局部血液循環(huán)障礙（病理學(xué)課件）

出血的病因和分類一、出血的概念循環(huán)血液中的紅細胞自心腔、血管腔外出至組織間隙、體腔或體表的過程稱為出血（hemorrhage）。紅細胞進入組織間隙或體腔內(nèi)稱內(nèi)出血；到達體表稱外出血。二、出血的原因和分類1.破裂性出血：①外傷致心臟或血管破裂；②心血管本身病變；③周圍病變破壞血管（如胃潰瘍出血、惡性腫瘤對血管壁的侵蝕）；④靜脈破裂：多見于食管靜脈曲張破裂；⑤毛細血管破裂：多見于軟組織損傷。上：刀刺傷右上：手劃傷右下：肝破裂二、出血的原因和分類2.漏出性出血（1）血管壁損害：?。?、cap、?。滞ㄍ感栽黾?/p>

①淤血和缺氧：

②嚴重感染、中毒：

③某些藥物或食物引起變態(tài)反應(yīng)：

④維生素C缺乏：（2）血液性質(zhì)改變：紫癜、再障、白血病、DIC出血的病理變化和后果一、出血的病理變化組織或皮下微小出血點—淤點組織或皮下較大出血點—淤斑血液流出后蓄積在組織間隙—血腫血液流出后蓄積在體腔中—積血鼻出血—鼻衄呼吸道出血—咯血泌尿道—血尿消化道出血—嘔血、便血子宮大出血—血崩趾甲下血腫心包腔積血心外膜淤點手臂皮膚淤斑二、出血對機體影響取決于出血類型、部位、出血量、出血速度①類型：破裂性出血量多、影響大；漏出性出血出血速度慢、量少、影響小；②部位：眼底出血→視力減退；腦出血→偏癱或死亡；③出血量：少量持續(xù)出血→貧血④出血速度：短時間出血達到全身總血量20%～25%→失血性休克高血壓高血壓致內(nèi)囊出血破入側(cè)腦室充

血充

血一、充血的概念及原因二、充血的分類三、充血的病理變化四、充血的結(jié)局一、充血的概念及原因1.概念：動脈血輸入量增多，致使局部組織或器官內(nèi)血含量增多。2.原因：

血管舒張神經(jīng)興奮性增高

局部細動脈擴張

局部組織或器官動脈血含量增多二、充血的分類1.生理性充血：運動的肌肉（血管）充血；妊娠子宮；飯后的胃腸血管充血；激動、害羞（面紅耳赤）。2.病理性充血：⑴炎性充血（早期）：結(jié)膜炎、癤⑵減壓后充血：繃帶包扎的肢體、一次大量抽放腹水⑶側(cè)支性充血：缺血周圍吻合支動脈開放癤三、充血的病理變化肉眼：體積略大、重量增加，局部溫度增高、呈鮮紅色。鏡下：小動脈和毛細血管擴張,局部血量增多。代謝加快、功能相對增強。四、充血的結(jié)局多為暫時性，原因去除，即可恢復(fù)。有利：Ｏ2↑、代謝↑、機能↑、抵抗力↑，加速損害的修復(fù)。不利：腦膜血管充血→頭痛、頭暈→腦出血（高血壓病人）。高血壓病內(nèi)囊出血淤

血淤

血一、淤血的概念二、淤血的原因三、淤血的病理變化四、淤血的結(jié)局一、淤血的概念由于靜脈血液回流受阻使血液淤積在小靜脈和毛細血管中，造成局部組織或器官內(nèi)的靜脈血增多，稱淤血。（1）靜脈受壓（2）靜脈腔內(nèi)阻塞（血栓形成）（3）心力衰竭左心衰

肺淤血；右心衰

肝、脾、腎等淤血二、淤血的原因三、病理變化肉眼：淤血的組織或器官體積增大，重量增加，包膜緊張，局部暗紅或紫藍色（發(fā)紺）；局部溫度降低。鏡下：淤血組織內(nèi)的小靜脈和毛細血管擴張、充滿血液。

