中醫(yī)基于肩關節(jié)解剖對肩部疼痛的診斷及推拿手法的體會

中醫(yī)基于肩關節(jié)解剖對肩部疼痛的診斷及推拿手法的體會肩關節(jié)是一個復雜的球窩關節(jié)，能做多軸性靈活運動，其周圍肌肉多而薄弱，這些肌肉的損傷都會導致肩痛。其周圍的肌肉主要有：岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。一、肌肉解剖及手法松解：岡上肌1.解剖：岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節(jié)囊的狹小間隙通過，止于肱骨大結節(jié)上部。測試：空罐實驗：臂部外展90°前屈30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。2.癥狀：當損傷時岡上肌第1筋膜點會導致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角區(qū)疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘關節(jié)外側疼痛明顯，上臂外展時疼痛強烈，靜止時隱隱酸痛，但很少干擾睡眠（與岡下肌不同）。肩峰撞擊綜合征與岡上肌有關，肩關節(jié)附近的“咔嚓”聲與之有關。岡上肌第2筋膜點會導致三角肌中束疼痛。3.手法治療：第一步揉法：患者取坐位，患肩自然下垂并稍內(nèi)收姿勢下，醫(yī)者站在患者患側用揉法放松肩部岡上肌，以舒通血脈、活血化瘀?；蛉』颊吒┡P位，醫(yī)者站在患者患側用按壓、揉放松肩背部岡上肌。第二步彈撥法：患者取坐位，醫(yī)者用手稍外展患者肩關節(jié)，一手托住肘上部，一手在岡上肌處用大拇指彈撥手法以舒筋通絡，剝離粘連?；蛉』颊吒┡P位，患者兩上肢放松背后，醫(yī)者用手彈撥岡上肌。第三步拿擦法：醫(yī)者站立在患者身后兩手提拿放松岡上肌，再用擦法放松岡上肌，以透熱為度。操作全過程時間一般用15～20分鐘左右。4.體會：岡上肌是比較容易勞損的肌肉，尤其是在肩部外展時，岡上肌肌腱須穿過肩峰下面和肱骨頭上面的狹小間隙，因受到喙肩韌帶和肩峰的摩擦，容易受到擠壓摩擦的損傷，而產(chǎn)生肌腱無菌性炎癥，炎癥發(fā)生后很容易使肌腱鈣化而變脆弱。很多人肩部疼痛與活動度受限，主要就是與岡上肌此功能的缺失有關。三角肌1.解剖：三角肌位于肩部，分前中后三束，整體呈三角形。起自鎖骨的外側段、肩峰和肩胛岡，肌束逐漸向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。2.癥狀：當三角肌后束損傷時會導致后三角，中三角，前三角疼痛，對其做搭肩試驗，三角肌疼痛明顯。當三角肌前束損傷時，牽拉前三角肌或做后摸背動作時，三角肌前束疼痛明顯。3.手法治療：1病人仰臥位。治療師站在病人旁邊，面對治療一側肩部。2將關節(jié)、指尖或拇指放在前三角肌的最上部內(nèi)側緣。3向深部按壓，在肌肉表面向下滑動至肱骨連接處。4將手向外側移動，重復治療過程，在三角肌外側移動，需要時轉(zhuǎn)動手的方向。5繼續(xù)重復這一操作過程，將手移向肩下方后三角肌，向上按壓，直至將整個三角肌治療完畢。6也可以在病人俯臥位時治療后三角肌。岡下肌1.解剖：岡下肌一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起自岡下窩，肌束向外經(jīng)肩關節(jié)后面，止于肱骨大結節(jié)的中部。2.測試：外旋衰減征：患者肘關節(jié)屈曲90°，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關節(jié)，另一手使肩關節(jié)保持最大外旋，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。