的口頭醫(yī)囑要準確、清楚，及時記錄于病歷上，并補開處方。7、搶救完成后應在6小時內及時補寫搶救記錄并注明時間到分鐘。8、生命體征不穩(wěn)定∕暫時無法轉運至周轉部的危重患者，應聯(lián)系轉入搶救室。9、搶救室內滯留病人不予辦理留觀醫(yī)保。10.早班醫(yī)生對于留察病人，每日在病史中應詳細記錄患者主訴，查體，目前診斷，治療。死亡病人登記2014年開始用4聯(lián)單，并且需要網(wǎng)上登記。輔助檢查1、使用門急診醫(yī)生工作站開電子檢驗申請單。2、CT（平掃）、X片、血管CTA、ECG、急診夜間B超（5PM-次日7:30AM及周日）均可當天做檢查。MRI、增強CT、心超、B超（工作日7:30AM-5PM）、內鏡在門診檢查，需預約。3、CTA檢查需經治醫(yī)生陪同，如有困難，請急診總值班協(xié)調。4、對生命體征不穩(wěn)定者不作遠離診病區(qū)域的檢查。5、有風險的搬運檢查需和家屬談話簽字。輔助檢查急診臺面及搶救室的醫(yī)師工作站可以開具胸腹水、心包積液等漿膜腔積液的常規(guī)及生化、病理細胞檢查常規(guī)、生化在“化驗”模塊內病理細胞檢查在“輔助檢查”模塊的病理檢查內影像學檢查申請

按照審計局規(guī)定，同一時間內開具不同部位的同一類型的影像學檢查只能收一次費用（例如一張申請單同時申請頭顱、胸部、腹部、盆腔CT），24小時內不同時間點無法行兩次CT檢查。輸血申請全面啟用電子化申請流程，正式廢除原紙質申請流程。原手工收費單取消。治療——輸血使用電子輸血：開醫(yī)囑→電子申請→用血同意書、申請單、護士打印血型鑒定、交叉配血單、藥物處方（另開）→告知護士收費→家屬付費取藥→工作人員送標本取血。(請開臨時醫(yī)囑）處方1、使用門急診醫(yī)生工作站開電子處方、由于已經實行了電子標簽，開靜脈藥物醫(yī)囑時請選補液模塊，成組開醫(yī)囑。打印紙質處方并簽章。2、原則上：藥比不超過46%，每次處方口服藥一般不超過3種、限三天劑量，靜脈輸液原則上限一天劑量，絕對不能超過三天。3、靜脈補液藥一般不外帶；肌肉注射針劑可外帶。如需外帶，醫(yī)生應開具注射證明，并要求病家閱讀《注射證明單》背面的告知且簽字。4、急診藥房未備用的藥品，非經急診科主任同意，不得自行要求急診藥房調配。5、外地自費病人帶藥的“大處方”需在紙質處方上注明。醫(yī)保病人不能開大處方。6、一般情況下口服藥不退。7、需冷藏的藥物，藥房發(fā)出就不能退（如凱時、生長抑素等）。請不要多開藥讓病人保管。處方現(xiàn)住院醫(yī)師在急診臺面、搶救室開具抗生素等有處方限制，經過向醫(yī)務處匯報，特批準處方權限升級為主治醫(yī)師一級每月初將名單匯總后，向醫(yī)務處孫湛處長提出申請并簽字確認后，交據(jù)急診藥房備案名單包括急診內科、外科、泌尿外科、骨科等處方由于人口老齡化問題日益加重，故急診就診患者日益增多，搶救室，補液室承擔了大量的補液工作。關于靜脈補液問題，不影響病人治療的前提下，補液盡量減少；尤其是發(fā)熱，上呼吸道感染的病人。控制抗生素比例！不得超過處方量的40%。如果使用抗生素，要有明確的感染診斷，務必注意！治療——藥物開藥時間——日班。（外科：晨7:30時,統(tǒng)一至護士臺收還病史,請勿讓病人家屬取或還病史）麻醉、精神類處方——在預檢臺，現(xiàn)領現(xiàn)用?！樽砭惶幏骄幏街委煛幬镉盟?、化驗——請開臨時醫(yī)囑。靜脈補液——請成組開。病情證明1、目前已開通電子病假單打印，病假限三天之內，骨折病人可由骨科醫(yī)生開具一周病假。2、驗傷（包括車禍）患者，經治醫(yī)生應當開具病假單（完全時限），并注明“驗傷證明，不作為請假憑證”。3、補病假：由患者就診時的經治醫(yī)生負責補開（電子病假單日期可手工改并敲圖章），并在病史中注明；或由該科室現(xiàn)任總值班確認后補開，如有疑問則向其科室主任請示。4、內科（死亡）病人的“情況說明”由急診總值班負責開具。病情告知及時開具“病重、病危通知”醫(yī)囑，記錄在病史中，并告知家屬；對生命體征不穩(wěn)定者不作遠離病床的檢查。必須檢查時應向家屬說明危險性，記錄在病史中，并請家屬簽字。家屬拒絕簽字時，在病歷卡上注明“拒簽”。會診（咨詢）1、對于診斷不清、治療困難及有特殊要求的病人，由當班醫(yī)生負責呼叫本科負責咨詢的上級醫(yī)師以指導診療。2、對于可能患有涉及其它專科疾病的經管病人，當班醫(yī)生應當及時請相關科室醫(yī)生會診。3、普外、骨、泌尿科的會診由當班醫(yī)生負責完成，并由他負責呼叫該科負責咨詢的上級醫(yī)師指導診療。4、其它專科的會診由該科室的總值班或承擔急會診的醫(yī)生負責完成；由首診醫(yī)生負責呼叫，必要時由預檢臺護士配合聯(lián)系。入院（入周轉部）1、如需留院觀察者，經治醫(yī)生應在完成基本檢查、擬診、開始基本治療后呼叫相關科室總值班會診。

