慢性關節(jié)疼痛的鑒別診斷

慢性關節(jié)疼痛的鑒別診斷華中科技大學附屬同濟醫(yī)院麻醉學教研室張傳漢4個月前開始，四肢關節(jié)疼痛，僵硬，雙肩關節(jié)活動受限，下蹲起立困難，右手握拳困難肩關節(jié)注射得寶松膝關節(jié)臭氧治療DepartmentofRheumatology關節(jié)疼痛關節(jié)腫脹關節(jié)活動減退關節(jié)周圍皮膚發(fā)紅僵硬，尤在早晨關節(jié)周圍溫度增高慢性關節(jié)疼痛常見相關癥狀常見病因自身免疫性疾病關節(jié)勞損骨折感染患者的年齡?外傷、風濕熱、鐮狀細胞病、血友病、成人Still病、淋病性關節(jié)炎、強直性脊柱炎骨關節(jié)炎、風濕性多肌痛、痛風、假性痛風、肩周炎疼痛的性質(zhì)?關節(jié)炎癥或類風濕、牛皮癬關節(jié)炎、強制性脊柱炎痛風搏動性疼痛陣發(fā)性劇烈疼痛感染或骨腫瘤類風濕關節(jié)炎、炎癥性疼痛、痛風疼痛發(fā)作的時間特點？夜間和清晨更重晝夜持續(xù)性疼痛外傷或骨關節(jié)炎一天結束時和活動后更重疼痛是否局限？是否遷移？膿毒性關節(jié)炎、痛風、結核、血友病、鐮狀細胞病、外傷、缺血性壞死、假性痛風風濕熱局限性疼痛遷移性疼痛病毒感染史？創(chuàng)傷史？蚊蟲叮咬史？羅斯河熱或登革熱流感、腮腺炎、風疹、水痘、甲肝、乙肝、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒、細小病毒、羅斯河病毒病毒性關節(jié)炎蚊蟲叮咬關節(jié)勞損、關節(jié)扭傷、肌腱炎、滑囊炎或者繼發(fā)于損傷后的骨關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎有什么伴隨癥狀？膿毒性關節(jié)炎、風濕熱、淋病性關節(jié)炎、Reiter綜合征、紅斑狼瘡、萊姆關節(jié)炎、風濕性多肌病、成人Still病、類風濕關節(jié)Reiter綜合征、淋病性關節(jié)炎類風濕脊柱炎、褐黃病、痛風炎癥性腸病如潰瘍性結腸炎或克羅恩病，或Reiter綜合征銀屑病、淋病性關節(jié)炎、HIV感染強制性脊柱炎、Reiter綜合征發(fā)熱尿道分泌物腰背痛腹瀉皮疹眼痛既往史可能誘發(fā)或表現(xiàn)有關節(jié)疼痛的系統(tǒng)性疾病包括銀屑病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、出血障礙、風濕熱、肺結核、乙肝、糖尿病、Wegener肉芽腫、HIV感染、肺癌、血色素沉著病、肉瘤樣病、甲亢、Paget病用藥史某些藥物如呋塞米和噻嗪類利尿藥，可能促進痛風的發(fā)生；有的藥物可能引起狼瘡綜合征，如肼屈嗪、普魯卡因胺、苯妥英、氯丙嗪、異煙肼、甲基多巴；有的藥物可引起關節(jié)疼痛，如復方增效磺胺、阿莫西林、米安色林、甲亢平、呋喃妥英靜脈藥物濫用史膿毒性關節(jié)炎、乙肝或丙肝、HIV相關性關節(jié)病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、血清病冶游史Reiter綜合征、淋病性關節(jié)炎、乙肝、HIV病毒性關節(jié)炎家族史骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、炎癥性腸病、強制性脊柱炎、銀屑病、痛風、假性痛風、血友病）旅游史可能有感染登革熱的風險類風濕關節(jié)炎早期有關節(jié)紅腫熱痛及功能障礙醒時疼痛更重，夜間痛影響睡眠，活動后減輕好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，反復發(fā)作，呈對稱分布晨僵為首發(fā)癥狀，起床活動后減輕或消失伴有虛弱、體重減輕、乏力和疲勞急性活動期以關節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，ESR>50mm/h，WBC↑，中度或重度貧血，RF(+)，且滴度較高亞急性活動期晨僵，腫痛及功能障礙較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，ESR≤50mm/h，WBC正常，中度貧血，RF(+)，但滴度較低慢性遷延期關節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關節(jié)強硬或畸形，ESR稍增高或正常，RF多陰性穩(wěn)定期關節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功能障礙晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近指關節(jié)腫，至少6周對稱性關節(jié)腫，至少6周有皮下結節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙的狹窄）類風濕因子陽性（滴度>1:20）美國風濕病協(xié)會1987年的診斷標準≥4項者為肯定的RA≥3項者為可能的RA≤2項而具備下列標準2項以上者（晨僵、持續(xù)的或反復的關節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周、現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關節(jié)腫大、皮下結節(jié)、ESR增快或CPR陽性、虹膜炎）為可疑的RA風濕熱典型發(fā)生于兒童和年輕人游走性多關節(jié)炎常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節(jié)伴有局部發