護(hù)理查房整改措施 護(hù)理記錄(共6篇)

護(hù)理查房整改措施護(hù)理記錄（共6篇）

護(hù)理查房整改措施護(hù)理記錄（共6篇）

第1篇：

護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄日期：-09-28時(shí)間：12：15地點(diǎn)：

精神三科會(huì)議室病區(qū)：精神3、4科住院號(hào)：XXXXXX床號(hào)：1床姓

名：XXX診斷：1.抑郁癥2.室性早搏主查人：A護(hù)士（N4）指導(dǎo)者：

科護(hù)士長(zhǎng)記錄人：B護(hù)士參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等

2.熟悉焦慮的護(hù)理3.熟悉室性早搏的護(hù)理4.了解抑郁癥護(hù)理最新的

動(dòng)態(tài)及發(fā)展查房?jī)?nèi)容：主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天

我們進(jìn)行護(hù)理查房，選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們

請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。

簡(jiǎn)要病史：C護(hù)士（N2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院

號(hào)：XXXXXXo因"情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7

月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示”中度淺表性胃炎，幽門螺桿

菌陽(yáng)性”賦予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得混身不適，乏力，

話少，整天躺在床上，耽心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋

病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不

育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，

懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)驀地扇自己耳光，稱對(duì)

不起妻子，兩天前驀地半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白

沫)，家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊

處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子

保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于年X月X日送住院。健康

史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm體重

90kgo

心肺(-),腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神

經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。

物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，

聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。

診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑賦予法莫替丁

20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mgpoq8h,查動(dòng)

態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性

早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治

療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來(lái)覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺,

再也不耽心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始耽心心臟問(wèn)題。

焦慮情緒明顯。

血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/

分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。

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主要護(hù)理診斷：1.有自傷自殺的危(wei)險(xiǎn)與嚴(yán)重抑郁悲觀

情緒有關(guān)2.生命體征的改變與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡

眠差有關(guān)4.應(yīng)對(duì)無(wú)效與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：1.病情觀

察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥

狀。

2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白日活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做

好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，匡助患者

回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。

主查人(N4)：1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到

查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏浮現(xiàn)

前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒有相

應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)

理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精

神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解

的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較

缺乏，如浮現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康內(nèi)容。評(píng)估加之病

人家庭的支持情況。

討論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房

既要主復(fù)一抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性

早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？D

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護(hù)士(NO)：L觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念

等。

2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。

3.觀察伴有的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)

案。

E護(hù)士(NO)：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，即將呼救，制止自殺/

自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)

場(chǎng)急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、

上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍

比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)—一下焦慮的護(hù)理措施。

F護(hù)士(Nl)：1.提供肅靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的

接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心

感受，并賦予安慰、指導(dǎo)。

3.匡助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安

全感。

4.協(xié)作患者學(xué)—和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。

5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。

主查人：病人焦慮癥狀向來(lái)存在，室性早搏也比較明顯，有

文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀浮現(xiàn)時(shí)，室性早

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搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病

人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，浮現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教

會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等2.觀察病人焦慮前的

先兆癥狀，采取針對(duì)性措施3.健康護(hù)士長(zhǎng)(N4)：焦慮與早搏也

有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要,

病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病

人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體

疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神

癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H

護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)H護(hù)士(NO)：室性早搏

(prematurebeat)簡(jiǎn)稱早搏，是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起

的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或者異位性

(如心房顫動(dòng))心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或者頻發(fā)，可以不規(guī)則或

者規(guī)則地在每一個(gè)或者每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或

者聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。

臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后

的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)?/p>

感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶

酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。

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如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可浮現(xiàn)黑蒙及暈厥

癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要

過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)期看電視或者長(zhǎng)期坐在電腦前;散步、打太極

拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛?/p>

病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活

和學(xué)一的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主

要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況

要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C

護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新發(fā)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法1、

激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通

過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)

其參預(yù)正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平

越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激

勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的

落實(shí)情況，賦予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參預(yù)的主動(dòng)性，誘導(dǎo)

患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

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2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)

