急救護(hù)理常規(guī)

第二部分急救護(hù)理常規(guī)

心肺復(fù)蘇急救護(hù)理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0014

電擊傷急救護(hù)理常規(guī).............................................HL-B-CG-0015

中暑急救護(hù)理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0016

中毒急救護(hù)理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0017

蛇咬傷急救護(hù)理常規(guī).............................................HL-B-CG-0018

溺水急救護(hù)理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0019

腦疝急救護(hù)理常規(guī)...............................................HL-B-CG-0020

顱腦損傷急救護(hù)理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0021

胸部外傷急救護(hù)理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0022

多發(fā)傷急救護(hù)理常規(guī).............................................HL-B-CG-0511

復(fù)合傷急救護(hù)理常規(guī).............................................HL-B-CG-0512

大面積燒傷急救護(hù)理常規(guī).........................................HL-B-CG-0024

異味妊娠急救護(hù)理常規(guī)...........................................HL-B-CG-0025

產(chǎn)后大出血急救護(hù)理常規(guī).........................................HL-B-CG-0026

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名稱(chēng)：心肺復(fù)蘇急救護(hù)理常規(guī)

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1.評(píng)估要點(diǎn)

1.1確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。

1.2確認(rèn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無(wú)呼吸）。

2.心肺復(fù)蘇基本生命支持

2.1迅速判斷患者意識(shí)，判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)和呼吸，一旦確診心臟驟停，立即向周

圍人員呼救并緊急呼叫醫(yī)生，積極就地?fù)尵取?/p>

2.2將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面，取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松

褲帶。

2.3搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手

掌跟部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，雙肘關(guān)節(jié)

伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷5-6cm,按壓頻率：

100-120次/分。

2.4評(píng)估頸部有無(wú)損傷，清除呼吸道內(nèi)異物及取下活動(dòng)義齒，用仰頭抬頜法打開(kāi)氣道：

患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭后仰，另一手的食指及中指置于下頜

骨外向上抬頜。

2.5人工呼吸：采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密

封狀，緩慢吹氣，每次通氣持續(xù)1秒，確保胸廓隆起，2次通氣在10秒內(nèi)完成。

送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)兩指松開(kāi)。如采用簡(jiǎn)易

呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8T0L/分，一手以“EC”手法固定面

罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400-600mil,頻率10-12次/分鐘。

2.6胸外按壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主

呼吸，如已恢復(fù)，進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作直至高級(jí)生命支持

人員及儀器設(shè)備到達(dá)。

2.7進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，盡快使用電除顫術(shù)。

2.8心肺復(fù)蘇過(guò)程中注意觀察有效指征

2.8.1觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)

2.8.2呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸

2.8.3散大的瞳孔縮小

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2.8.4收縮壓在90mmHg以上

2.8.5昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎等。

2.2.9迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)給予各種搶救藥物，并觀察藥物效果。

2.9注意事項(xiàng)

2.9.1按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，使胸廓充分回彈；如需安插人

工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過(guò)10s.

2.9.2成人使用1-2L的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開(kāi)放，無(wú)漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓

1/2-2/3,2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3.

2.9.3人工通氣時(shí)，避免通氣過(guò)快、過(guò)猛或潮氣量過(guò)大，以防胸內(nèi)壓過(guò)高引起靜脈回

流受阻、心室充盈不足和冠脈灌注壓下降，最終導(dǎo)致自主循環(huán)恢復(fù)率下降。

2.9.4如患者沒(méi)有人工氣道，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，每6秒給一次

通氣（每分鐘通氣10次），同時(shí)做持續(xù)胸外按壓。

3.心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持

3.1護(hù)理評(píng)估

3.1.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

3.1.2評(píng)估患者的皮膚是否完好.

3.1.3準(zhǔn)確評(píng)估尿量,尤其是每小時(shí)的尿量.