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹，一個關節(jié)癥狀很少持續(xù)超過5天發(fā)熱、多汗、乏力、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振等全身癥狀心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎皮下結節(jié)環(huán)形紅斑Sydenham舞蹈癥，表現(xiàn)為全身或部分肌肉無目的不自主快速運動咽拭培養(yǎng)鏈球菌陽性血清溶血性鏈球菌抗體測定抗鏈球菌溶血素O↑抗鏈球菌激酶↑抗透明質(zhì)酸↑鏈球菌感染2-3周后抗體明顯增高，2月后下降，可維持6個月血常規(guī)WBC輕度或中度↑，中性粒細胞增高，核左移輕度RBC和Hb↓非特異性血清成分改變ESR、C反應蛋白、粘蛋白免疫指標循環(huán)免疫復合物↑血清補體C3↑IgG、IgM、IgA↑抗心肌抗體↑鏈球菌感染證據(jù)風濕活動證據(jù)修訂版Jones診斷標準主要標準多關節(jié)炎心臟炎皮下結節(jié)環(huán)形紅斑Sydenham舞蹈癥次要標準發(fā)熱關節(jié)痛ESR或CRP↑WBC↑心電圖顯示傳導阻滯征象，如PR間期延長一度房室傳導阻滯既往有風濕熱發(fā)作或隱匿性心臟病鏈球菌感染證據(jù)咽拭培養(yǎng)陽性快速鏈球菌抗原試驗陽性ASO滴度↑2項主要標準鏈球菌感染證據(jù)+1項主要標準+2項次要標準骨關節(jié)炎隱匿發(fā)作主要累及手、足、脊柱以及承重關節(jié)如膝、髖關節(jié)疼痛在活動和天氣冷時加重，休息減輕晨僵和黏著感關節(jié)腫脹好發(fā)于老年患者繼發(fā)性骨關節(jié)病先天關節(jié)發(fā)育不良糖尿病炎癥性疾病如萊姆病，慢性關節(jié)炎如痛風、風濕性關節(jié)炎關節(jié)外傷膿毒性關節(jié)炎肥胖關節(jié)不穩(wěn)定如韌帶、關節(jié)囊松弛關節(jié)過度使用血色素沉著癥、馬凡綜合癥等關節(jié)骨性膨大，形成Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)典型X線征象：關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣變及骨贅形成，關節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變主要依據(jù)病史和臨床檢查，排除其他疾病，可做出診斷強直性脊柱炎早期癥狀常為腰骶痛、晨僵半數(shù)患者以下肢大關節(jié)如髖、膝、踝關節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀非對稱性、反復發(fā)作與緩解疼痛在靜止、休息時加重，活動后緩解可累及眼、肺、主動脈、神經(jīng)肌肉1984修訂紐約標準臨床標準腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善腰椎額狀面和矢狀面活動受限胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人骶髂關節(jié)X表現(xiàn)分級0級——正常Ⅰ級——可疑Ⅱ級——輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙正常Ⅲ級——明顯異常，存在侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等1項或以上改變Ⅳ級——嚴重異常，表現(xiàn)為完全性強直確診：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級X線表現(xiàn)+1項及以上臨床表現(xiàn)可能：3項臨床標準or雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級X線表現(xiàn)而無任何臨床標準痛風起病急驟常為夜間劇烈疼痛多累及第一第一跖趾及胟趾關節(jié)皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)亮、發(fā)熱疼痛可由飲酒過量、外科手術、饑餓或某些藥物誘發(fā)X線可見軟組織腫脹，關節(jié)面不規(guī)則，呈圓形、穿鑿樣、蟲蝕樣骨質(zhì)透亮缺損受累關節(jié)局部紅腫，發(fā)熱形成痛風石，表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無一定形狀且不對稱美國風濕病協(xié)會提出診斷標準關節(jié)液中找到典型尿酸結晶痛風石形成，并證實為尿酸鹽結晶或或肩周炎肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛氣候變化或勞累后使疼痛加重疼痛呈晝輕夜重牽拉時，可引起劇烈疼痛肩關節(jié)活動受限主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷慢性疲勞骨折好發(fā)于第2趾骨干和肋骨損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛運動中或運動后加重局部壓痛及輕度骨性隆起癥狀出現(xiàn)3-4周后X線可見橫型骨折線，及骨痂形成主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷關節(jié)結核兒童多見起病緩慢多為單發(fā)性好發(fā)于髖、膝關節(jié)早期疼痛不劇烈，休息后可好轉伴有低熱、盜汗、消瘦、貧血等全身癥狀病史——結核感染或接觸史