科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀

匡助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或者行為有偏差的患者選定適

宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新

開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療

法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步

階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家

庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問(wèn)題，對(duì)于改

善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。

總結(jié)：主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)—有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，

熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，

除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我

管理方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)

置，發(fā)揮自我性效能的作用。

2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)

律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一

門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康的

內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康作用。

3.患者程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)

象，通過(guò)有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的過(guò)程，使患者了解健康知

識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問(wèn)題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀

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察，首先評(píng)估患者學(xué)—需求，確定學(xué)_目標(biāo)，制訂計(jì)劃，實(shí)施計(jì)

劃，評(píng)價(jià)效果，使得健康規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑

郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者

的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒

以上方法。

第2篇：

護(hù)理查房記錄護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版時(shí)間：-01-22地

點(diǎn)：XXX科會(huì)議室主持人：XXX記錄人：XXX參加人員：查房?jī)?nèi)容：

腦出血的護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)或者主持人：今天我們查房是一位腦出血患

者，本次查房的目的：1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)J囪出血的相關(guān)知識(shí),

要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問(wèn)題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治

療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：責(zé)任護(hù)士XXX：病人

的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘

因，癥狀體征，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病

人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問(wèn)題、重

要的護(hù)理措施，需要查房解決的問(wèn)題。

床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）護(hù)士XXX：我認(rèn)為患者存

在的護(hù)理問(wèn)題：XXX,護(hù)理措施：1.2.護(hù)師XXX：我認(rèn)為患者存在

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的護(hù)理問(wèn)題：XXX,護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師XXX：我認(rèn)為患者存在

的護(hù)理問(wèn)題：xxx,護(hù)理措施：1.討論或者補(bǔ)充：科護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理

部副主任：護(hù)理部主任：護(hù)士長(zhǎng)XXX總結(jié)：要求：1、各層級(jí)護(hù)士

提出護(hù)理問(wèn)題時(shí)一定要先提浮現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問(wèn)

題，再提出可能或者潛在的普通護(hù)理問(wèn)題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)—護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等

相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)—護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，

護(hù)士長(zhǎng)或者主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)專

科前沿水平，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)_要求：1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)一本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)一及新

入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃

一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)一本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)一和入

科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)一培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士

長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。

?第JJ3/篇rttj.?

護(hù)理查房記錄惠愛醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理行政查房記錄查房時(shí)間：

年12月查房科室：內(nèi)科病區(qū)參加人員：護(hù)理部、本科室人員。

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檢查項(xiàng)目：護(hù)士長(zhǎng)行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管

理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、輸液質(zhì)量管理、護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)

理常規(guī)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：首先對(duì)各位護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我科行政查房檢查指導(dǎo)

工作表示歡迎！我們都要求護(hù)士認(rèn)真熱情接待病人，加強(qiáng)健康知

識(shí)宣教，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時(shí)記

錄，每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)后科室護(hù)士例會(huì)上反饋，提出整改措施，為

每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。

查房者：（護(hù)理部主任）我們今天對(duì)內(nèi)科病區(qū)的護(hù)理管理及

護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，希翼在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)管理

缺陷，提出解決問(wèn)題的方法，以提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平。

檢查結(jié)果反饋：檢查護(hù)士長(zhǎng)管理部份：科室有業(yè)務(wù)學(xué)查房

記錄，有業(yè)務(wù)學(xué)一和培訓(xùn)記錄，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄。護(hù)士長(zhǎng)合理

安排人力，彈性排班。不足之處：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士工作考核有護(hù)理

問(wèn)題記錄、有整改措施，但沒有動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

檢查護(hù)理質(zhì)量管理：經(jīng)檢查護(hù)士?jī)x表端莊、優(yōu)雅，著裝符合

要求。護(hù)理站、治療室、干凈整潔、無(wú)雜物，物品擺放有序，科

內(nèi)環(huán)境整潔、肅靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無(wú)污跡。

檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案：科室護(hù)理常規(guī)

實(shí)用、流暢，對(duì)3名護(hù)士提問(wèn)青霉素過(guò)敏性休克急救應(yīng)急預(yù)案，

辦公護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。

檢查護(hù)理質(zhì)量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時(shí)間、簽名正

規(guī)。輸液卡二次核對(duì)簽名落實(shí)到位。搶救藥品基數(shù)與卡相符，擺

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放有序，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)。不足處：發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士輸液卡簽字潦