3.1.4評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼害怕等。

3.2護(hù)理措施

3.2.1進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，

出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

3.2.2密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸

頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊取?/p>

3.2.3保持呼吸道通暢，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。

3.2.4高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)

3.2.5保護(hù)腦組織，及早使用冰帽，遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，減

輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

3.2.6記錄24小時(shí)出入量，注意每小時(shí)尿量的變化。

3.2.7做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

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名稱(chēng)：心肺復(fù)蘇急救護(hù)理常規(guī)

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3.2.8備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。

4.復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

4.1維持酸堿平衡通過(guò)建立有效人工呼吸來(lái)糾正呼吸性酸中毒，通過(guò)呼吸支持和堿性

藥物的應(yīng)用來(lái)糾正代謝性酸中毒。密切觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、

多汗和二氧化碳潴留，及時(shí)采取防治措施。

4.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

4.2.1予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理心律失常，每15分鐘監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、心率一次至平

穩(wěn)。

4.2.2行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

4.2.3末梢循環(huán)觀察觀察皮膚、口唇顏色，四肢溫度、濕度，指（趾）甲顏色及靜

脈充盈情況。

4.3呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

4.3.1保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，做好呼吸道濕化。

4.3.2預(yù)防肺部并發(fā)癥定時(shí)翻身、拍背、濕化氣道、排痰、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4.3.3做好人工氣道的護(hù)理及使用呼吸機(jī)的護(hù)理。

4.4腦缺氧護(hù)理

4.4.1密切觀察神志、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況。

4.4.2及早應(yīng)用低溫療法及脫水劑，以頭部降溫為主，保持在30℃左右。

4.4.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量及電解質(zhì)變化。

4.5腎功能監(jiān)護(hù)

4.5.1監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。

4.5.2觀察尿顏色及比重。

4.6密切觀察病人的癥狀與體征觀察有無(wú)呼吸困難或呼吸頻率改變等呼吸衰竭癥狀，

有無(wú)出汗或大汗淋漓、煩躁不安、四肢厥冷等休克癥狀，有無(wú)表情淡漠、嗜睡、發(fā)

綃等腦缺血缺氧癥狀。

4.7防治繼發(fā)感染

4.7.1保持室內(nèi)空氣清新，注意病人與室內(nèi)清潔衛(wèi)生。

4.7.2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

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名稱(chēng)：心肺復(fù)蘇急救護(hù)理常規(guī)

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4.7.3如病情許可應(yīng)勤翻身拍背，防止壓力性損傷和繼發(fā)感染。

4.7.4做好口腔護(hù)理及眼部護(hù)理。

【參考文獻(xiàn)】

1.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護(hù)理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診專(zhuān)科護(hù)理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

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名稱(chēng)：電擊傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0015版本號(hào)：1.1

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1.護(hù)理評(píng)估

1.1評(píng)估觸電經(jīng)過(guò)，包括電壓高低及接觸時(shí)間、有無(wú)昏迷、腦外傷、骨折、脊髓損傷。

1.2評(píng)估局部損傷的面積、深度和程度，注意其“出口”、“入口”、“多發(fā)性”、“節(jié)段性”

等復(fù)雜多樣化特征。

1.3評(píng)估患者意識(shí)有無(wú)電休克現(xiàn)象,如意識(shí)不清,抽搐,躁動(dòng),瞳孔縮小，呼吸急促而不

規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢有力或稍快。高壓觸電、特別是雷擊時(shí)，常發(fā)生意識(shí)喪

失、心臟呼吸驟停，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。

2.急救與護(hù)理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救

2.1.1迅速、安全脫離電源，包括關(guān)閉電掣、挑開(kāi)電線、切斷電線。

2.1.1.1避免給觸電者造成其他傷害如脫離電源后的高處墜落傷等。

2.1.1.2施救者應(yīng)注意自身安全，防止觸電。

2.1.2輕型接觸者，就地休息1-2小時(shí)，以減輕心臟負(fù)荷。

2.1.3重型接觸者，立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院，心跳呼吸停止者行心肺復(fù)蘇。