3.癥狀：岡下肌損傷主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于關節(jié)深處，傳送到肱二頭肌、肩部外側、后頸部肩胛內(nèi)側緣，沿整個上臂和前臂向下傳送，可達整個手的尺側。引發(fā)肩膀和手臂的無力和僵硬，變得很容易疲勞，無法向后伸手夠到后背。岡下肌引起其他肩袖肌群的代償性收縮，放松肩袖肌群的觸發(fā)點就能夠成功治愈“凍結肩”，右岡下肌較左岡下肌更易損傷。岡下肌損傷所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏褲兜，扎腰帶等動作疼痛加劇。4.拉伸手法為主：患者坐姿或站姿均可。右手臂向前伸直，然后向胸口方向收回前臂，手肘呈90度夾角。左手抓住右手肘，左前臂重疊在右前臂之上。放松右手臂，左手臂發(fā)力保持住右手臂的姿勢，肩部放松并下沉。右手肘的位置保持不變，左前臂下壓右手，拉伸肌肉5至10秒。放松肌肉5至10秒。右手小心地向上抬起，與左前臂產(chǎn)生抗阻力，放松肌肉5至10秒。右手和右手臂繼續(xù)向下壓，以進一步拉伸，直至到達新的終止點。重復2到3次。小圓肌1.解剖：小圓肌位于岡下肌下方，岡下窩內(nèi)。起于肩胛骨內(nèi)側緣上三分之二背面，經(jīng)肩關節(jié)后部，止于肱骨大結節(jié)下部。2.測試：外旋衰減征：患者肘關節(jié)屈曲90°，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關節(jié)，另一手使肩關節(jié)保持最大外旋，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。3.癥狀：小圓肌所引起的疼痛主要為肱骨頭附著處的背側非常局限的疼痛。4.手法治療：病人取坐位，術者立于傷側，一手托其肘部將上臂外展，另手大魚際部推或撫摩肩關節(jié)后方及肩胛骨的腋窩緣2分鐘；繼之，用一手掌指關節(jié)或小魚際在上述部位施滾揉手法數(shù)分鐘，同時活動肩關節(jié)，以達到舒筋通絡之目的。肩胛提肌1.解剖：肩胛提肌位于頸項兩側，起自1至4頸椎的橫突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。2.功能：其收縮能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是頸椎負擔很重的一塊肌肉。3.測試：拿破侖試驗：患者將手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節(jié)不要貼近身體。檢查者手向前拉，囑患者抗阻力做壓腹部動作，可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側對比，陽性者力量減弱，或屈腕代償。陽性提示肩胛下?。珀P節(jié)內(nèi)旋肌）損傷。4.癥狀：肩胛提肌損傷主要表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)受限，肩胛提肌產(chǎn)生疼痛可能由于姿勢性緊張，比如單肩挎包；肩胛提肌的拮抗肌縮短造成肩胛提肌的超負荷；腰椎的側彎（腰方肌縮短）導致肩胛提肌容易受傷。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往導致肩后方疼痛、頸肩角痛，并沿肩胛骨內(nèi)側緣放射以及后三角肌區(qū)域疼痛，嚴重時會導致劇烈的頸肩部疼痛，頸強直。5.手法治療：患者坐立于椅子或凳子上，雙腳分開一定距離，背部和腹部微微收緊。右手置于身后，抓住椅子的邊緣。身體向左側傾斜，保持頭部豎直。此時右肩或上臂會有輕微的拉拽感。然后向天花板的方向提起右肩保持5秒。身體不要向側面移動。放松幾秒鐘，然后上半身繼續(xù)向左側傾斜一些?