四、結(jié)局1.淤血是可復(fù)性的；2.長期淤血可引起：（1）小V和cap內(nèi)壓↑→血漿外滲→淤血性水腫（2）缺O(jiān)2→cap通透性↑→RBC漏出→淤血性出血（3）缺O(jiān)2→代謝障礙、中間代謝產(chǎn)物堆積→組織細胞損傷（4）缺O(jiān)2→細胞崩解產(chǎn)物刺激，結(jié)締組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化→淤血性硬化(器官硬化)（5）血流淤滯、RBC粘集→促進血栓形成慢性肺淤血和慢性肝淤血一、慢性肺淤血1.病因及發(fā)生機制：

病因：常見于慢性左心衰竭，尤其是慢性風濕性心瓣膜病引起的左心衰竭。機制：慢性風濕性心瓣膜病-二尖瓣狹窄

左房內(nèi)壓力↑阻遏肺靜脈血回流入左心房

慢性肺淤血一、慢性肺淤血2.病理變化：肉眼：肺組織疏松，血管豐富，

切面呈紅褐色，有多量

粉紅色泡沫狀液體逸出。一、慢性肺淤血2.病理變化：

鏡下：肺泡壁毛細血管高度擴張充血；肺泡腔可有大量水腫液、少量紅細胞和心力衰竭細胞（巨噬細胞吞噬紅細胞后，紅細胞被破壞形成棕黃色的含鐵血黃素沉積在巨噬細胞的胞漿內(nèi)）；

長期肺淤血，還可引起肺泡壁纖維組織增生及網(wǎng)狀纖維膠原化，使肺質(zhì)地變硬，呈棕褐色稱肺褐色硬變或肺棕色硬化。一、慢性肺淤血3.臨床病理聯(lián)系：肺淤血→肺水腫→患者呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰；聽診雙肺布滿濕啰音。呼吸困難形成機制：①肺水腫→通氣減少→呼吸困難；②結(jié)締組織增生→氣體彌散困難→呼吸困難③肺泡彈性↓膨脹性↓→肺泡壁牽張感受器活動↓→呼吸困難。二、慢性肝淤血1.病因：慢性右心衰竭2.病理變化：

肉眼：肝體積增大，包膜緊張，暗紅色，質(zhì)實；表面及切面可見紅-黃相間的網(wǎng)絡(luò)狀花紋，狀如中藥檳榔切面，故有“檳榔肝”之稱。慢性肝淤血（切面）慢性肝淤血（切面）二、慢性肝淤血

2.病理變化：

鏡下：中央V及其周圍肝竇擴張淤血；小葉中心肝索萎縮，消失；小葉周邊及淤血區(qū)附近肝細胞因缺氧而發(fā)生脂肪變性；長期慢性肝淤血可引起肝內(nèi)結(jié)締組織增生及網(wǎng)狀纖維膠原化，使肝體積縮小、質(zhì)地變硬，稱淤血性肝硬變（心源性肝硬變）。二、慢性肝淤血3.臨床病理聯(lián)系：肝淤血體積增大，包膜緊張：患者有肝腫大、肝區(qū)疼痛、壓痛。淤血性肝硬化時肝功能不同程度下降，轉(zhuǎn)氨酶升高。血栓形成的概念和條件一、血栓形成的概念概念：在活體的心、血管內(nèi)，血液中某些有形成分聚集、析出形成固體質(zhì)塊的過程稱血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。正常血液凝固過程纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶凝血活素