2.2醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

2.2.1維持有效呼吸，重癥患者盡早建立人工氣道。

2.2.2行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。

2.2.3立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予輸液，恢復(fù)循環(huán)容量。

2.2.4及時(shí)處理電燒傷創(chuàng)面，防止感染。

2.2.5必要時(shí)行筋膜松解術(shù)或截肢。

2.3護(hù)理措施

2.3.1密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、心率、心律的變化。注意呼吸頻

率，判斷有無(wú)呼吸抑制及窒息發(fā)生；注意心率和心律的變化，及時(shí)處理心律

失常。

2.3.2觀察尿量和顏色的變化，對(duì)嚴(yán)重腎功能損害和腦水腫損害遵醫(yī)囑給予利尿和

脫水劑者，準(zhǔn)確記錄尿量及出入液量。

2.3.3觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無(wú)發(fā)綃、干性壞死等，警惕糜爛壞死組織腐蝕血管

致大出血。

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名稱(chēng)：電擊傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0015版本號(hào)：1.1

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2.3.4注意觀察有無(wú)合并傷如彈離電源或高空跌落引起的顱腦損傷、血?dú)庑?、骨折等?/p>

2.3.5做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持局部傷口敷料清潔、干燥。

2.3.5對(duì)清醒患者給予心理安慰，消除恐懼心理，注意患者出現(xiàn)電擊后精神興奮癥狀，

應(yīng)說(shuō)服患者休息。

【參考文獻(xiàn)】

周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：中暑急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0016版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1詢(xún)問(wèn)、觀察突然發(fā)生高熱的環(huán)境，包括環(huán)境溫度、溫度和通風(fēng)情況，勞動(dòng)溫度、

持續(xù)時(shí)間、身體狀況及個(gè)體適應(yīng)力等。

1.2評(píng)估患者中暑的臨床表現(xiàn)神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，出汗等情況。

2.急救與護(hù)理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救

2.1.1迅速將病人搬離高熱環(huán)境，安置到通風(fēng)良好的陰涼處如走廊、樹(shù)蔭下。

2.1.2使病人仰臥，解開(kāi)衣領(lǐng)，脫去或松開(kāi)外套。若衣服濕透，應(yīng)更換干衣服。

2.1.3用濕毛巾冷敷頭部、腋下以及腹股溝等處，有條件的話用溫水擦拭全身，同

時(shí)進(jìn)行皮膚、肌肉按摩，加速血液循環(huán)、促進(jìn)散熱。

2.1.4意識(shí)清醒的病人或經(jīng)過(guò)降溫清醒的病人可飲服綠豆湯、淡鹽水等解暑。

2.1.5一旦出現(xiàn)高熱、昏迷抽搐等癥狀，應(yīng)讓病人側(cè)臥。頭向后仰，保持呼吸道通

暢，給予氧氣吸入，危重者可行高壓氧治療；建立靜脈通道，準(zhǔn)備4℃葡萄糖

鹽水、冬眠合劑等搶救藥。

2.2醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

2.2.1迅速降溫，在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右，包括物理降溫和藥物降溫。

2.2.1.1將病人安置在20-25℃的房間內(nèi)，給予降溫毯、冰帽、冰枕、酒精擦浴

等體表降溫。

2.2.1.2遵醫(yī)囑給予胃內(nèi)注入冰糖鹽水、保留灌腸、靜脈滴注冰鹽水等體內(nèi)降溫。

2.2.1.3遵醫(yī)囑使用藥物降溫。

2.2.2加強(qiáng)病情觀察，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，注意防治急性腎衰、腦水腫、感

染、DIC等并發(fā)癥。

2.3護(hù)理措施

2.3.1密切觀察病情變化，注意降溫的效果。

2.3.1.1降溫過(guò)程每10-15分鐘測(cè)量一次肛溫，根據(jù)肛溫變化調(diào)整降溫措施。

2.3.1.2觀察末梢循環(huán)情況。如高熱而末梢厥冷、發(fā)組提示病情加重；如治療后

體溫下降、四肢末梢轉(zhuǎn)暖、發(fā)絹減輕或消失，提示治療有效；如有呼吸

抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。

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名稱(chēng)：中暑急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0016版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：2/2