，F(xiàn)在的身體姿勢就是正確的拉伸初始姿勢。頭部向左扭轉(zhuǎn)45度。左手置于后腦內(nèi)，朝著膝蓋的角度輕輕向前拉。保持輕拉的動作拉伸肌肉5至10秒。頸部右側感到輕微刺痛時停止動作。接下來，放松肌肉5至10秒。頭部小心地向后靠抵住手掌，以產(chǎn)生抗阻力。然后，放松肌肉5至10秒。慢慢地將頭部朝著膝蓋的方向向胸口拉近，進一步拉伸肌肉，直至到達新的終止點。重復2—3次。肩胛下肌1.解剖：肩胛下肌起自肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關節(jié)的前方，止于肱骨小結節(jié)，其收縮能使肩胛關節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。2.檢查：肩胛下肌的檢查主要從以下四點去著手：1）肩關節(jié)外展受限嚴重，被限制在90°，嚴重時45°也會受限；2）縮短的肩胛下肌會導致上臂內(nèi)旋；3）當人放松站立，手臂自然下垂時，與健側相比手掌后翻；4）值得注意的是大圓肌前三角和胸大肌也會產(chǎn)生上述表現(xiàn)，但嚴重性較低。3.癥狀：肩胛下肌異常往往是導致凍結肩的關鍵，其靜止和運動時都會劇痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外側延伸到肘部疼痛，也會導致腕關節(jié)的帶狀疼痛?；颊吣芟蛏舷蚯吧?，但是不能向后伸（如投標槍的姿勢）。有的患者疼痛嚴重，導致肩關節(jié)外展小于45°，疼痛嚴重甚至靜止時也會疼痛。手法治療：患者平躺位，以松解左側為例，患者外展左肩，肩胛骨外移，醫(yī)生用右手，“摳”到肩胛骨內(nèi)側緣，然后左手就更容易“摸”到肩胛骨“前面”，松解肩胛下肌。胸大肌1.解剖：胸大肌是起自鎖骨內(nèi)側半，胸骨和第1~6肋軟骨，肌束向外側集中，止于肱骨大結節(jié)嵴。2.癥狀：對于胸大肌造成的肩痛主要表現(xiàn)為肩關節(jié)前方疼痛，摸背后拉試驗陽性。臨床表現(xiàn)為胸大肌的上束可以導致前三角肌區(qū)域疼痛。在后摸背部的時候胸大肌上束被牽拉產(chǎn)生類似前三角區(qū)疼痛。胸大肌中束導致胸前區(qū)疼痛-肱骨內(nèi)上髁疼痛-手臂尺側疼痛麻木。3.手法治療：1.鉗式按壓法：患者平躺，醫(yī)生用食指中指無名指放在腋窩位置，拇指放在胸大肌肌腹的位置，兩者像鉗子一樣把肌肉鉗起來，要注意抓的肌肉要多一些，不然會有捏的疼。抓實后，保持即可，30秒左右，或感到胸大肌又放松下來。另外也可以做加強，加強時在這個基礎上，患者的胳膊緩慢做外展內(nèi)收，在肌肉不斷收縮舒張時在做這個手法。肱三頭肌1.解剖：肱三頭肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展該臂，分為長頭、內(nèi)側頭、外側頭，一個附著在肩胛骨上，另兩個附著在肱骨上。2.檢查：對于肱三頭肌造成肩痛的檢查為肱三頭肌的肌肉張力增肌，雙臂上舉時，肘關節(jié)無法完全伸直，被動屈肘抬肩誘發(fā)肱三頭肌疼痛，長頭筋膜點位于肌肉中部，鉗捏式觸診，尋找壓痛點。3.癥狀：肱三頭肌長頭筋膜點，位于肌腹的中間，可導致上臂后側疼痛，延伸到肩后，偶爾會導致上斜方肌部位的不適感，也會向下導致肱骨外上髁處以及前臂背側疼痛，單純損傷導致上舉輕度受限。4.手法治療：1患者站立，目視前方，雙臂伸直舉過頭頂。一側手臂向后彎曲，手掌觸摸后背，另一側手臂抓住前一只手臂的肘部。2、輕輕往下按壓，拉伸肩膀，堅持30秒。背闊肌1.解剖：背闊肌是位于胸背區(qū)下部和腰區(qū)淺層較寬大的扁肌，起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小結節(jié)嵴。