衛(wèi)生部下載的醫(yī)院工作制度

為了加強對醫(yī)院的科學管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的規(guī)定，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則規(guī)定，結(jié)合具體情況，制定工作細則。一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部進一步科室制度１．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常進一步科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。２．進一步科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改善工作。３．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部進一步科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。４．院領(lǐng)導(dǎo)要參與部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

二、會議制度１．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關(guān)各科負責人和有關(guān)人員參與。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。２．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參與。每周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。３．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參與，報告研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。４．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參與。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。５．科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參與。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。６．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參與。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。７．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參與，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。８．晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參與。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員報告，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的重要問題，布置當天工作。９．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參與。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改善工作。三、請求報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報告：

１．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

２．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、初次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品初次臨床應(yīng)用時；

３．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

前

言

４．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

５．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

６．重大經(jīng)濟開支報批時；

７．增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

８．工作人員因公出差、院外會診、參與會診、接受院外任務(wù)時；

９．參與院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、院總值班制度

１．院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)干部和有關(guān)人員參與，負責解決非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、解決上級指示和緊急告知，簽收機密文獻，承接未辦事項。

２．負責檢查夜間工作人員的工作情況。

３．做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

１、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

２．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

３．要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾解決，防止污染和交叉感染。

４．堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

５．認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評選，定期公布檢查結(jié)果。

６．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

７．認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化解決。

六、病案管理制度

１．醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

２．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

３．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，可以摘錄病史。

４．住院病案原則上應(yīng)永久保存。

七、醫(yī)療登記、記錄制度

１．醫(yī)院必須建立和健全登記、記錄制度。

２．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，筆跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準時填報病員流動日報。

門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

３．醫(yī)療質(zhì)量記錄，一般涉及出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

４．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)記錄指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改善工作。

５．記錄員要督促檢查各科室醫(yī)療記錄工作，按期完畢各項記錄報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學圖書管理制度

１．圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。

２．凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

３．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

４．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定補償。

５．圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

６．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。

７．圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于５０勒克習）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。

８．密切配合醫(yī)療、防止、教學、科研等各項任務(wù)，積極提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進修工作制度

１．進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

２．醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完畢。

３．進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得半途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

４．進修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務(wù)科備案。

５．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改善工作。

６．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊奉獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位解決。

７．進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、補償制度

１．因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情補償。

２．凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予補償，但要填寫報損單。

３．遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)報告外，應(yīng)檢查因素，追究責任。

十一、傳達、門衛(wèi)制度

１．住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。

２．傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

３．凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院告知單；陪同憑陪同證。危重探視憑病危告知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件。

４．凡住院病員和陪同人員攜物品進院、出院時（憑放行證），必須通過檢查后方可放行，否則傳達室有權(quán)查問或扣留。

十二、入、出院工作制度

１．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單（自費者按規(guī)定預(yù)交住院費）到住院處辦理手續(xù)，住院處再告知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

２．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生解決。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生解決。醫(yī)務(wù)人員要積極、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

３．病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

４．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并積極征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

５．病情不宜出院而病員或家屬規(guī)定出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，告知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十三、住院處工作制度

１．出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

２．各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

３．住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

４．熱情接待入院病員，核對入院證件。對當天可以入院的病員，應(yīng)具體登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

５．對外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)批準后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。

６．病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑所有送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪同制度

１．探視病員要按規(guī)定期間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪同。

２．探視危重病員，可持病危告知單，隨時給予探視。

３．陪同需嚴格控制，確需要陪同者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪同證。陪同停止，將證收回。

４．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用品，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛惜公物，節(jié)約水電。

５．凡探視、陪同人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責補償。

十五、急診室工作制度

１．各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師、護士擔任急診室工作，輪換不應(yīng)過勤。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參與值班。

２．對急診病員應(yīng)以高度的責任心和同情心，及時、嚴厲、靈敏地進行救治，嚴密觀測病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

３．急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

４．急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。

５．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀測病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀測病情變化，及時有效地采用診治措施。觀測時間一般不超過三天。

６．遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參與指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關(guān)部門報告。

７．急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得批準后，方得轉(zhuǎn)院。

附：急診范圍

凡病員由于疾病發(fā)作，忽然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處在危險狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進行急診搶救。例如：