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

2.3.1.3觀察有無(wú)伴有寒戰(zhàn)、大漢、咳嗽、嘔吐、腹瀉、皮疹、出血等伴隨癥狀。

2.3.1.4降溫使用氯丙嗪靜脈滴注時(shí)，滴速要求嚴(yán)格按醫(yī)囑操作，嚴(yán)密觀察血壓

變化。

2.3.1.5物理降溫時(shí)，無(wú)論擦浴或冰袋冷敷，均要同時(shí)不斷按摩四肢及軀干皮膚,

使之潮紅充血促進(jìn)散熱，要注意防止凍傷。

2.3.2循環(huán)衰竭或原患心臟病患者輸液速度不可過(guò)快，以免發(fā)生肺水腫。

2.3.3并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

2.3.2.1監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)失衡。

2.3.2.2監(jiān)護(hù)急性腎功能衰竭：留置尿管，正確記錄尿量、監(jiān)測(cè)尿比重，必要時(shí)

做血液透析。

2.3.2.3監(jiān)護(hù)腦水腫：密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、脈搏、呼吸變化。

2.3.2.4監(jiān)護(hù)感染和DIC：密切觀察體溫變化，觀察有無(wú)穿刺部位出血、便血、

血尿等。

2.3.4對(duì)癥護(hù)理

2.3.4.1保持呼吸道通暢，吸氧，休克病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼

吸道分泌物。

2.3.4.2做好口腔護(hù)理：保持口腔清潔，以防感染與潰瘍。

2.3.4.3做好皮膚護(hù)理;及時(shí)更換汗?jié)褚路?，加?qiáng)翻身預(yù)防壓力性損傷。

2.3.4.4驚厥的護(hù)理：床邊備開(kāi)口器與舌鉗，防止舌咬傷。

2.3.4.5安全護(hù)理：管道妥善固定，加床欄防止墜床與碰傷，必要時(shí)使用約束帶。

2.3.4.6飲食護(hù)理：以半流質(zhì)為主，增加多種營(yíng)養(yǎng)，以滿足需求。

2.3.5加強(qiáng)防暑降溫知識(shí)的宣傳，外出戴防曬帽，對(duì)高溫氣候耐受性差的老人、產(chǎn)

婦、體弱者，應(yīng)更好做好防暑，出現(xiàn)中暑癥狀應(yīng)如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)自救和互救。

【參考文獻(xiàn)】

1.金靜芬.劉穎青.《急診專(zhuān)科護(hù)理》第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年n月^存2版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉飽一

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名稱(chēng)：農(nóng)藥中毒急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0017版本號(hào)：1.1

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(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1及時(shí)了解中毒物的種類(lèi)、名稱(chēng)、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

1.2評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度及有無(wú)腐蝕征象。

2.急救與護(hù)理

2.1維持有效呼吸、循環(huán)功能。采取平臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物、嘔

吐物，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)發(fā)期或呼吸停止者，立即給予吸氧或氣管插管，

呼吸機(jī)輔助呼吸；循環(huán)衰竭者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)用大號(hào)靜脈留置針開(kāi)

放兩條靜脈通道，以保證搶救成功。

2.2徹底清除體表毒物，脫去被毒物污梁的衣物，用清水清洗體表、頭發(fā)、皮膚皺

褶甲縫，禁用熱水。

2.3對(duì)氣體農(nóng)藥接觸者迅速脫離有毒環(huán)境。

2.4胃腸道中毒者盡早使用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法清理胃腸道毒物，洗胃過(guò)程應(yīng)

密切觀察血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔及尿量的變化并及時(shí)記錄。有機(jī)磷農(nóng)

業(yè)中毒者，洗胃后保留胃管便于反復(fù)洗胃。

2.5根據(jù)中毒物的不同，遵醫(yī)囑給予相對(duì)應(yīng)的解毒劑，注意觀察藥物反應(yīng)并記錄。

應(yīng)用阿托品解毒劑，要注意觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別；

觀察用藥后的生命體征的變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

2.6遲發(fā)毒性作用的觀察：急性有機(jī)磷中毒反跳，病人可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭,

導(dǎo)致病人突然死亡，要延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以防反跳。

2.7落實(shí)安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止不

良事件發(fā)生。

2.8根據(jù)中毒的方式選擇對(duì)應(yīng)的宣教內(nèi)容，注意保護(hù)病人隱私，安慰病人，解除顧

慮；向患者宣教預(yù)防中毒及自救知識(shí)；對(duì)服毒自殺者，做好心理護(hù)理防止再次

自殺。

【參考文獻(xiàn)】

1.金靜芬.劉穎青.《急診專(zhuān)科護(hù)理》第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉。司為

