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-3-州（市）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村農(nóng)村留守老年人信息卡農(nóng)村留守老年人基本情況姓名出生年月性別年齡政治面貌享受社會(huì)救助類(lèi)別子女?dāng)?shù)量經(jīng)濟(jì)狀況及來(lái)源身體狀況婚姻及配偶情況是否獨(dú)居聯(lián)系電話身份證號(hào)家庭住址農(nóng)村留守老年人子女及照護(hù)人信息子女姓名、聯(lián)系方式及務(wù)工去向照護(hù)人姓名聯(lián)系電話照護(hù)人與留守老人關(guān)系照護(hù)人與留守老人簽定協(xié)議情況及監(jiān)管人信息結(jié)對(duì)幫扶幫扶村干部姓名幫扶村干部聯(lián)系電話登記時(shí)間：登記人：季度走訪、探望情況登記表第一季度探訪情況探訪人姓名簽名職務(wù)探訪時(shí)間探訪地點(diǎn)被走訪、探望人簽名或按手印被走訪、探望人滿意度情況滿意不滿意第二季度探訪情況探訪人姓名簽名職務(wù)探訪時(shí)間探訪地點(diǎn)被走訪、探望人簽名或按手印被走訪、探望人滿意度情況滿意不滿意第三季度探訪情況探訪人姓名簽名職務(wù)探訪時(shí)間探訪地點(diǎn)被走訪、探望人簽名或按手印被走訪、探望人滿意度情況滿意不滿意第四季度探訪情況探訪人姓名簽名職務(wù)探訪時(shí)間探訪地點(diǎn)被走訪、探望人簽名或按手印被走訪、探望人滿意度情況滿意不滿意備注1、此表正面由留守老年人填寫(xiě)或由留守老年人委托他人代填；2、此表反面由幫扶村干部填寫(xiě)，并由留守老年人確認(rèn)。

農(nóng)村留守老年人情況統(tǒng)計(jì)表州（市）60歲以上老年人數(shù)量6200060歲以上留守老年人數(shù)量70歲以上老年人數(shù)量70歲以上留守老年人數(shù)量80歲以上老年人數(shù)量80歲以上留守老年人數(shù)量90歲以上老年人數(shù)量90歲以上留守老年人數(shù)量100歲以上老年人數(shù)量100歲以上留守老年人數(shù)量小計(jì)小計(jì)半失能留守老年人數(shù)量失能留守老年人數(shù)量孤寡留守老年人數(shù)量獨(dú)居留守老年人數(shù)量有子女照護(hù)老年人數(shù)量委托他人照護(hù)留守老年人數(shù)量農(nóng)村互助幸福院數(shù)量為老服務(wù)社會(huì)組織數(shù)量為老服務(wù)志愿者數(shù)量此表由州（

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