草，不易辨認(rèn)，希翼及時(shí)整改。

檢查護(hù)理常規(guī)，抽查兩名護(hù)士提問(wèn)腦梗塞、輸液反應(yīng)護(hù)士回

答完整。不足之處：護(hù)士心理素質(zhì)差，回答問(wèn)題非常緊張，希翼

護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，平時(shí)多提問(wèn)考試，強(qiáng)化

訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和心理素質(zhì)。隨機(jī)抽查兩個(gè)輸液病人健康到

位。

檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄

正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。

急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品，護(hù)

士每天檢查有登記、藥品管理者、護(hù)士長(zhǎng)每周星期

一、星期五查對(duì)登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一位護(hù)

士操作輸液，護(hù)士操作熟練。

檢查護(hù)理人員三基質(zhì)量。抽查兩名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作。一人

青霉素皮試液配置技術(shù)操作，兩名護(hù)士操作熟練，與患者溝通有

效。

查房者：請(qǐng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)談?wù)勀壳澳銈兛频钠D難及需要解決的

問(wèn)題。

護(hù)士長(zhǎng)：今年科室病人向來(lái)較多，保潔人員不到位，保潔成

了大問(wèn)題。希翼護(hù)理部向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

查房者:下面誰(shuí)還有補(bǔ)充？?jī)?nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：科室有些流程太復(fù)

雜，建議重新修改，應(yīng)簡(jiǎn)單、流暢。

第11頁(yè)共27頁(yè)

馬利麗：：今天我們對(duì)內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行了護(hù)理行政查房，雖然科

室病人多，大家工作量很大，但護(hù)理人員都精神飽滿，工作認(rèn)

真，各項(xiàng)護(hù)理工作做得比較好，希翼護(hù)士長(zhǎng)做好年輕護(hù)士傳、

幫、帶工作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保潔問(wèn)題我將會(huì)向主管領(lǐng)導(dǎo)反

映，盡快解決。

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：感謝各位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)我科工作提出珍貴意見，不

足之處，我們及時(shí)改進(jìn)。

惠愛醫(yī)院護(hù)理部腦梗塞病人護(hù)理查房記錄時(shí)間：年n月8日

地點(diǎn)：內(nèi)科辦公室參加人員：內(nèi)科護(hù)理人員主持人：馬利里今天

由護(hù)理部組織到內(nèi)科對(duì)腦梗塞病人進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，下邊請(qǐng)值

班護(hù)士介紹一下病人病情。

亢景：患者男性，張勝華，60歲。因吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)

動(dòng)障礙，反應(yīng)遲鈍3+小時(shí)入院于年n月1日13:00?；颊呷朐呵霸?/p>

家歇息時(shí)，無(wú)明顯誘因，浮現(xiàn)吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，站

