2024版家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書書

編號：__________2024版家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書書甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024版家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書書合同目錄第一章：總則1.1協(xié)議定義1.2簽訂主體1.3簽訂目的1.4法律效力第二章：服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)范圍2.2服務(wù)項(xiàng)目2.3服務(wù)時間2.4服務(wù)方式第三章：服務(wù)人員3.1家庭醫(yī)生資質(zhì)3.2服務(wù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成3.3人員變動第四章：患者信息管理4.1患者資料收集4.2資料保密4.3資料使用第五章：服務(wù)質(zhì)量與評價5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.2服務(wù)評價體系5.3投訴與處理第六章：費(fèi)用與支付6.1服務(wù)費(fèi)用6.2支付方式6.3費(fèi)用調(diào)整第七章：協(xié)議的履行與變更7.1協(xié)議履行7.2協(xié)議變更7.3履行與變更的程序第八章：違約責(zé)任8.1違約行為8.2違約責(zé)任認(rèn)定8.3違約賠償?shù)诰耪拢籂幾h解決9.1爭議類型9.2解決方式9.3爭議解決程序第十章：合同解除與終止10.1解除條件10.2終止條件10.3解除與終止的程序第十一章：附則11.1協(xié)議解釋11.2協(xié)議生效11.3其他規(guī)定第十二章：附件12.1相關(guān)證明材料12.2服務(wù)記錄表格第十三章：其他約定13.1雙方其他約定13.2補(bǔ)充協(xié)議第十四章：雙方簽字蓋章14.1甲方簽字14.2乙方簽字14.3簽字日期合同編號_________第一章：總則1.1協(xié)議定義本協(xié)議是由甲方（患者）與乙方（家庭醫(yī)生）簽訂的家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，用以明確雙方在服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)。1.2簽訂主體甲方：_________（患者姓名）乙方：_________（家庭醫(yī)生姓名或機(jī)構(gòu)名稱）1.3簽訂目的本協(xié)議旨在為甲方提供優(yōu)質(zhì)、便捷的家庭醫(yī)生服務(wù)，同時確保乙方的合法權(quán)益。1.4法律效力本協(xié)議一經(jīng)簽訂，即具有法律效力。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議內(nèi)容，履行各自的義務(wù)。第二章：服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)范圍定期上門健康檢查疾病診斷與治療健康咨詢與指導(dǎo)轉(zhuǎn)診服務(wù)2.2服務(wù)項(xiàng)目具體服務(wù)項(xiàng)目如下：個案管理慢性病管理康復(fù)治療心理健康指導(dǎo)2.3服務(wù)時間本協(xié)議服務(wù)時間為一年，自雙方簽字之日起生效。2.4服務(wù)方式乙方通過上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺等方式為甲方提供服務(wù)。第三章：服務(wù)人員3.1家庭醫(yī)生資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格相關(guān)專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)3.2服務(wù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成乙方服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括但不限于：家庭醫(yī)生護(hù)士康復(fù)治療師心理咨詢師3.3人員變動如乙方服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員發(fā)生變動，應(yīng)及時通知甲方，并確保服務(wù)質(zhì)量和連續(xù)性。第四章：患者信息管理4.1患者資料收集乙方負(fù)責(zé)收集、整理和保管甲方的醫(yī)療資料，包括但不限于病歷、檢查報告等。4.2資料保密乙方應(yīng)對甲方的個人信息和醫(yī)療資料保密，不得泄露給第三方。4.3資料使用乙方僅在提供醫(yī)療服務(wù)和履行協(xié)議義務(wù)的情況下使用甲方資料。第五章：服務(wù)質(zhì)量與評價5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照約定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)。5.2服務(wù)評價體系甲方有權(quán)對乙方服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，乙方應(yīng)積極接受并改進(jìn)。5.3投訴與處理電話：_________郵箱：_________現(xiàn)場：_________乙方應(yīng)在收到投訴后24小時內(nèi)給予答復(fù)，并采取措施解決問題。第六章：費(fèi)用與支付6.1服務(wù)費(fèi)用本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用為人民幣____元整（大寫：_______________________________元整）。6.2支付方式甲方支付服務(wù)費(fèi)用的方式如下：現(xiàn)金支付轉(zhuǎn)賬支付/支付6.3費(fèi)用調(diào)整如遇市場行情變動或政策調(diào)整，乙方有權(quán)對服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行合理調(diào)整，需提前通知甲方。第七章：協(xié)議的履行與變更7.1協(xié)議履行雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的條款履行各自的權(quán)利和義務(wù)。7.2協(xié)議變更如雙方同意變更協(xié)議內(nèi)容，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并加蓋公章或簽字確認(rèn)。7.3履行與變更的程序協(xié)議履行或變更過程中，雙方應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則，協(xié)商一致，確保甲方的利益不受損害。第八章：違約責(zé)任8.1違約行為雙方同意履行本協(xié)議約定，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。8.2違約責(zé)任認(rèn)定違約責(zé)任的認(rèn)定應(yīng)根據(jù)違約方的具體違約行為和協(xié)議約定進(jìn)行。8.3違約賠償違約方應(yīng)賠償對方因此遭受的損失，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損失等。