2、擬入周轉部的病人如同時患有多種疾病、涉及多個?？频模幢敬尉驮\的主要疾病和當前的主要矛盾，收治相應?？浦苻D部。3、經相關科室總值班醫(yī)生會診后認為必須留院觀察的病人，由該總值班負責開具住院單或在病歷中寫明收入周轉部，轉交護士站并通知相關周轉部醫(yī)生及護士站。4、如?？瓶傊蛋嗾J為病人與其科室不相關，應在病歷上寫明理由。X病人1、如在收治問題上有異議者，或患有多種疾病、且經所有相關?？茣\后仍無法確定哪種疾病為主者，或晚期腫瘤病人，即為X類病人。2、由急診總值班按“X類病人的有關規(guī)定”決定其歸屬科室并記錄，相關科室不得拒絕。如有異議，可在次日循“→科主任→醫(yī)務處”途徑反映，并由醫(yī)務處主持協(xié)調、修定“判定規(guī)則及分擔份額”。臺面留觀患者，護士會三班確認，回家則取消登記！干保病人就診及住院干部病人在急診預檢、掛號及辦理急診入院手續(xù)時必須出示“上海市醫(yī)療就診證”。未出示“紅卡”者，不管病人以任何理由和以任何方式，均暫不給予辦理干部病房入院手續(xù)，必須電話聯(lián)系老年科總值班，必要時和醫(yī)務二處確認。干保病人就診及住院凡持有“上海市醫(yī)療就診證”（上海市干部保健局簽發(fā)，俗稱“紅卡”），并指定就診醫(yī)院為“中山醫(yī)院”，保健號為：B－XXXX、B3XXX、B14XXX的干保病人方可收治干部病房。（56W-61W）