１．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。

２．忽然之急性腹痛。

３．突發(fā)高熱。

４．忽然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。

５．有抽風癥狀或昏迷不醒者。

６．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。

７．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。

８．顏面青紫、呼吸困難者。

９．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。

１０．急性尿閉者。

１１．發(fā)病忽然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。

１２．烈性傳染病可疑者。

１３．急性過敏性疾病。

１４．其它經(jīng)醫(yī)師認為合于急診搶救條件者。

上列規(guī)定，不可機械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。

十六、搶救室工作制度

１．搶救室專為搶救病員設(shè)立，其他任何情況不得占用。

２．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

３．藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

４．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

５．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

６．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)嚴禁吸煙。

７．搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。

８．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

十七、急診觀測室制度

１．不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀測的病員，可留觀測室進行觀測。

２．各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀測、治療。凡收入觀測室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及解決通過。

３．急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

４．急診室值班護士，隨時積極巡視病員，準時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

５．值班醫(yī)護人員對觀測病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

６．急診值班醫(yī)護人員對觀測床病員，要準時具體認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

十八、門診工作制度

１．醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)擬定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

２．各科室參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)務(wù)科或門診部共同商議。

３．門診醫(yī)護人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。

４．對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。

５．對高燒病員、重病員、６０歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)提前安排門診。

６．對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

７．門診檢查、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。

８．門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

９．加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

１０．門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

１１．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。

１２．門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡也許減輕病員的承擔。

１３．對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

十九、掛號工作制度

１．門診病號，應(yīng)先掛號后診病（危重搶救例外）。

２．掛號室分科掛號（病兒先預(yù)檢后掛號），開診前半小時即應(yīng)掛號。

３．掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，留下復(fù)寫卡片入檔。復(fù)診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。

４．復(fù)診病員遺失掛號證者，應(yīng)代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

５．同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。

６．掛號診病當天一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

７．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

８．下班前取回當天就診病歷，依次上架。

９．按病歷號將各種檢查報告貼到病歷頁上。

二十、處方制度

１．醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

２．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

３．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

４．一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當天有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

５．處方內(nèi)容應(yīng)涉及以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。

６．處方一般用鋼筆或毛筆書寫，筆跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

７．藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。

８．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）國際單位（ｉｎ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

９．一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。

１０．對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查解決。

１１．藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥。

二十一、注射室工作制度

１．凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏實驗。

２．嚴格執(zhí)行核對制度，對病員熱情、體貼。

３．密切觀測注射后的情況，發(fā)生注射反映或意外，應(yīng)及時進行處置，并報告醫(yī)師。

４．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到每人一針一管。

５．準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

６．室內(nèi)天天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

７．嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

二十二、治療室制度

１．經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。天天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

２．器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。

３．各種藥品分類放置，標簽明顯，筆跡清楚。

４．毒、限、劇藥，貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。

５．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

６．無菌持物鉗浸泡液天天更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。

７．已用過的注射用品要隨手清理、清點，每日同供應(yīng)室對換。

８．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

二十三、換藥室制度

１．嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

２．除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）超過三天重新消毒。

３．器械浸泡液每周更換兩次。

４．換藥時，先解決清潔傷口，后解決感染傷口。

５．特殊感染不得在換藥室解決。

二十四、病房管理制度

１．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

２．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

３．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

４．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長批準，不得任意搬動。

５．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

６．醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

７．病員被服、用品按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

８．護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

９．定期召開病人座談會，征求意見，改善病房工作。

１０．病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

附１：病房工作人員守則

１．對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和規(guī)定，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

２．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理規(guī)定，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。

３．有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。

４．不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺陷或錯誤，以免導(dǎo)致不良影響。

５．在檢查、治療和解決中要耐心細致，選用合適的器械，不增長病員痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風擋遮或到治療室解決。

６．有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安頓。病員死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

７．對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐驚和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

８．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，上午６時前，晚上９時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

９．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時解決。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

１０．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參與文娛活動。

１１．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡也許設(shè)法解決。

附２：住院規(guī)則

１．住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。

２．住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

３．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士批準后方可食用。

４．住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得規(guī)定不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

５．住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場合；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。

６．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。

７．住院病員應(yīng)愛惜公共財物，如有損壞按價補償。兒科病員損壞物品可以酌情解決。

８．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

９．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。

１０．住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改善工作。

１１．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時應(yīng)告知原工作單位或請有關(guān)部門解決。

二十五、病歷書寫制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，筆跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫規(guī)定：

１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

２．間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

４．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

５．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的因素和初步印象診斷。

７．門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫規(guī)定：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