＋

Ca2+凝血酶原二、血栓形成的條件和機制1.心、血管內(nèi)膜損傷①表面粗糙，有利于血小板沉積和粘附；②內(nèi)膜受損，使內(nèi)皮下膠原纖維裸露，激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；③內(nèi)膜受損，釋放出組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；④釋放血小板因子，激活整個凝血系統(tǒng)。二、血栓形成的條件和機制2.血流緩慢及渦流形成：（1）血流緩慢和渦流形成→軸流變寬、邊流變窄或消失→血小板壁立（沉積）（2）血流緩慢→粘集的血小板和激活的凝血因子不易被稀釋和沖走。血栓發(fā)生情況：靜脈比動脈多4倍；下肢靜脈內(nèi)血栓比上肢靜脈內(nèi)多3倍。二、血栓形成的條件和機制3.血液凝固性增高（1）嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、手術(shù)后或產(chǎn)后→血液凝血因子、血小板數(shù)量增多、粘性增加（代償性）→易于形成血栓；（2）燒傷、脫水→血液濃縮→粘稠度↑→血栓形成。臨床血栓的形成，往往以一個因素為主，多個因素參與。

例：手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈內(nèi)血栓形成血栓的結(jié)局及對機體的影響一、血栓的結(jié)局1.溶解、吸收小血栓蛋白水解酶細小顆粒巨噬細胞吞噬白細胞纖溶酶血流沖走2.軟化、脫落血栓栓塞栓子大血栓部分溶解脫落一、血栓的結(jié)局3.機化與再通①血栓附著處，肉芽組織長入取代血栓（機化）②血栓收縮，血栓內(nèi)或血栓與管壁之間出現(xiàn)裂縫，血管內(nèi)皮細胞長入形成新的管腔（再通）4.鈣化血栓鈣鹽沉積（鈣化）靜脈石/動脈石二、血栓對機體的影響有利方面：1.止血作用

損傷→血管破裂→血栓形成→出血停止2.預(yù)防出血①正常：凝血系統(tǒng)激活→少量纖維蛋白析出→防止出血；②潰瘍面下或肺結(jié)核空洞周圍血管內(nèi)血栓形成→防止血管破裂出血；3.防止細菌及其毒素擴散二、血栓對機體的影響不利方面：1.阻塞血管，阻斷血流阻塞動脈→缺血→壞死（梗死）；阻塞靜脈→淤血→水腫；

2.栓塞：靜脈內(nèi)血栓脫落→栓子→栓塞

3.心瓣膜變形→心瓣膜病4.出血：透明血栓（如DIC）→廣泛出血足背動脈血栓形成或栓塞，合并細菌感染而形成足壞疽血栓形成過程及類型一、血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積，局部血流形成渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁，小梁周圍有白細胞粘附小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細胞血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固二、血栓的類型（一）血栓按與管壁的關(guān)系分為

1.阻塞性血栓：管腔完全阻塞2.附壁血栓：管腔未完全阻塞

3.贅生物：心瓣膜上形成的血栓（二）血栓按形態(tài)特點分為

1.白色血栓2.混合血栓3.紅色血栓4.透明血栓二、血栓的類型1.白色血栓：多見于血流較快的心臟和動脈內(nèi)，以及靜脈血栓的頭部；肉眼：灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)實，與血管壁緊密粘連。鏡下：由血小板和少量纖維蛋白構(gòu)成風濕性心內(nèi)膜炎二、血栓的類型2.混合血栓（層狀血栓）：

①

靜脈血栓體部；②二尖瓣狹窄時左房血栓；③室壁瘤內(nèi)附壁血栓。肉眼：呈紅-白相間條紋狀；鏡下：血小板小梁（外觀白色）邊緣大量白細胞；梁間為纖維蛋白和紅細胞（外觀紅色）。二、血栓的類型3.紅色血栓：靜脈血栓尾部肉眼：暗紅色鏡下：由纖維蛋白和紅細胞構(gòu)成4.透明血栓（微血栓）：發(fā)生在微循環(huán)內(nèi)；常見于DIC鏡下：主要由纖維蛋白構(gòu)成。血栓栓塞及其對機體的影響血栓栓塞及其對機體的影響一、血栓栓塞的概念二、肺動脈血栓栓塞三、動脈系統(tǒng)血栓栓塞一、血栓栓塞的概念血栓形成后，血栓的部分或整體脫落（血栓栓子），隨血流運行