豎卡干保病人就診及住院上海市醫(yī)療保險局簽發(fā)的“離休干部醫(yī)療證”（其定點醫(yī)院為三家）可享受離休干部免費醫(yī)保醫(yī)療待遇，不屬于入住干部病房的范疇。橫卡交接班（急診科交接班制度）1、對于就診過程尚未結束的病人，各?？茟謩e進行每班書面交接。2、各班、各專科、各部門，凡遇危重病人或正在搶救的病人必須進行床邊和書面交接，核對床號、姓名、診斷、生命體征和診療措施，并向家屬介紹接班醫(yī)師和病情。特殊情況處置1、請假2、糾紛3、欠費4、麻醉品5、傳染病6、水、電、網(wǎng)絡故障（聯(lián)系預檢臺）急診科請假制度1、請假超過3天應提前一周遞交書面申請。請假3天之內，需提前一周提出口頭申請。2、特殊情況下（如生病、意外等），可于當天提出申請。3、由派出科室安排具備資質的代班人員。規(guī)章制度中山急診病假：≤3天外院急診病假：≤1天中山門診病假：≤7天外院門診病假：（不認可）糾紛1、盡可能在第一時間做有效解釋，有理有節(jié)，斗智斗勇。如明顯影響工作則聯(lián)系急診總值班協(xié)調。2、做好自我保護（及時呼叫保安，置身于攝像頭下）。3、做好同事之間的相互保護，不要激化矛盾。4、發(fā)生人身傷害或嚴重影響醫(yī)療秩序時，請預檢臺聯(lián)系“110”。5、在院總值班主持下封存病史及相關物證，并由院總值班保存至下一工作日轉交醫(yī)務處接待辦。欠費及無身份患者1、由急診總值班確認后決定是否開通“急診綠色通道”。2、給予最基本的檢查和治療。3、未結清帳目前，所有病史資料由預檢臺代為保管，不得復印。4、意識不清患者，即使身上攜有現(xiàn)金也不應動用。應將現(xiàn)金封存在急診收費處，并開通“急診綠色通道”，待患者清醒或監(jiān)護人到場后自行結帳。5、欠費入院、欠費手術需相關科室主任同意。麻醉品1、嚴格遵照指征用藥。2、任何單位、部門開具的麻醉卡都不得作為急診用藥的依據(jù)。確需急診用藥，要完善相關檢查3、慢性病需至門診用藥隨訪。監(jiān)控名單：周敏，姚周敏，周敏杰，何澤康，石步錢,賀國光，金運安傳染病1、肝炎（疑似）：