２．書寫時力求詳盡、整齊、準確，規(guī)定入院后２４小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

３．病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

４．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

５．病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

６．病程記錄（病程日記）涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)天天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。

７．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做具體記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

８．手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)具體地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

９．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

１０．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

１１．各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

１２．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后解決方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有具體的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做具體記錄。

１３．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二十六、查房制度

１．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參與。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

２．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

３．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

４．護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

５．查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

②主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

６．院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參與各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

二十七、醫(yī)囑制度

１．醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并署名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要準時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須署名并注明時間。

２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

３．護士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當天醫(yī)囑，每周由護士長組織總核對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。

４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥解決。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二十八、核對制度

（一）臨床科室

１．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)核對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

５．輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。

（二）手術(shù)室

１．接病員時，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

２．手術(shù)前，必須核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

３．凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（三）藥房

１．配方時，核對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

２．發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；核對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；核對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（四）血庫

１．血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

２．發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合實驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（五）檢查科

１．采用標本時，核對科別、床號、姓名、檢查目的。

２．收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

３．檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

４．檢查后，核對目的、結(jié)果。

５．發(fā)報告時，核對科別、病房。

（六）病理科

１．收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

２．制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

３．診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

４．發(fā)報告時，核對單位。

（七）放射線科

１．檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

２．治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

３．發(fā)報告時，核對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

１．各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

２．低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。

３．高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

（九）供應(yīng)室

１．準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

２．發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。

３．收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決情況。

（十）特殊檢查室

（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

１．檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

２．診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

３．發(fā)報告時核對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定精神，制定本科室工作的核對制度。

二十九、會診制度

１．凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

２．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

３．急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

４．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。

５．院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并擬定會診時間，告知有關(guān)人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參與。

６．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并與有關(guān)單位聯(lián)系，擬定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

７．科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要具體檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實行。

三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

１．醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準后方可轉(zhuǎn)院。

２．各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（涉及門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

３．病員轉(zhuǎn)院，如估計途中也許加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

４．病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診批準。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并告知住院處和營養(yǎng)室。

三十一、病例討論制度

（一）臨床病例（臨床病理）討論

１．醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

２．臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

３．每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡也許作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。

４．開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

５．臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要歸入病歷內(nèi)。

（二）出院病例討論

１．有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

２．出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主

持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參與。

３．出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉。

②是否按規(guī)律順序排列。

③擬定出院診斷和治療結(jié)果。

④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

４．一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。

（三）疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參與，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參與。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測事項、護理規(guī)定等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

（五）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參與，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參與。討論情況記入病歷。

三十二、值班、交接班制度

（一）醫(yī)師值班與交接班：

１．各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

２．值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

３．各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和解決事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。

４．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

５．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。

６．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

７．值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。

８．每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待解決的工作。

（二）護士值班與交接班：

１．病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

２．交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

３．病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢查標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。

５．早晚交班時，日夜班護士應(yīng)具體閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

（三）藥房、檢查、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完畢在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。

三十三、護理工作制度

１．新病員入院天天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員天天上午及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，天天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２．病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

派專人晝夜守護，嚴密觀測病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制定護理計劃，并防止并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。

一級護理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄；密切觀測病情變化，每三十分鐘巡視一次；認真做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、防止并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適本地做室內(nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀測病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護理：一般病員。

在醫(yī)護人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀測病情。根據(jù)病情參與一些室內(nèi)、外活動。

附：死亡病員料理事項

１．經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。

２．醫(yī)師填寫死亡告知單，即送住院處，由住院處告知死者家屬或單位。

３．需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。

４．當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，告知太平間接尸體。

５．整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒解決。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度解決。

６．整理病案，完畢護理記錄。

三十四、隔離消毒制度

（一）一般隔離消毒規(guī)定：

１．傳染病房與一般病房（或其他建筑物）應(yīng)當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結(jié)核科和小兒科，均應(yīng)設(shè)有單獨的出入口。小兒科門診，應(yīng)設(shè)有專人進行預(yù)檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。

２．醫(yī)院的手術(shù)室、分娩室（產(chǎn)房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀測室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢查室、供應(yīng)室以及可以成為傳染源的處所等，均應(yīng)有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應(yīng)有定期的消毒制度。

３．傳染病房應(yīng)備有單人房間，以便收容需要觀測的病員。

４．傳染病員所住的病房，應(yīng)準時進行消毒；用過的家具、器皿、被服、碗筷等用品必須通過嚴格消毒后再用。

５．傳染病員的排泄物和分泌物，必須通過消毒或凈化后再排入下水道。

６．工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應(yīng)穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應(yīng)穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應(yīng)及時洗手。