立不穩(wěn)，反映遲鈍。無(wú)嘔吐，不伴發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹

瀉等。門診以”腦血管意外”收入我科。入院時(shí)輪椅送入病房，

T36.5,P74次/分，R20次/分，BP150/100mgo

神志含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm,對(duì)光反射靈敏。全身

皮膚無(wú)黃染，頭頸部無(wú)畸形，口唇無(wú)發(fā)絹，頸軟，胸廓無(wú)畸形。

雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無(wú)歪

斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3cm,對(duì)光反射靈敏，四肢

肌張力不高，右側(cè)肌力。級(jí)，左側(cè)肌力4級(jí)。

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右下肢巴氏征(+)頭顱CT：腦梗塞。

馬麗里：下邊我談一下腦梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制腦動(dòng)脈粥樣

硬化腦血栓形成最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，它多與主動(dòng)脈

弓，冠狀動(dòng)脈，腎動(dòng)脈及其他外周動(dòng)脈硬化同時(shí)發(fā)生。但腦動(dòng)脈

硬化的嚴(yán)重程度并不與其他部位血管硬化徹底一致。高血壓常與

腦動(dòng)脈硬化并存，兩者相互影響，使病情加重。高脂血癥，糖尿

病等則往往加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)展。腦動(dòng)脈炎如鉤端螺旋體感染

引起的腦動(dòng)脈炎。

膠原系統(tǒng)疾病，先天性血管畸形，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，腫瘤，真

性紅細(xì)胞增多癥，血液高凝狀態(tài)等。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞。

發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如動(dòng)脈內(nèi)膜傷害破裂

或者形成潰瘍，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情況時(shí)，

出現(xiàn)血壓下降，血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起

血管壁脂肪透明變性，纖維增生，動(dòng)脈變硬，迂曲，管壁厚薄

不勻，血小板及纖維素等血液中有形成份黏附，會(huì)萃，沉著，

形成血栓。血栓逐漸擴(kuò)大，使動(dòng)脈管腔變狹窄，最終引起動(dòng)脈

徹底閉塞。缺血區(qū)腦組織因血管閉塞的快慢，部位及側(cè)支循環(huán)

等提供代償?shù)某潭龋‖F(xiàn)不同范圍，不同程度的梗死。

腦部任何血管都可發(fā)生血栓形成，但以頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)

脈多見。血栓形成后，血流受阻或者徹底中斷，若側(cè)支循環(huán)不能

代償供血，受累血管供應(yīng)區(qū)的腦組織則缺血，水腫，壞死。

第13頁(yè)共27頁(yè)

經(jīng)數(shù)周后壞死的腦組織被吸收，膠質(zhì)纖維增生或者瘢痕形成,

大病灶可形成中風(fēng)囊。

亢景：此病人初步診斷：1）腦梗塞2）高血壓2級(jí)治療方

面：1）普通治療及臥床歇息，低鹽飲食。

2）活血化瘀護(hù)腦對(duì)癥支持治療。

輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影，血常

規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功，血脂均正常，隨機(jī)血糖

5.3mmol/Lo

根據(jù)患者入院情況所采集的資料，提出了如下護(hù)理問(wèn)題：1）

自理缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)；2）軀體挪移障礙：與肢體活動(dòng)障礙

有關(guān)；3）有皮膚受損的危（wei）險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；4）感知改

變：與感知覺障礙有關(guān)；5）潛在并發(fā)癥：消化道出血；6）缺乏知

識(shí)：與對(duì)病情及治療不了解有關(guān)。

根據(jù)患者病情，采取了如下護(hù)理措施：1）密切觀察病情變化

及每小時(shí)測(cè)量生命體征情況，予每1/2小時(shí)巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)異

常，及時(shí)告知醫(yī)生。

2）保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分

泌物。

3）病人的一切生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助家屬賦予完成。

4）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。5）協(xié)助并指

導(dǎo)家屬做好患者患肢功能鍛煉。

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6）做好病人的皮膚護(hù)理，賦予每2小時(shí)翻身拍背防褥瘡護(hù)

理。

7）做好病人的心理護(hù)理，消除緊張情緒，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病

的信心。

馬利麗：以上是該患者具體的病情介紹及制定的護(hù)理計(jì)劃。

下邊請(qǐng)郭護(hù)士長(zhǎng)講一下該病人使用了阿斯匹林，請(qǐng)問(wèn)在用藥

期間應(yīng)如何觀察及注意事項(xiàng)？郭麗：我們應(yīng)觀察病人是否有胃腸

道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；注意觀察是否有皮膚出血

情況；注重觀察是否有過(guò)敏反應(yīng)，如尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫、

過(guò)敏性休克或者哮喘。長(zhǎng)期服用定期查腎功能；年老體弱老年病，

應(yīng)盡量避免使用。

馬利麗：很好，請(qǐng)付青彥護(hù)師談一下腦梗塞可分為幾種類型

及常見的梗塞部位？付青彥護(hù)師：可分為四種類型：大面積腦梗

塞；分水嶺腦梗塞；出血性腦梗塞；多發(fā)性腦梗塞。最常見的部

位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；大腦中動(dòng)脈。

馬利麗：根據(jù)患者的病情及輔助檢查，該病人合并有腦出

血，應(yīng)該如何做好腦梗塞合并腦出血病人的護(hù)理及病情觀察？誰(shuí)