癥狀——關節(jié)癥狀伴低熱、盜汗等全身癥狀體征——浮髕試驗、4字試驗、髖關節(jié)過伸試驗、托馬斯征陽性X線——特征性表現(xiàn)進行性關節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕，后期骨質(zhì)破壞加重，關節(jié)間隙消失，嚴重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位綜合病史、臨床表現(xiàn)做出診斷膿毒性關節(jié)炎多為單關節(jié)炎，成人多累及膝關節(jié)，兒童多累及髖關節(jié)關節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節(jié)如髖關節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀原發(fā)感染病的癥狀和體征找到感染依據(jù)：發(fā)熱ESR或CRP↑WBC↑關節(jié)腔內(nèi)有膿性液體關節(jié)液找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌關節(jié)癥狀結合感染證據(jù)可診斷細菌培養(yǎng)陽性可確診，但陰性不能排除萊姆病蜱叮咬后數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為關節(jié)痛常累及大關節(jié)如膝關節(jié)蟲咬處有典型的直徑6cm左右的環(huán)形紅色皮疹心功能障礙，尤其是心律異常神經(jīng)系統(tǒng)受損，如下肢肌肉無力、肌肉痛、腦膜炎萊姆病主要在北半球廣泛分布，以美國報道病例最多。每年6月和10月為感染高峰期，以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。蜱蟲叮咬后可見典型環(huán)形紅斑。美國疾控中心提出診斷標準在流行區(qū)，慢性游走性紅斑（單個紅斑的直徑必須至少為5cm，并應由醫(yī)生檢查確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1:256，及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累在非流行區(qū)，慢性游走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1:256，或慢性游走性紅斑及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度≥1:256。及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累符合任何1條者可診斷為萊姆病患者，男，51歲，因“四肢關節(jié)僵硬并活動受限4月”收治入院既往史：高血壓、2型糖尿病、過敏性鼻炎現(xiàn)病史：四肢大小關節(jié)僵硬、雙肩抬舉受限、右手握拳困難、下蹲起立困難、關節(jié)活動后疼痛伴晨僵病史資料病情小結四肢大小關節(jié)僵硬雙肩抬舉受限右手握拳困難下蹲起立困難關節(jié)活動后疼痛伴晨僵T37.8雙肩關節(jié)抬舉受限右手握拳困難下蹲起立困難雙膝關節(jié)，踝關節(jié)輕度壓痛雙下肢皮膚色素沉著，可見與淺靜脈走向一致凹陷下腹部色素沉著，胰島素注射處硬結Blood-RTWBC10.3G/LLC13.7%EN21.1%

血生化白蛋白32.6g/LhsCRP101.5mg/L腫瘤標志物鱗狀細胞癌相關抗原3ng/ml免疫全套C40.71g/LESR58mm/h肺部CT左下肺斑片狀高密度灶，左側胸膜增厚伴鈣化

陽性癥狀陽性體征陽性檢查類風濕關節(jié)炎皮膚——類風濕結節(jié)骨關節(jié)肌肉——近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕關節(jié)腫痛，活動受限，晨僵肺——間質(zhì)性肺炎實驗室——AKACCPRF（+）X線片——關節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關節(jié)破壞結節(jié)病皮膚——凍瘡樣狼瘡，結節(jié)性紅斑骨關節(jié)肌肉——對稱性游走性多關節(jié)炎，肌痛，肌力減弱，肌萎縮肺——肺門淋巴結腫大，肺浸潤，肺纖維化組織學檢查——可靠實驗室——LC減少，ESR增快，血鈣、尿酸、ALP升高眼——眼痛，流淚，充血，視物模糊Churg-Strauss肉芽腫皮膚——全身血管炎，紫癜，指趾缺血壞疽骨關節(jié)肌肉——關節(jié)痛肺——嗜酸性粒細胞浸潤鼻——過敏性鼻炎/哮喘實驗室——EOS↑，ESR↑，IgE↑，pANCA(+)病理——血管外肉芽腫嗜酸性筋膜炎皮膚——小腿下部多見，皮下硬腫，橘皮樣改變，與淺靜脈走向一致坑道狀凹陷骨關節(jié)肌肉——關節(jié)肌肉痛，關節(jié)攣縮，功能障礙實驗室——EOS↑，ESR↑，IgG↑，IgM↑，pANCA(+)病理——組織活檢筋膜增生，浸潤嗜酸性粒細胞性肌痛綜合癥皮膚——硬皮病樣改變，一過性紅色斑疹骨關節(jié)肌肉——關節(jié)肌肉痛,無力，肌肉攣縮非特異性——低熱，咳嗽，無力，呼吸困難實驗室——EOS增加，ESR增快猩紅熱結核熱帶性肺嗜酸性粒細胞增多癥HIV感染真菌感染寄生蟲感染感染性疾病過敏性鼻炎藥物過敏變應性支氣管肺曲霉菌病接觸性皮炎哮喘過敏性疾病銀屑病皮膚病濕疹天皰瘡白血病腫瘤霍奇金淋巴瘤腺癌Addison病內(nèi)分泌疾病間質(zhì)性腎炎其他嗜酸性粒細胞性肌痛綜合癥嗜酸性筋膜炎Wiscott-Aldrich綜合癥高IgE綜合癥SLE類風濕性關節(jié)炎過敏性血管炎Crohn病Ch