大圓肌，位于人體小圓肌的下側，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。2.癥狀：背闊肌導致的疼痛時病人上舉不受限或者輕度受限，在上舉過程中受限疼痛。站立位雙手上舉和軀干平行，觀察病人雙上肢姿態(tài)有無上舉不完全。同時囑病人下蹲，觀察病人腰部曲度變化有無翹臀，如果翹臀說明背闊肌縮短。背闊肌第2筋膜點位于背闊肌前緣11肋交界處，其產(chǎn)生疼痛時，還會引起前三角肌疼痛，軀干下側疼痛，髂嵴上方疼痛。3.手法治療：患者豎直站立，面對與腰部登高的支撐物，比如桌子凳子之類的。將手放在支撐物上，雙手間距略寬于肩部，背部挺直，向前屈體，逐漸下壓。大圓肌1.解剖：起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小結嵴。2.癥狀：手臂和指頭麻木，疼痛輻射至手臂，手臂舉過頭頂時無法發(fā)力3.手法治療：以拉伸右側為例，患者身體右側靠墻，腳離墻面約30cm的距離。手臂抬起高于頭部，手肘彎曲至90°。身體右側小心的靠向墻面，確保只有肩胛骨與墻面接觸。左手抓住右手肘。從腦后拉手肘，拉伸5到10秒，直至感到肩部下方或外側有輕微抗阻力或輕微刺痛。放松5到10秒。重復2到3次。喙肱肌1.解剖：喙肱肌在大臂的內(nèi)側肱肌上端，肱二頭肌和肱三頭肌之間。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部內(nèi)側。近固定時，使上臂屈和內(nèi)收，是肩關節(jié)水平屈的原動肌。2.檢查：對于喙肱肌的檢查主要有以下四點：1）背部摩擦試驗：患者手從身后在腰部做橫向運動時感到疼痛；2）上臂、肩關節(jié)外旋牽拉時會出現(xiàn)疼痛；3）觸診檢查：在肌肉的中部，相當于喙突下兩到四指的位置，按壓觸診，尋找壓痛點；4）起止點觸診：喙突按壓是否有壓痛，肱骨干中段內(nèi)側面是否有壓痛，起止點壓痛點很可能繼發(fā)筋膜問題。3.癥狀：喙肱肌導致的疼痛主要為前三角肌疼痛，向下傳導到上臂后側、肱三頭肌、前臂的背側以及手背，到達中指末端，喙肱肌縮短，擠壓手臂的神經(jīng)，抬肩上舉不痛，上舉疼痛明顯，與上后鋸肌和斜角肌的傳導痛不同，喙肱肌不會引起肘關節(jié)和腕關節(jié)疼痛，嚴重時會出現(xiàn)劇烈的疼痛，即使在靜止的時候，癥狀仍很嚴重。4.手法治療：患者平躺，醫(yī)生將患側肩外展至最大限度后用拇指或掌根在喙肱肌肱骨止點處松筋、理筋，待緊繃肌肉放松后，再將肩外展至最大限度松解喙肱肌肱骨止點，重復操作至肩關節(jié)最大生理活動度。上后鋸肌1.解剖：上后鋸肌位于菱形肌深面，起于項韌帶下部，第6、7頸椎和第1、2.胸椎棘突，肌纖維斜向外下方，止于第2-5肋骨肋角的外側面，作用為上提肋骨以助吸氣，上后鋸肌發(fā)達可以提升肺活量。3.癥狀：上后鋸肌損傷產(chǎn)生的癥狀為肩胛骨深處痛，疼痛在肩胛骨上部深處最強烈，延伸到后三角區(qū)，肱三頭肌區(qū)，肘部鷹嘴區(qū)，前臂的尺側和腕掌部的尺側最后到達小指，患者主訴靜止時疼痛也存在。4.手法治療：臨床表現(xiàn)疼痛點通常在肋骨附著點外，手法的操作點在肋骨上面表面的位置。利用松筋、理筋手法，采取彈撥、按揉手法在肋骨附著點處進行處理。前鋸肌1.解剖：前鋸肌位于胸廓的外側皮下，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，起于上位1至9肋外側面，止于肩胛骨的內(nèi)側和下角的前面。2.檢查：對于前鋸肌的檢查主要有以下四個方面：1)前鋸肌緊張會導致肩前攏肩胛岡和肩胛骨上面突起，所以檢查是否有翼狀肩胛；2)前鋸肌的筋膜點損傷與過度地使用胸式呼氣有關，所以檢查呼吸模式；3)檢查肩肱節(jié)律；4)局部觸診檢查可靠方便，位于第五六肋，腋中線和腋后線之間，平滑式觸診觀察患者是否出現(xiàn)明顯壓痛。