整形美容手術(shù)同意書

整形美容手術(shù)同意書合同編號(hào)：__________甲方（手術(shù)方）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________乙方（患者方）：名稱（或姓名）：__________性別：__________出生日期：__________身份證號(hào)碼：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為專業(yè)的整形美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方自愿接受甲方的整形美容手術(shù)服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)充分溝通，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)項(xiàng)目及方案（列出手術(shù)項(xiàng)目）1.2甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)解釋手術(shù)方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果，并回答乙方提出的疑問。1.3甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)為乙方進(jìn)行手術(shù)。二、手術(shù)費(fèi)用及支付方式2.1本手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣（大寫）：__________元整（小寫）：__________元。（列出支付方式）2.3乙方支付手術(shù)費(fèi)用后，甲方應(yīng)及時(shí)為乙方安排手術(shù)。三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及保障3.1甲方應(yīng)向乙方說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并告知乙方如何降低風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防并發(fā)癥。3.2甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、可靠的醫(yī)療服務(wù)。3.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后為乙方購(gòu)買醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額不低于人民幣_(tái)_________元。四、隱私保護(hù)及信息保密4.1甲方承諾對(duì)乙方的個(gè)人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。4.2甲方不得將乙方的個(gè)人信息和病歷資料用于其他目的，除非取得乙方的書面同意。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。六、爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成之日止。甲方（手術(shù)方）：__________乙方（患者方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2.甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.乙方身份證復(fù)印件4.醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)合同復(fù)印件5.手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)說明6.支付憑證復(fù)印件7.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間、地點(diǎn)為乙方進(jìn)行手術(shù)，視為違約。2.甲方未向乙方詳細(xì)解釋手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，視為違約。3.甲方未按照約定的方式支付手術(shù)費(fèi)用，視為違約。4.甲方未購(gòu)買醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)，或保險(xiǎn)金額低于約定金額，視為違約。5.甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料，視為違約。6.乙方未按約定支付手術(shù)費(fèi)用，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.整形美容手術(shù)：通過外科手術(shù)等方法改變?nèi)梭w形態(tài)、美化外觀的醫(yī)療行為。2.醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)：為保障患者在醫(yī)療過程中發(fā)生意外傷害時(shí)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。4.醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事件。5.違約金：當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時(shí)間、地點(diǎn)為乙方進(jìn)行手術(shù)：甲方應(yīng)承擔(dān)延遲履行責(zé)任，支付違約金，并盡快安排手術(shù)。2.甲方未向乙方詳細(xì)解釋手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果：甲方應(yīng)重新解釋并答復(fù)乙方疑問，直至乙方滿意。3.甲方未按照約定的方式支付手術(shù)費(fèi)用：甲方應(yīng)及時(shí)糾正，按照約定方式支付手術(shù)費(fèi)用。4.甲方未購(gòu)買醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)，或保險(xiǎn)金額低于約定金額：甲方應(yīng)立即購(gòu)買符合約定的保險(xiǎn)，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。5.甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料：甲方應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，停止泄露行為，并賠償乙方損失。6.乙方未按約定支付手術(shù)費(fèi)用：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，支付違約金，并盡快支付手術(shù)費(fèi)用。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者的整形美容手術(shù)服務(wù)。2.甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為患者的整形美容手術(shù)咨詢、方案設(shè)計(jì)。3.