阻塞血管的現(xiàn)象，稱為血栓栓塞。由于血栓栓子的來源、大小、數(shù)目不同，栓塞的部位不同，對機體的影響則不同。二、肺動脈血栓栓塞1.原因（栓子來源）

血栓栓子95%來自下肢深靜脈，尤其腘靜脈、股靜脈、髂靜脈內(nèi)脫落的血栓；其余來自盆腔靜脈或右心。大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、惡性腫瘤、長期臥床及孕婦等都是下肢深靜脈血栓形成的危險人群。二、肺動脈血栓栓塞2.對機體的影響

取決于：①栓子大小、數(shù)量

②機體心肺功能狀態(tài)①栓子較小、數(shù)量少，栓塞于肺動脈個別小分支，一般不引起

嚴重后果；②若栓塞前，肺已有嚴重淤血；，致該區(qū)微循環(huán)內(nèi)壓力明顯升高，側(cè)支供血受阻，可引起局部缺血壞死；二、肺動脈血栓栓塞2.對機體的影響③栓子小但數(shù)量多，廣泛栓塞于肺動脈的多數(shù)小分支，即使體積不大，也可引起急性右心衰竭而猝死；④栓子較大，即使數(shù)量少，如栓塞于肺動脈主干或其主要分支，患者可因急性心肺衰竭猝死。機制①血栓素→兩肺小動脈痙攣→急性右心衰竭；②血栓素→冠狀動脈痙攣→急性左心衰竭；③血栓素→支氣管平滑肌痙攣→急性呼吸衰竭。肺動脈血栓栓塞兩肺動脈主干血栓栓塞肺動脈血栓栓塞（鏡下）三、動脈系統(tǒng)栓塞1.原因：栓子來自左心或動脈的附壁血栓。如感染性心內(nèi)膜炎的心瓣膜上的贅生物、心梗區(qū)內(nèi)膜附壁血栓、動脈瘤內(nèi)的附壁血栓等。2.栓塞部位：腦、脾、腎及下肢動脈栓塞較常見。3.對機體的影響：視栓子大小、栓塞部位和局部側(cè)支循環(huán)建立情況。

若栓塞動脈較大，又不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，可引起局部梗死，如腦梗死、脾梗死、腎梗死等。羊水栓塞及其對機體的影響羊水栓塞及其對機體的影響一、羊水栓塞的概念二、羊水栓塞的原因與機制三、羊水栓塞對機體的影響四、其他栓塞一、羊水栓塞的概念1.概念：是指羊水進入母體血液循環(huán)引起的栓塞。二、羊水栓塞的原因與機制原因：多見于前置胎盤、胎盤早剝。機制：分娩時羊膜破裂、胎兒阻塞產(chǎn)道+子宮強烈收縮、宮內(nèi)壓升高→羊水擠壓入破裂的子宮壁靜脈竇→體循環(huán)→右心→肺動脈→肺微動脈和毛細血管栓塞→DIC、過敏性休克動畫:羊水栓塞尸檢：母體肺毛細血管中找到羊水成分-角化上皮三、羊水栓塞的對機體的影響發(fā)生率：少見（1/50000）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦在分娩過程中突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺、休克、昏迷。后果：嚴重，死亡高（80%以上）猝死原因：過敏性休克、DIC等四、其他栓塞1.瘤細胞栓塞：惡性腫瘤細胞入血而形成，可造成腫瘤的轉(zhuǎn)移。2.細菌栓塞：大量細菌入血引起的，可形成栓塞性膿腫。3.寄生蟲栓塞：寄生蟲或其蟲卵入血引起的。栓塞概念及栓子的運行途徑一、栓塞的概念循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血的異常物質(zhì)，隨血流運行，堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。