回答一下？王聰聰護(hù)士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為

出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時(shí)給治療和護(hù)理帶來(lái)了新

的問(wèn)題：做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)

生，病人取平臥位，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧,

流量3升/分，每天更換濕化瓶，每班更換吸氧管，每小時(shí)監(jiān)

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測(cè)生命體征，做好口腔護(hù)理。做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦

出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時(shí)，病程會(huì)延長(zhǎng)

不少，應(yīng)與家屬做好解釋工作，匡助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的

信心。腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)

胞，能量合劑以增強(qiáng)機(jī)體的反抗力來(lái)促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采

取止血或者抗凝具有針對(duì)性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意

志狀態(tài)有很大的關(guān)系?；謴?fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

郭護(hù)士長(zhǎng)：腦梗塞患者普通都有肢體偏癱現(xiàn)象，那末我們應(yīng)

該如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉？陳海

存護(hù)士：急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。保持各

關(guān)節(jié)功能位置。如：肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)等的屈、伸、

外展、旋內(nèi)及環(huán)繞活動(dòng)，不可用力過(guò)大，防止扭傷或者骨折。時(shí)

常翻身變動(dòng)體位。指導(dǎo)病人每2小時(shí)翻身一次。床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

如：教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移

行?；謴?fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)練如：撿豆子、撥算珠、

書法等。指導(dǎo)患者站立練」如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松

肩，頸部肌肉。指導(dǎo)患者行走練.。如：伸髓曲膝，上下樓梯練一

重心轉(zhuǎn)移練一等。

問(wèn)、健康指導(dǎo)是一項(xiàng)很重要的內(nèi)容，針對(duì)此病人的情況，我

們?cè)撊绾巫龊媒】?？郝麗娟護(hù)士：從三方面做健康。心理護(hù)理：

多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；向

病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情

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緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人低鹽、低膽

固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食?？刂瓶偀崃浚嬍骋?/p>

有規(guī)律，切忌暴飲暴食或者過(guò)分饑餓。歇息活動(dòng)指導(dǎo)：急性期臥

床歇息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)

運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)及早進(jìn)行床上，床邊及下床

活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。

李檬檬：現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)，豫備出院，該如何做好腦梗塞

患者的出院指導(dǎo)？亢景護(hù)師：指導(dǎo)患者出院后注重歇息，逸事，

增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。出院后繼續(xù)堅(jiān)持肢體功能鍛煉及語(yǔ)言溝

通。

堅(jiān)持按時(shí)服藥，鞏固療效。注意保持皮膚清潔。定時(shí)監(jiān)測(cè)血

壓，定期復(fù)診。

馬利麗總結(jié)：通過(guò)對(duì)此病人的病情討論，大家對(duì)腦血管疾病

的理論知識(shí)掌握的還可以，這種形式非但能夠?qū)υ瓉?lái)自己掌握的

知識(shí)得到鞏固，通過(guò)大家發(fā)言和交流也把疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)一部提

高對(duì)知識(shí)進(jìn)行互補(bǔ)，希翼大家繼續(xù)努力，通過(guò)不斷學(xué)提高我們

的服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

惠愛醫(yī)院護(hù)理部慢性阻塞性肺病的護(hù)理查房記錄時(shí)間：年12

月24日地點(diǎn)：內(nèi)科辦公室參加人員：護(hù)理部?jī)?nèi)科全體護(hù)士主持人:

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)容：21床王輝慢性阻塞性肺病，矽肺王聰聰匯報(bào)病

史：患者王輝，男性，46歲，因4年前無(wú)明誘因浮現(xiàn)咳嗽、咳白

色泡沫痰、喘氣，活動(dòng)后呼吸艱難，伴心累、氣促，能平臥

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入睡，無(wú)畏寒發(fā)熱，盜汗，無(wú)胸痛、咯血及咯濃痰，無(wú)夜間陣發(fā)

性呼吸艱難，未引起重視，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸

部CT示雙肺彌漫分布細(xì)結(jié)節(jié)狀影，提示矽肺可能、肺氣腫征;診斷:

1慢性阻塞性肺?。?矽肺、治療后咳喘癥狀緩解出院。

10天前上述癥狀加重，稍活動(dòng)后及浮現(xiàn)心累、喘氣，呈持續(xù)

性，伴咳嗽、乏力、納差，在我院門診行相關(guān)檢查（具體不詳），

考慮為：矽肺？在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，

于年12月12日入我科治療。

護(hù)士陳海存查體：入院時(shí)T36.8120次/分R24次/分

BP110/60mmhg皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)血管蛛及肝掌。

淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)充

血。耳、鼻正常，唇欠紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)絹，扁桃體部腫大，無(wú)頸靜脈

怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺部腫大。胸廓呈桶狀，

兩側(cè)對(duì)稱，肋間增寬，叩呈過(guò)清音，肺下界正常，雙肺呼吸動(dòng)度

一致。心率100次/分，無(wú)腹痛腹脹，雙下肢無(wú)水腫。診斷：1慢性

注射性肺病2矽肺。

亢景根據(jù)病史提出護(hù)理診斷：1氣體交換受損：與氣道阻塞，

通氣不足，肺泡呼吸面積減少有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘

稠，咳嗽無(wú)力，支氣管痙攣，咳嗽無(wú)效有關(guān)3活動(dòng)無(wú)耐力：與疲

勞、呼吸艱難、氧供、肺功能受損有關(guān)4焦慮：與健康的改變，病

情危重有關(guān)謝宏制定護(hù)理措施：1歇息和活動(dòng)咳嗽時(shí)應(yīng)臥床休

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息，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量，以感到不疲勞，不加重癥狀為

宜。

2賦予低流量。低濃度持續(xù)吸氧12L/min,每天保持吸15小時(shí)以

上，保持病室的溫度在2022度，濕度在50%-70%。

3指導(dǎo)呼吸技巧，如腹式或者縮唇呼吸，鼓勵(lì)有效排痰，如體

位引流，空心掌拍背，霧化吸入等技巧。

4飲食護(hù)理，賦予高熱量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起

便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等。

5講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者以積極的心態(tài)對(duì)待病情，培養(yǎng)

生活興趣，分散其注意力，緩解緊張、焦慮的精神狀態(tài)。

6密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)

備。

郝麗娟做出效果評(píng)價(jià)：病人在住院間癥狀的到很好的控制，

病員及家屬能描述慢阻肺和矽肺的癥狀及普通治療方案，對(duì)疾病

有一定的認(rèn)識(shí)，住院期間患者無(wú)院內(nèi)感染的發(fā)生，無(wú)并發(fā)癥。

周寒行健康：1使病人了解慢阻肺的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別病情惡化

的相關(guān)因素，戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，要注意保暖,

避免和呼吸道感染的人接觸，根據(jù)氣候變化增減衣物，避免感冒

受涼。

2要鍛煉，選擇空氣新鮮、肅靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣

功等鍛煉。遇到潮濕、大風(fēng)、寒冷的氣候時(shí)，不要外出活動(dòng)。教

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會(huì)病人及家屬能判斷呼吸艱難的嚴(yán)重程度，以便合理的安排工作

和生活。

3飲食選擇高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。

付青彥賦予出院指導(dǎo)：要戒煙，避免粉塵和刺激性氣體吸

入，指導(dǎo)腹式和縮唇呼吸，家庭氧療的必要性，外出散步、聽音

樂、或者培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，指導(dǎo)病人及家屬了解本病的發(fā)生

發(fā)展過(guò)程和治療知識(shí)，引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)對(duì)待疾病。

門診隨訪。

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：針對(duì)該病員，護(hù)理問(wèn)題明確，護(hù)理措施得力，

病情控制好，住院期間無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生，病員及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理

工作滿意。

第4篇:

護(hù)理查房記錄教學(xué)查房記錄科室：透析中心主講人：梁亞燕

主持人：蘭麗君記錄人員：陳劍敏參加人員：陶惠琴、蘭麗君、

梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕內(nèi)容蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)