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：毒蛇咬傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0018版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1毒蛇的種類(lèi)、咬傷時(shí)間、就地處理等情況。

1.2毒傷的部位及傷口情況。

2.院前急救護(hù)理

2.1立即沖洗傷口，用生理鹽水、高鎰酸鉀清洗傷口，如就地取材時(shí)可用泉水反復(fù)沖

洗傷口。

2.2適度結(jié)扎肢體，在傷口近心端10cm-20cm處，用繃帶或其他繩子結(jié)扎肢體，不能

不能過(guò)緊，松緊度適宜，每15分鐘松開(kāi)一次。對(duì)于病人自行捆綁的結(jié)扎方法，應(yīng)

立即松綁，以免引起肢體壞死。

2.3制動(dòng)患肢，固定咬傷的肢體，不宜運(yùn)動(dòng)，尤其是咬傷下肢，不能奔跑，以免促使

毒素吸收。

3.護(hù)理措施

3.1首先辨認(rèn)蛇的類(lèi)型，未明確此蛇是否有毒前，先按有毒處理并緊急救助。

3.2患肢的護(hù)理：應(yīng)用止血帶縛扎患肢不宜過(guò)久，以免造在遠(yuǎn)端肢體壞死。注意觀察

傷口齒痕形態(tài)、出血多少、有無(wú)毒牙殘留及疼痛性質(zhì)和程度；注意傷口部位腫脹

范圍、程度、蔓延趨勢(shì)及全身情況；保持傷口創(chuàng)面清潔干凈。

3.3病情觀察密切觀察傷者神志、瞳孔及生命體征，血、尿、腎功能和呼吸功能監(jiān)

測(cè)，如病人出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷或視物模糊應(yīng)警惕

全身中毒的發(fā)生，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取有效救治。

3.4囑患者保持鎮(zhèn)靜，避免走動(dòng)，盡可能使咬傷處低于心臟水平。

3.5當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)應(yīng)給予氧氣吸入，提高血氧分壓，改善組織的缺氧狀態(tài)。

3.6當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，配合醫(yī)生氣管插管，應(yīng)用人工

呼吸機(jī)。

3.7應(yīng)用抗蛇毒血清時(shí)，注意觀察是否有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如有按過(guò)敏性休克處理。

3.8向患者及家屬介紹毒蛇咬傷的防治知識(shí)及自救方法，做好飲食宜忌指導(dǎo)及局部用

藥方法的指導(dǎo)，向患者及家屬講解本病并發(fā)癥的癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，

做好患肢功能鍛煉指導(dǎo)。

【參考文獻(xiàn)】

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：毒蛇咬傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0018版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

L吳欣娟.史冬雷.《急診科護(hù)理工作指南》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018年3月.

2.金靜芬.劉穎青.《急診專(zhuān)科護(hù)理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：溺水急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0019版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1詢(xún)問(wèn)溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無(wú)合并外傷。

1.2評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無(wú)

其他系統(tǒng)功能改變。

1.3評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

2.急救與護(hù)理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救

2.1.1立即清除口鼻中的污泥、雜草，取出義齒，松解衣領(lǐng)、胸罩和腰帶，以保持

呼吸道通暢。

2.1.2倒水處理：

2.1.2.1施救者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部放膝蓋上，使其頭下垂,

然后按壓其腹部、背部。

2.1.2.2用Heimlich手法：病人仰臥，護(hù)士面對(duì)病人，騎跨在病人的髓部，一手

蓋在另一手上，將下面一手的掌根放在病人胸廓下臍上的腹部，用身體

的重量，快速向上（隔肌方向）沖擊病人的腹部，使水流出。

2.1.2.3小孩可用頭低腳高位，使水流出。

2.1.3心跳、呼吸停止者，迅速行心肺復(fù)蘇。

2.1.4迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷救護(hù)。

2.2醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

2.2.1將患者安置與搶救室，換下濕衣服，注意保暖或?qū)⒒颊咧糜跍嘏h(huán)境，體溫低于

30℃時(shí)進(jìn)行復(fù)溫治療，用溫水袋（45℃）保溫升溫，防止?fàn)C傷。

2.2.2給予高流量吸氧，必要時(shí)建立人工氣道。

2.2.3建立靜脈通道，對(duì)淹溺者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開(kāi)始，避免