第九章：爭議解決9.1爭議類型雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。9.2解決方式如協(xié)商不成，雙方同意提交_________仲裁委員會進(jìn)行仲裁。9.3爭議解決程序仲裁程序應(yīng)嚴(yán)格按照中華人民共和國仲裁法進(jìn)行。第十章：合同解除與終止10.1解除條件雙方同意，在下列條件下，可以解除本協(xié)議：雙方協(xié)商一致甲方因特殊情況需要解除協(xié)議10.2終止條件本協(xié)議終止的條件如下：協(xié)議履行完畢雙方協(xié)商一致終止法律規(guī)定或政策要求終止10.3解除與終止的程序合同解除或終止應(yīng)通過書面形式通知對方，并加蓋公章或簽字確認(rèn)。第十一章：附則11.1協(xié)議解釋本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。本協(xié)議的解釋權(quán)歸雙方共同所有。11.2協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.3其他規(guī)定本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，應(yīng)由雙方共同協(xié)商確定，并以書面形式簽訂。第十二章：附件12.1相關(guān)證明材料甲方身份證明乙方執(zhí)業(yè)許可證12.2服務(wù)記錄表格乙方應(yīng)提供用于記錄服務(wù)過程的表格，并保證表格的真實(shí)性和完整性。第十三章：其他約定13.1雙方其他約定雙方就本協(xié)議內(nèi)容以外的其他事項(xiàng)達(dá)成一致的，可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。13.2補(bǔ)充協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，雙方應(yīng)認(rèn)真履行。第十四章：雙方簽字蓋章14.1甲方簽字甲方（患者）：_________14.2乙方簽字乙方（家庭醫(yī)生）：_________14.3簽字日期簽字日期：____年__月__日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時，增加的多項(xiàng)條款及說明1.1甲方指定服務(wù)內(nèi)容甲方有權(quán)根據(jù)自身需求，指定乙方提供特定的服務(wù)內(nèi)容，包括但不限于特殊的治療方案、額外的健康檢查項(xiàng)目等。1.2甲方隱私保護(hù)要求甲方要求乙方在提供服務(wù)過程中，對甲方的個人信息和醫(yī)療資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得泄露給任何未經(jīng)授權(quán)的第三方。1.3甲方服務(wù)時間調(diào)整甲方有權(quán)根據(jù)個人需求和實(shí)際情況，向乙方提出服務(wù)時間的調(diào)整要求，乙方應(yīng)盡量滿足甲方的合理需求。1.4甲方服務(wù)滿意度保障乙方應(yīng)確保提供的服務(wù)質(zhì)量達(dá)到甲方的滿意程度，如甲方對服務(wù)質(zhì)量有異議，乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行改進(jìn)。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時，增加的多項(xiàng)條款及說明2.1乙方服務(wù)質(zhì)量保障乙方應(yīng)按照甲方的需求和協(xié)議約定，提供高質(zhì)量的家庭醫(yī)生服務(wù)，確保甲方的健康得到有效保障。2.2乙方人員資質(zhì)要求乙方提供的家庭醫(yī)生和服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員，應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，以確保服務(wù)質(zhì)量。2.3乙方服務(wù)響應(yīng)時間乙方應(yīng)在甲方提出服務(wù)請求后，及時響應(yīng)并提供相應(yīng)的服務(wù)，確保甲方在緊急情況下能夠及時得到幫助。2.4乙方服務(wù)費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)向甲方清晰列出服務(wù)費(fèi)用的明細(xì)，包括各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用，以便甲方了解費(fèi)用支出情況。三、當(dāng)有第三方中介時，增加的多項(xiàng)條款及說明3.1第三方中介的角色和責(zé)任第三方中介作為甲乙雙方的橋梁，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和促成雙方的協(xié)議，并協(xié)助雙方履行合同義務(wù)。3.2第三方中介的服務(wù)費(fèi)用第三方中介應(yīng)向甲方明確收取的服務(wù)費(fèi)用，并在合同中約定費(fèi)用的支付方式和支付時間。3.3第三方中介的信息披露義務(wù)第三方中介有義務(wù)向甲方披露乙方的相關(guān)信息，包括但不限于乙方的資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用等。3.4第三方中介的違約責(zé)任如第三方中介未能履行其合同義務(wù)，導(dǎo)致甲方或乙方遭受損失，第三方中介應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.甲方身份證明2.乙方執(zhí)業(yè)許可證3.家庭醫(yī)生資質(zhì)證明4.服務(wù)記錄表格5.相關(guān)醫(yī)療資料6.補(bǔ)充協(xié)議7.服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用。認(rèn)定：甲方未在約定時間內(nèi)支付服務(wù)費(fèi)用，視為違約。2.違約行為：乙方未按約定提供服務(wù)。認(rèn)定：乙方未按照協(xié)議約定提供服務(wù)，視為違約。3.違約行為：第三方中介未能履行協(xié)調(diào)和促成協(xié)議的義務(wù)。認(rèn)定：第三方中介未能按照協(xié)議約定履行其義務(wù)，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.家庭醫(yī)生：指具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格，為患者提供家庭醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。2.違約：指當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的行為。3.違約責(zé)任：指違約方因違約行為而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。4.仲裁：指合同雙方約定將爭議提交仲裁委員會進(jìn)行裁決的一種解決方式。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方對乙方服務(wù)質(zhì)量不滿。解決辦法：甲方可以提出具體的服務(wù)改進(jìn)要求，乙方應(yīng)盡快采取措施滿足甲方需求。2.問題：乙方未能在約