理教學(xué)查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房

患者是楊亞進(jìn)。

1.病史介紹姓名：楊亞進(jìn)性別：男年齡：39歲干體重：

60.8kg職業(yè)：個(gè)體文化程度：大學(xué)籍貫：廣東廣州費(fèi)別：廣州醫(yī)

保經(jīng)濟(jì)狀況：良好住址：廣州白云區(qū)沙太路患者于年3月30日行

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腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。年6月8日于廣東省

人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。

同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)。年7月19日行

腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日驀地移植腎穿孔，遂

急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。年7月22日患

者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)屢處紅腫半月余

入院腎內(nèi)科。

7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)屢術(shù)+假

性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。

2.臨床診斷1慢性腎臟?。–KD5期）腎性高血壓3級(jí)（極高危

組）維持性血液透析腎性貧血假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后3.輔助檢查4.透

析處方透析方式：HD透析時(shí)間：3次/周，4小時(shí)/次抗凝劑：克賽

0.4mLIV血管通路：左上肢內(nèi)屢（年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：降

壓藥：可多華l#Qd拜新同l#Bid阿爾馬爾l#Bid降磷藥：醋酸鈣碳

酸鈉l#Tid勝普樂注射液5ugIVl次/周5.查體生命體征：T:36.6P:68

次/分R:20次/分BP:149/86mmHg普通狀況：發(fā)育：正常體位：自動(dòng)

體位神志：清晰精神狀態(tài)：良好右下腹處可見213cm的疤痕。

內(nèi)屢：左前臂處可見一長(zhǎng)約212cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，

無(wú)紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。

6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

第21頁(yè)共27頁(yè)

一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的

作用有關(guān)嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。

2飲食：低鹽，少于3g/d,每日飲水量等于前1日尿量

+500mlo

體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%o

自測(cè)體重。

制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān)告知患者高血壓的

危害性。

防跌倒。

下調(diào)干體重。

保證合理的歇息及睡眠，避免勞苦，選擇適合活動(dòng)。

低鈉飲食。

按時(shí)服用降壓藥。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。

三、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)飲食調(diào)護(hù)：

要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，賦予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。

遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自

我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不

適，及時(shí)就醫(yī)。

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四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高飲食宣教：低鉀、低磷飲

食。

指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。

定期復(fù)查血鉀、血磷。

服用降磷藥五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量均衡飲食。

制定食譜。

六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)1、內(nèi)屢穿刺方法：（1）定人扣

眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

3老師點(diǎn)評(píng)：蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒有的

話，我們讓陳劍敏老師說(shuō)說(shuō)自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部份，我認(rèn)為除了與體液過(guò)多、貧

血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能

是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?，在免疫力低下的時(shí)候，患者很

容易會(huì)浮現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而

導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得普通，對(duì)我們科的疾

病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。

PPT做得字體大小還有些不一致，色采搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)

努力改進(jìn)。

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一、就像陳劍敏老師說(shuō)的，引起心衰的原因不單只是體液過(guò)

多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬模苑治鲈蛞嗅槍?duì)

性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，

血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善

的，是有效的四、提出的護(hù)理問(wèn)題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施

要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)屢部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局

部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特殊詳細(xì)。

第5篇:

護(hù)理查房記錄護(hù)理查房主持人：李濤主講人：紫薇主持人：

各位老師，各位同學(xué)，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之

中可以來(lái)參加這次的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房

的主持人，這位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的主講人。今天我們

主要是針對(duì)高血壓病做的教學(xué)查房，這次查房主要分為四個(gè)部

分，病史簡(jiǎn)介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施，出院指導(dǎo)，相關(guān)知識(shí)回

顧。下面請(qǐng)吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病史。

（下面為PPT演講主要內(nèi)容）病史簡(jiǎn)介李秀蘭女68歲于年8月

13號(hào)10點(diǎn)因“反復(fù)頭暈8個(gè)月，再發(fā)4天”入院。入院時(shí)做的常規(guī)是:

37.0：88次分：18次分：17470,步入病房，神志清

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楚，精神尚可，口唇無(wú)紫絹，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，既往史：患

者原有“高血壓”病史多年，墜床跌倒評(píng)分：