區(qū)內轉診：6院、8院2、肺結核（疑似）：區(qū)內轉診：徐中心結核科，85醫(yī)院分院肺科傳報：三聯(lián)單-肺科總值班3、其它：上海市公共衛(wèi)生中心（金山）水、電、網(wǎng)絡故障水、電、網(wǎng)絡故障應急方案協(xié)定處方協(xié)定檢查上報急診、院總值班工作紀律1、首診負責制。2、首問負責制：有問必答、有求必應，服務態(tài)度和氣，不與病人爭吵。3、掛牌服務；準時上下班，在崗在位；不看各種書、報刊、雜志；不接待醫(yī)藥代表；不收受紅包、回扣。4、各科醫(yī)師間、醫(yī)護間在病人處理問題上有爭議的，應擇地協(xié)商解決，不得當著病人或家屬面當場爭執(zhí)。5、當班醫(yī)師需在規(guī)定時間內用餐，不得擅自離開崗位。6、嚴禁上班時間內玩游戲、看影碟?。。?！死亡證明、傳報卡有關項目必須填全，填寫醫(yī)師要蓋章腫瘤、心血管疾病、傳染性疾病需要傳報發(fā)熱急診為防治禽流感疫情，請接診醫(yī)師注意：發(fā)熱伴呼吸道癥狀，要詢問禽類接觸史，進行病史記錄；胸片提示肺炎者，且療效不佳者需胸部CT平掃;社區(qū)獲得性肺炎，要聯(lián)用喹諾酮或大環(huán)內酯類藥物；藥物使用提醒注射用丹參多酚：5%GS或0.9%NS250-500ml丹參注射液：5%GS注射液，不可與胰島素混用可達龍，心律平：5%GS某些藥物特殊注意事項左氧氟沙星氯化鈉（可樂必妥）注射液：每日只可以用一支，每日一次注射用丹參多酚鹽：每次只可用一支，一日一次急診臺面快速通道主要對象：胸痛患者經快速通道界面可以先開檢查后就診（EKG，X片）避免糾紛如何操作快速通道夜班空閑的診療室請隨手關門診病室的診病臺盡量勿睡病人。青霉素皮試凡需要靜脈或肌肉青霉素用藥者，請當班醫(yī)生開青霉素皮試液（自費）9.7元。補液室有腕帶式皮試儀（免費），假陽性和假陰性率稍高。心電監(jiān)護根據(jù)醫(yī)保局收費要求，如果病人需要心電監(jiān)護請在醫(yī)囑單上寫明：心電、血壓和氧飽和度監(jiān)測；如果不需要氧和度監(jiān)測，請寫明：心電和血壓監(jiān)測。兩者收費不同。臺面醫(yī)生可以開血糖（6元）和氧飽和度監(jiān)測（10元），儀器在預檢臺，醫(yī)生開收費單（也可電腦開具）。搶救室病史保管護士臺統(tǒng)一保管，不隨意外借。如需至門診就診等特殊情況，告知護士，出具列明所借物品的借據(jù)后，家屬簽名方可外借，防止病史遺失。病史記錄記錄——每日記錄，適用于搶救室暫留病人。會診——請就診醫(yī)生自行致電聯(lián)系，并記錄。病史書寫醫(yī)囑形式——除搶救病人使用口頭醫(yī)囑，其余按書面醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)囑時間——醫(yī)護記錄保持一致。修改病史——勿涂改。修改：劃雙劃線簽名。作廢：敲取消章敲章簽名?！樽砭惶幏骄幏郊痹\病歷質量就診時間：精確到分鐘主訴：反映此次就診的主要矛盾現(xiàn)病史：不要遺漏對醫(yī)院有利的部分既往史：糖尿病史、藥物過敏史、重要藥物應用史、育齡期婦女月經史等體檢：重中之重！

神志！血壓！心率！必須要有！

不要遺漏重要陽性體征，對自己負責對醫(yī)院負責！急診病歷質量診斷：一定要有！不能立即確定的可以用某某癥狀待查為診斷處理：書寫順序：簽字（告病危、告病重等）----輔助檢查（心電圖、B超、放射學）----抽血檢查及微生物檢查----藥物應用（藥品名原則上寫化學名，不寫商品名）注意事項：病患拒絕的處理步驟一定要簽字急診病歷質量檢查回報：及時記載在病歷上，時間精確到分鐘；附上相應的患者體征變化及處理隨訪：每次都要有時間記錄會診意見：及時體現(xiàn)在病歷上離院：1）如有不適，及時就診。2）離院有風險，病患愿承擔一切不良后果，簽字：急診病歷質量搶救記錄：所做的處理都要體現(xiàn)在病史上。及時處理，及時記錄。簽章：每條病歷記錄后都要有簽名或蓋章急診病歷質量病史是醫(yī)生保護自己的最有效手段?。?！

寫的越詳細，風險就越??！常用操作化驗——指尖血糖醫(yī)生開醫(yī)囑、電子化驗單（簡易血糖）→家屬付費，交與醫(yī)生→醫(yī)生將收費單交預檢臺，同時取血糖儀、試紙、采血針、消毒棉球→病人處采血→在醫(yī)囑旁記錄所測血糖值→用后歸還血糖儀至預檢處。急診血氣分析套餐急診科開展血氣分析套餐檢測化驗欄—血氣分析—急診醫(yī)生專用包括：血氣分析，電解質、血紅蛋白、動脈血氣針，收費73元憑收費單可到預檢臺拿取血氣分析針如用普通1ml空針，需另開肝素1支醫(yī)療物品處理方法損傷性廢物醫(yī)療性廢物生活垃圾輸液瓶總結：妥善處理廢棄物，防止損傷自己或他人損傷性廢物放置容器——黃色利器盒。適用范圍——能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。主要包括1.醫(yī)用針頭、縫合針。2.各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。醫(yī)療性廢物