（二）門診防止交叉感染：

１．門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

２．在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應(yīng)立即就地隔離，進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。

３．傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而

定）。

４．傳染病流行期間，設(shè)立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須通過初步檢查后才干掛號，可疑者進行隔離解決。

５．放射線科及理療科應(yīng)將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

６．病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

７．門診應(yīng)設(shè)腸道傳染病員的專用廁所。

（三）住院防止交叉感染：

１．接診室（住院處）：

①病員進入病房前應(yīng)根據(jù)情況沐浴或擦澡（危急病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行）、理發(fā)、剪指甲。

②病員進入病房前應(yīng)測體溫，如遇發(fā)熱的病員應(yīng)判明發(fā)熱因素。決定是否進入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應(yīng)進行清潔解決，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進病房后當天進行衛(wèi)生清潔工作。

２．病房：

①病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按隔離消毒原則解決。

②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應(yīng)按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

③患者用過的便盆、便壺應(yīng)進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應(yīng)固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應(yīng)及時擦洗與消毒。

④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應(yīng)采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒解決。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應(yīng)定期更換，必要時隨時更換。

⑦有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、被褥、枕套及報紙、書刊等應(yīng)用日光曝曬或用其他方法消毒。

⑧打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場合的工具，應(yīng)嚴格分開。

３．傳染病房（或隔離病室）：

除嚴格執(zhí)行病房的各項有關(guān)規(guī)定外：

①傳染病房的設(shè)立應(yīng)盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設(shè)在同一院內(nèi)。

②遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，并盡快轉(zhuǎn)送傳染病院，本地無傳染病院的應(yīng)按急性傳染病隔離措施解決。

③每一病房只能收治同一病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房的一角，用屏風隔開，同時實行床邊隔離。

④患者不能隨意離開病房。得到醫(yī)師許可者，可在指定范圍內(nèi)活動。

⑤傳染病患者一般嚴禁探視，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護士長決定。

⑥進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應(yīng)更換隔離衣。

⑦胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴格消毒。

⑧傳染病房的地面和墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用品須作終末消毒（解決方法視病種而異）。

⑨工作人員應(yīng)定期進行大便培養(yǎng)、大便常規(guī)檢查、咽喉培養(yǎng)。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀測，直至檢疫期滿為止。

（四）病員衣物用品污物清洗消毒：

１．污物應(yīng)放置于指定地點，污物箱、痰杯等應(yīng)帶蓋，并經(jīng)常消毒。解決人員應(yīng)注意安全，

避免感染。

２．各種污物應(yīng)經(jīng)指定路線送出。傳染病房的垃圾、痰及大便紙，一律焚毀。膿、血污染的敷料應(yīng)用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀。一般病房垃圾可倒入帶蓋垃圾箱內(nèi)。

３．化驗室、病理解剖室等檢查物、標本、尸體及接種動物的解決，均應(yīng)嚴格遵守隔離消毒制度。

４．傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先通過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

５．洗衣房應(yīng)將有傳染性的衣物、被服等附上明顯標志，與一般衣服分開放置和解決。

６．芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應(yīng)用間歇滅菌法消毒。

７．供應(yīng)室必須將清潔無菌與污染物品絕對分開，凡經(jīng)傳染病員或可疑者使用過的醫(yī)療器械應(yīng)包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒解決。對高壓消毒器應(yīng)每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養(yǎng)測定。

８．對洗凈消毒過的衣物、被服，定期作采樣細菌培養(yǎng)，并登記備查。

９．醫(yī)院的洗衣房應(yīng)建立安全制度。

三十五、病房小藥柜管理制度

１．病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員按醫(yī)囑使用，其別人員不得私自取用。

２．病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負責領(lǐng)藥和保管工作。

３．定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科解決。

４．毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點清楚。

５．藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。

三十六、防止保健科工作制度

１．協(xié)助有關(guān)部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員。

２．積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

３．指導(dǎo)擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的防止工作。做好疫情報告、記錄和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

４．指導(dǎo)并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。

５．負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由防止保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定解決。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師解決，但所開診斷證明不得超過三天。

６．建立并管理好職工病案。

７．保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。

三十七、中醫(yī)科工作制度

１．各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學遺產(chǎn)。

２．醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。

３．中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認真及時書寫中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（涉及門診病歷）。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。

