護(hù)理不良事件年度總結(jié)

護(hù)理不良事件年度總結(jié)

護(hù)理不良事件年度總結(jié)1

一、護(hù)理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護(hù)理不良事件的改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5．各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10．學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的'法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

護(hù)理不良事件年度總結(jié)2

20__年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個別護(hù)士憑主觀判斷。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。

3、違反操作規(guī)程，個別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致抽取血標(biāo)本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對”制度，在進(jìn)行配藥前未仔細(xì)核對液體質(zhì)量、有效期，工作粗心大意，導(dǎo)致病人已配液體過期未及時發(fā)現(xiàn)。

5、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。

6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強(qiáng)重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的`執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高危患者進(jìn)行評估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

護(hù)理不良事件年度總結(jié)3

重癥醫(yī)學(xué)科成立于20__年6月15日。在這半年里，我科的工作只能算是走上正軌，時有不良事件發(fā)生，有嚴(yán)重差錯1例，一般差錯共計94例，未對病人造成嚴(yán)重不良后果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、不良事件的類型

1、氣管切開插管拔管1例，已上報護(hù)理部。

2、管道記錄錯誤1例，交接班未記錄1例。

3、呼吸機(jī)濕化瓶未放無菌水1例。

4、臨時醫(yī)囑未填執(zhí)行時間23例。

5、鎮(zhèn)靜評分未評2例。

6、未查對醫(yī)囑14例。

7、cvc插管深度未記錄1例。

8、胃管插管深度未記錄1例。

9、危重病人搶救未記錄4例。

10、有過期無菌包1例。

11、未書面交班1例。

12、體溫單填寫不完善13例。

13、交接班護(hù)理記錄未作皮膚評估3例。

14、護(hù)理記錄完畢，護(hù)士未簽名6例。

15、護(hù)理記錄無效果評價2例。

16、臨時醫(yī)囑給藥后無記錄或已記錄但無時間或記錄時間與執(zhí)行時間不相符8例。

17、輸血后未執(zhí)行二人簽名2例。

18、未按醫(yī)囑監(jiān)測血糖2例。

19、費(fèi)用上機(jī)不完善3例。

20、管道無標(biāo)識5例。

二、原因分析

1、年輕護(hù)士較多，不能獨立完成本職工作，

2、對icu的工作性質(zhì)未完全掌握，未深刻理解icu護(hù)理的內(nèi)涵及意義，護(hù)理病人時抓不到重點。

3、護(hù)士安全意識不強(qiáng)，缺乏慎獨精神。

4、核心制度落實較差，特別是值班、交接班制度。

5、質(zhì)量控制員監(jiān)督力不夠。

6、護(hù)士普遍缺乏溝通技巧，宣教力度不夠。

7、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，工作職責(zé)不明確。

8、護(hù)士工作較粗心，不注意細(xì)節(jié)。

9、護(hù)士主動學(xué)習(xí)能力較差且缺乏學(xué)習(xí)技巧。

10、護(hù)士對?？谱o(hù)理掌握較差，特別是護(hù)理記錄和特殊項目的監(jiān)測及特殊監(jiān)測管道的管理。

11、護(hù)士普遍理論知識較差，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。

三、討論

1、病人較煩躁，情緒不穩(wěn)定，護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，未做好解釋及宣教工作，患者趁護(hù)士護(hù)理其它病人時拔出氣管切開插管。

2、床旁交接班不仔細(xì)，內(nèi)容不完整，管道交接不詳細(xì)，引流管名稱記錄錯誤或未記錄，置管深度未作交接，未交接多少時間測血糖一次，接班后的.護(hù)士也未查看醫(yī)囑，導(dǎo)致未按醫(yī)囑監(jiān)測血糖。

3、少部分護(hù)士對呼吸機(jī)使用及管道的護(hù)理掌握較差。

4、由于我科的臨時醫(yī)囑已記錄在護(hù)理記錄上，這時與以前在科室的不同之處，所以就容易忘記在電腦上填執(zhí)行時間。

5、個別護(hù)士對鎮(zhèn)靜評分未掌握，接班時評估莫疑兩可，想咨詢醫(yī)生后再評估記錄。但后來就忘記補(bǔ)評和記錄。

6、各個班次都有忘記查對醫(yī)囑或查對后未作登記并視為未查對醫(yī)囑。

7、由于危重病人搶救是用另外一個本子作記錄，與護(hù)理記錄分開寫，所以部分護(hù)士搶救危重病人后未想起還要加外用本子作記錄登記。

8、處置班未認(rèn)真清點無