前鋸肌所產(chǎn)生的癥狀主要為肩胛下角內(nèi)側疼痛，沿上肢內(nèi)側放射到手掌的尺側并延伸到環(huán)指和小拇指。前鋸肌還是導致肩峰撞擊綜合征的重要肌肉。肩峰撞擊綜合征會明顯表現(xiàn)出一個“疼痛弧”，即患者外展未到60度時疼痛較輕，繼續(xù)被動外展在60至120度時疼痛加重，繼續(xù)上舉超過120度時疼痛減輕，且可自動上舉。因為前鋸肌能使肩胛骨上回旋。治療肩峰撞擊綜合征，不但要考慮松解使肩胛骨下回旋的肌肉，還需要考慮強化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前鋸肌就是最重要的一塊。3.手法治療：松解肌腹：側臥位，根據(jù)前鋸肌解剖位置觸診之后用手指縱疏橫撥松解前鋸肌。拉伸：將一側上臂放到座椅后面，以穩(wěn)定肩胛骨，同時深吸一口氣后，緩慢呼氣，胸廓轉(zhuǎn)向?qū)取Ｒ誀坷覀惹颁徏槔?，應轉(zhuǎn)向左側。對于翼狀肩，需加強前鋸肌力量，采用俯臥撐鍛煉。不同于普通俯臥撐，身體撐起來后，想像手往前伸，去壓地板，讓前鋸肌參與做肩胛骨前突動作。肱二頭肌1.解剖：肱二頭肌位于上臂前側，整肌呈梭形。肱二頭肌有長、短二頭，長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。2.癥狀：肱二頭肌肌腹部位的激痛點會導致前三角肌疼痛，前臂淺表疼痛是主訴的感覺，與岡下肌不同的是患側臥不會導致疼痛。3.手法治療：主動拉伸：患者坐于登面（也可站立）雙腳自然分開，身體保持自然挺直，兩臂向后十指相扣，肘關節(jié)伸直不過伸，小臂向后向上發(fā)力。拉伸過程中自然呼吸，拉伸時間20秒。被動拉伸：患者坐于椅子或墊面，兩臂向后掌心向上，身體自然挺直，醫(yī)生握住被拉伸者腕關節(jié)上方，向后向上發(fā)力，拉伸過程保持自然呼吸，拉伸時間20秒。斜方肌1.解剖：斜方肌位于上背及中背的表層，并根據(jù)其肌纖維走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上項線、枕外隆突、項韌帶及全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡。2.癥狀：斜方肌的三部分任一部分損傷都會產(chǎn)生不同癥狀。當上斜方肌損傷后，會出現(xiàn)同側頸部后外側痛，并且有時牽涉到同側顳部疼痛，且受損側肩膀無法承受重量；在運動方面表現(xiàn)為頭部和頸部的側屈運動受限，被動活動也會受限，頭頸部旋轉(zhuǎn)輕微受限；如果同時伴有肩胛提肌和頸夾肌受損，可能會使頸部出現(xiàn)僵直的狀況。當中斜方肌損傷后，肩胛骨之間會出現(xiàn)灼熱疼痛；止點附著肩峰處疼痛和壓痛；比較特殊的癥狀是手臂不自主的顫抖以及自主神經(jīng)性表現(xiàn)的起雞皮疙瘩。當下斜方肌損傷后，會出現(xiàn)肩胛骨上部、肩胛骨之間，肩峰或頸部的疼痛，以及少數(shù)的頸部活動受限；下斜方肌弱化會導致肩胛骨向前下方傾斜，同時胸小肌適應性縮短，患者呈現(xiàn)圓肩狀態(tài)。3.手法治療：上斜方肌拉伸：患者坐在凳子上，兩腳分開一定距離，背部和腹部稍微收緊。右手伸向身后，抓住椅子邊緣。上半身向左傾斜，保持頭部豎直。右肩或右側上臂有輕微的拉拽感。醫(yī)生站患者身后，右手前臂下壓患者右肩，左手扶患者右側顳部將頭部拉向?qū)?，拉伸肌?0秒。頸部和肩部感到輕微刺痛時停止動作。讓肌肉休息5至10秒。將頭向左移動以進一步拉伸，直至到達新的終止點。重復2到3次。下斜方肌強化：“w動作”，患者靠墻或者站立，雙腳打開與髖同寬寬，雙手側平舉，曲手肘，小臂垂直地面吸氣，雙手向上舉過頭頂呼氣，屈手肘向成“W”形狀兩側肩胛骨向內(nèi)夾重復練習15—20次。二、引起肩關節(jié)疼痛的疾病較多，常見于以下疾?。?.岡上肌肌腱炎：疼痛多在肩外側岡上肌肌腱止點處，局部壓痛，且可觸及肌腱增粗、變