４．對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。

５．承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫(yī)學術(shù)活動。

６．積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。

７．有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。

三十八、分娩室工作制度

１．分娩室每日二十四小時應(yīng)有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

２．分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補充和更換。

３．工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

４．值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀測產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能解決時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。

５．嚴格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

６．分娩室應(yīng)保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采用隔離措施，分娩后及時消毒。

７．接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時，準確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

８．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀測一小時，無特殊情況送回病房。新生兒解決完畢，抱給產(chǎn)婦辨認性別，全身檢查，測驗?zāi)_印、手圈、點眼等，送嬰兒室。

三十九、嬰兒室工作制度

１．嬰兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度。室內(nèi)每日通風換氣或用紫外線進行空氣消毒。

２．本室工作人員必須是無傳染病者。工作人員須定期做喉部細菌培養(yǎng)，以便檢出帶菌者。新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才干進入。非嬰兒室工作人員不得入內(nèi)。嬰兒室謝絕參觀。嚴禁家屬到室內(nèi)探視新生兒。

３．工作人員進嬰兒室前應(yīng)戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。每次護理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。

４．嬰兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須通過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。

５．新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便辨認。

６．發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、顏面蒼白、發(fā)紺及其他異常情形時，應(yīng)在也許范圍內(nèi)予以處置并立即報告醫(yī)師。新生兒應(yīng)逐日稱量體重，生后２～４天口服或接種卡介苗。

７．嬰兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。

８．每次交接班除書面報告外，要巡視新生兒逐個口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并將特殊病情記入護理記錄單上。一切用品應(yīng)整理齊備交給下一班。

９．新生兒使用熱水袋，溫度不宜超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，切勿貼近新生兒身體以免燙傷。

１０．嬰兒室沐浴盆每日消毒一次。在面盆局限性時，用過一次，應(yīng)用肥皂手巾擦洗清潔。有條件的醫(yī)院最佳天天沐浴。

１１．嬰兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械。

四十、手術(shù)室工作制度

１．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

２．進手術(shù)室見習、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負責人和手術(shù)室護士長批準；三人以上的需報醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準。參觀或見習手術(shù)者，應(yīng)接受院方醫(yī)護人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。

３．手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護士長批準。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并通過仔細核對方可使用。

４．無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應(yīng)具體清點手術(shù)器械、敷料等之數(shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

５．手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。

６．手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作具體登記，按月記錄上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染因素，及時糾正。

７．手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（涉及空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

８．負責保存和送檢手術(shù)采集的標本。

９．手術(shù)告知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準備，急癥手術(shù)告知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

１０．接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室。

附：施行手術(shù)的幾項規(guī)則

１．凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完畢必要的檢查，盡也許明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。

２．凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、環(huán)節(jié)、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，擬定術(shù)者和助手。

３．一般手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補、簡樸的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不涉及截肢）、刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準；由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師（士）擔任手術(shù)者（實習醫(yī)師擔任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進行）。

４．重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后也許導(dǎo)致病員殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者或負責指導(dǎo)手術(shù)。

５．凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未擬定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者，同時應(yīng)報院長、業(yè)務(wù)副院長批準，必要時報請上級批準。

６．實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字批準（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)批準時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。

７．手術(shù)前的各項準備工作，必須及時完畢，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。

８．手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護理工作的實行情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備特殊器械。

９．病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護士長代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

１０．一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對病員負完全責任。助手應(yīng)按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)師。當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。

四十一、麻醉科工作制度

１．負責麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，具體檢查病員，了解思想情況，擬定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參與術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。

２．麻醉前，應(yīng)認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對制度，保證安全。

３．麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀測，認真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善解決。對實習、進修人員，要嚴格規(guī)定，具體指導(dǎo)。

４．手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的通過及注意事項。

５．麻醉后應(yīng)進行術(shù)后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應(yīng)于二十四小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同解決，嚴重并發(fā)癥向上級報告。

６．術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

７．為隨時參與搶救呼吸、心跳忽然停止等危重病人，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準備。

四十二、藥劑科工作制度

（一）調(diào)劑室工作制度

１．收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調(diào)配。

２．配方時有關(guān)處方事項，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。

３．遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。

４．配方時應(yīng)細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時嚴禁用手直接接觸藥物。

５．散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)規(guī)定辦理。

６．具有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

７．配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標簽?zāi)：乃幤罚柙儐柷宄蜩b定合格后方可調(diào)配。