堵塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。

固體-脫落的血栓栓子種類

液體-脂肪滴、羊水

氣體-空氣、氮氣二、栓子運行途徑栓子的運行途徑一般與正常血液循環(huán)方向一致血液循環(huán)模式圖二、栓子運行途徑1.來自靜脈系統(tǒng)及右心的栓子，可引起肺動脈主干或其分支栓塞；2.來自左心及動脈系統(tǒng)的栓子，可引起體循環(huán)動脈如腦、脾、腎及下肢動脈栓塞；3.來自門靜脈系統(tǒng)栓子，可引起肝內(nèi)門靜脈分支栓塞；二、栓子運行途徑①②③③肝內(nèi)門靜脈栓塞②體循環(huán)動脈栓塞（腦、脾、腎及下肢動脈栓塞）①肺動脈系統(tǒng)栓塞4.交叉栓塞：少見，一般發(fā)生于先天性心臟?。ǚ块g隔或室間隔缺損）。靜脈系統(tǒng)栓子→右心房/右心室→房間隔或室間隔缺損→左心房/左心室→體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞5.逆行栓塞：罕見，一般出現(xiàn)在患者腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓短時間突然增大時。二、栓子運行途徑脂肪栓塞及其對機體的影響脂肪栓塞及其對機體的影響一、脂肪栓塞的概念二、脂肪栓塞的原因和機制三、脂肪栓塞對機體的影響一、脂肪栓塞的概念血液中出現(xiàn)游離脂肪滴并阻塞血管的現(xiàn)象稱為脂肪栓塞。栓子來源：脂肪組織二、脂肪栓塞的原因和機制1.原因：常見于四肢長管狀骨粉碎性骨折；

其次：脂肪組織嚴重挫傷

和脂肪肝擠壓傷2.機制：

游離脂肪滴自靜脈入血→右心→肺小動脈→肺毛細血管栓塞；直徑小于20um脂肪滴→肺毛細血管→左心→體循環(huán)動脈系統(tǒng)（腦、腎等）栓塞脂肪栓塞（肺，HE）脂肪栓塞（肺，油紅）三、脂肪栓塞對機體的影響對機體影響主要取決于進入血液中脂肪量的多少！

①少量脂肪滴：可被巨噬細胞吞噬或被血液中脂酶分解清除，對機體影響較小；

②大量脂肪滴

(9～12g)→肺血管廣泛栓塞（75%）→急性右心衰竭→猝死氣體栓塞及其對機體的影響氣體栓塞及其對機體的影響一、概念及分類二、空氣栓塞三、氮氣栓塞一、氣體栓塞的概念及分類1.概念：大量氣體進入血液循環(huán)或原已溶解于血液中的氣體迅速游離出來，形成氣泡并阻塞血管管腔的現(xiàn)象，稱為氣體栓塞。2.分類：

空氣栓塞氮氣栓塞二、空氣栓塞1.原因和機制：

①手術(shù)或創(chuàng)傷→鎖骨下靜脈、頸靜脈或胸腔內(nèi)大靜脈受損（吸氣時負壓）→空氣通過破裂的靜脈口迅速進入靜脈；②分娩、胎盤早剝時子宮收縮→宮內(nèi)壓升高→空氣被壓入破裂的子宮靜脈竇。

機制：空氣→靜脈入血→右心室→肺動脈→肺毛細血管→左心→冠狀動脈或腦動脈栓塞二、空氣栓塞2.對機體的影響：

（1）少量空氣進入血液可溶于血液，不引起嚴重后果；（2）大量氣體（＞100ml）快速進入血液循環(huán)，隨血流進入右心室，隨心臟的不斷搏動，氣體和血液在右心室形成泡沫狀血液，阻礙靜脈血液回流，造成急性循環(huán)障礙猝死。三、氮氣栓塞（減壓病）1.原因和機制