８．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應(yīng)切實按照醫(yī)療規(guī)定進行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。

９．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時，處方配好應(yīng)經(jīng)另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢查，在也許情況下，做快速分析。處方調(diào)配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

１０．投藥瓶的容量要準確，瓶及瓶塞要干凈，包裝要結(jié)實、清潔、美觀。

１１．發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法具體寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應(yīng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

１２．發(fā)藥時應(yīng)耐心向病員說明，服用方法及注意事項，不得隨意向病員介紹藥品性質(zhì)及用途，避免給病員增長不必要的顧慮。

１３．急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。

１４．調(diào)劑室內(nèi)儲藥瓶補充藥品時，必須細心核對。

１５．調(diào)劑臺及儲藥瓶等應(yīng)保持清潔，并按固定地點放置。用品使用后立即洗刷干凈，放回原處。

１６．其別人員非公不得進入調(diào)劑室。

（二）制劑室工作制度：

１．制劑室必須具有制備制劑的必要設(shè)備，配制注射劑者還應(yīng)具有無菌操作的設(shè)備條件。

２．制劑的制備應(yīng)按照中國藥典、衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準或其他藥學書籍之制備手續(xù)，定出制劑操作規(guī)程，經(jīng)有關(guān)人員研究擬定，并經(jīng)藥劑科主任批準后方可配制。

３．為保證質(zhì)量，配制制劑所用原料，溶媒以及其他附加劑的質(zhì)量等均應(yīng)符合藥用標準。

４．制劑前應(yīng)填寫制劑單，以便檢查并為消耗及入帳的根據(jù)。制劑者應(yīng)署名。

５．每配一制劑時，應(yīng)將所需藥品集中在制劑臺上，稱量時應(yīng)仔細核對。

６．使用毒、限劇藥及麻醉藥時，應(yīng)按“毒、限劇藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

７．制劑室必須保持經(jīng)常清潔整齊，藥劑人員工作時必須戴口罩、帽子，穿工作服。

８．在制劑室制備的制劑，應(yīng)進行分析檢查（大型輸液必須進行熱源實驗），保證質(zhì)量。并要寫明制劑名稱、用途、用法、注意事項及制劑日期之標簽。

９．藥劑科應(yīng)將經(jīng)常所配的各種制劑匯集登記，并具體注明調(diào)配方法、實驗心得，為日后提供生產(chǎn)技術(shù)資料做準備。

１０．滅菌制劑工作應(yīng)注意下列各項：

①滅菌制劑室與其他各室分開，便于消毒滅菌，以利無菌操作，假如限于條件不能設(shè)立專室時，應(yīng)設(shè)無菌操作箱（柜）。

②滅菌制劑室內(nèi)地板、墻壁、天花板的結(jié)構(gòu)，要便于經(jīng)常沖洗。

③滅菌制劑室內(nèi)家具要簡樸，桌面用玻璃、水磨石和瓷磚。

④滅菌制劑室應(yīng)經(jīng)常保持清潔，從事滅菌制劑的工作人員應(yīng)嚴格遵守個人衛(wèi)生，穿戴潔凈工作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。

１１．積極開展中草藥制劑的配制和研究工作，經(jīng)常與科室聯(lián)系，了解制劑使用情況，觀測效果，總結(jié)經(jīng)驗。

１２．非本室工作人員不得隨意進入制劑室和滅菌制劑室。

（三）藥品供應(yīng)保管工作制度：

１．計劃預(yù)算：

①藥品的供應(yīng)計劃，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)工作范圍、各科室請購計劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、儲備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任或副主任審核后，報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。

②計劃預(yù)算批準后，復(fù)寫二份。一份送醫(yī)藥公司，作為協(xié)議供應(yīng)計劃，一份存藥劑科備查。

２．驗收入庫：

①購入、調(diào)進或退庫的藥品，應(yīng)由采購經(jīng)手人根據(jù)原始單據(jù)填入庫單，如藥庫人員兼采購人員，則由藥劑科指定適當藥劑人員負責驗收。

②驗收時如發(fā)現(xiàn)實物與原始單據(jù)所載數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。

③驗收人對藥品規(guī)格及質(zhì)量性能負責檢查，必要時，進行分析化驗或校驗。

④購回之藥品應(yīng)及時（最多不能超過三日）辦理驗收入庫手續(xù)。

３．藥品保管：