主要見于潛水員或宇航員；

機制：從高氣壓環(huán)境急速進入常壓或低壓環(huán)境，原溶解于血液中的氣體（主要是氮氣）迅速游離出來形成氣泡阻塞血管。三、氮氣栓塞（減壓?。?.對機體的影響（1）皮下氣腫：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛；四肢、腸道痙攣性疼痛；股骨頭無菌性壞死等。（2）短期內(nèi)大量氮氣氣泡阻塞多數(shù)微血管，尤其是阻塞冠狀動脈的微血管，可引起急性嚴重循環(huán)障礙而猝死。梗死的概念及原因梗死的概念及原因一、梗死的概念二、梗死的原因三、梗死的條件一、梗死的概念概念：局部組織或器官因動脈血流供應(yīng)中斷而側(cè)支循環(huán)又不能代償而引起的缺血性壞死，稱梗死。二、梗死的原因1.血栓形成：最常見

冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成→心肌梗死腦動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成→腦梗死二、梗死的原因2.動脈栓塞：

脾、腎、肺動脈栓塞→脾、腎、肺梗死3.動脈受壓：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、絞窄疝→腸系膜靜脈受壓→腸系膜動脈受壓→腸梗死4.動脈持續(xù)痙攣：動脈狹窄+誘因→心肌梗死三、梗死的條件1.側(cè)支循環(huán)情況：

肺、肝有雙重血供、腸吻合支豐富：一支動脈阻塞、另一支動脈發(fā)生側(cè)支性充血→不易梗死；但如先淤血、后動脈阻塞→梗死；

心、腦動脈側(cè)支循環(huán)不豐富；脾、腎、下肢動脈無側(cè)支循環(huán)，一旦動脈阻塞就發(fā)生梗死。2.血液和心血管的功能狀態(tài)：血液攜氧量減少、心輸出量減少→易梗死3.組織器官對缺氧的耐受性：腦、心臟對缺氧耐受性低→易梗死梗死的類型和病理變化梗死的類型和病理變化一、貧血性梗死二、出血性梗死三、敗血性梗死概述1.梗死的類型：根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量多少和有無細菌感染，梗死分為以下三種類型：貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死概述2.梗死灶的形狀：取決于該器官的血管分布方式

脾、腎、肺的血管呈錐形分布→梗死灶錐體形；

冠狀動脈分支不規(guī)則→心肌梗死灶呈不規(guī)則形；

腸系膜血管分支支配某一腸段→腸梗死呈節(jié)段形；3.梗死灶的質(zhì)地：取決于壞死類型

心、脾、腎梗死：凝固性壞死→質(zhì)硬；腦梗死：液化性壞死→質(zhì)軟一、貧血性梗死好發(fā)器官：心、腎、脾、腦等。發(fā)生條件：①組織結(jié)構(gòu)致密；

②側(cè)支循環(huán)不豐富。病理變化：

肉眼：①顏色：灰白色；②形狀：腎、脾梗死灶呈錐形；心肌梗死呈不規(guī)則形；③界限：與正常組織分界清，邊緣有充血出血帶。

鏡下：梗死灶內(nèi)紅細胞稀少。常見貧血性梗死1.心肌梗死：見于冠心病，多由冠狀動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成引起，呈不規(guī)則形或地圖狀。2.脾、腎梗死：多因栓塞引起，呈灰黃白色，錐體形，周圍有明顯充血帶。3.腦梗死：常因腦動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或栓塞，因腦組織含有多量類脂質(zhì)和水份，故多發(fā)生軟化、液化而形成囊腔。心肌梗死（梗死灶呈不規(guī)則形）脾梗死（梗死灶呈錐體形）腦梗死（腦軟化）二、出血性梗死1.好發(fā)器官：肺、腸2.發(fā)生條件：①組織結(jié)構(gòu)疏松；

②雙重血液循環(huán)/側(cè)支循環(huán)豐富；

③嚴重淤血（先決條件）3.病理變化：

肉眼：①顏色：暗紅色；②形狀：肺梗死灶呈錐體形；腸梗