短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重血液稀釋程度。對(duì)海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮癥狀

的應(yīng)及時(shí)保證5%葡萄液和血漿等的輸入，切忌輸入生理鹽水。

2.2.4遵醫(yī)囑用藥，做好用藥護(hù)理。

2.3護(hù)理措施

2.3.1嚴(yán)密觀察病情變化，觀察患者神志、呼吸頻率、深度，以判斷呼吸困難程度。

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：溺水急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0019版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

觀察有無(wú)咳痰，痰液顏色、性質(zhì)、量。聽(tīng)診肺部啰音及心率、心律情況，監(jiān)測(cè)

血壓、脈搏及血氧飽和度。

2.3.2心跳停止病人執(zhí)行心跳驟停病人搶救護(hù)理常規(guī)。

2.3.3指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，提高安全意識(shí)；對(duì)有自殺念頭者，注意保護(hù)

病人隱私，安慰病人，解除顧慮，做好心理護(hù)理防止再次自殺；小朋友外出游

泳時(shí)應(yīng)有家長(zhǎng)陪伴。

【參考文獻(xiàn)】

L金靜芬.劉穎青.《急診專(zhuān)科護(hù)理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

2.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉同一

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：腦疝急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0020版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1病人有無(wú)腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓、腦動(dòng)脈硬化病史等。

1.2有無(wú)呼吸道梗阻、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等致顱內(nèi)增高的因素。

2.護(hù)理措施

2.1將頭部抬高15-30°,安置于紅區(qū)搶救，開(kāi)通綠色通道。

2.2保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，注意口腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)牙齒或義齒，如

有應(yīng)取出。吸氧2-4L/min,維持血氧飽和度大于95%,必要時(shí)吸痰，配合醫(yī)生進(jìn)

行氣管插管或切開(kāi)。

2.3迅速建立大靜脈通道（配血、輸液），避免低血壓。按醫(yī)囑立即使用脫水劑，降低

顱內(nèi)壓，必要時(shí)做腦室穿刺引流等搶救準(zhǔn)備。

2.4行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，觀察呼吸、脈搏、血壓情況，

做好各項(xiàng)記錄。

2.5留置尿管，記出入量。

2.6備好搶救藥品及器械，如：吸引器、呼吸機(jī)、呼吸興奮藥等。

【參考文獻(xiàn)】

L吳欣娟.史冬雷.《急診科護(hù)理工作指南》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社2018年3月.

2.金靜芬.劉穎青.《急診專(zhuān)科護(hù)理》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018年11月.

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

尊名稱(chēng)：顱腦損傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0021版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：吳瓊玉頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/1

玻海市人民售院

MNMtOV*MOMT*MMMfAtp發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1了解外傷時(shí)間、致傷物及致傷方式，外力大小，作用部位。

1.2評(píng)估傷后意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)傷口出血情況，肢體是否有活動(dòng)，有無(wú)頭痛、嘔吐、抽

搐現(xiàn)象，是否合并身體其他部位損傷。

2.護(hù)理措施

2.1將頭部提高15-30°,保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)放置口咽通氣

管。

2.2吸氧2-3L/min,觀察氣道是否通暢，注意呼吸形態(tài)及頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝等嚴(yán)重

威脅生命的急癥。對(duì)于呼吸衰竭者，協(xié)助醫(yī)生氣管插管或使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度變化，警惕顱內(nèi)高壓及腦疝的出

現(xiàn)。留置尿管，記尿量。

2.4建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注平衡液、甘露醇（應(yīng)快速滴入）。抽血驗(yàn)血?dú)夥?/p>

析、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、配血。

2.5有開(kāi)放傷口者，用彈力繃帶加壓包扎止血。有耳漏鼻漏：將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，用棉墊

墊在耳廓、鼻孔外。

2.6準(zhǔn)備急救箱、氧氣袋，送病人做CT,X線檢查。

2.7緊急手術(shù)治療者：通知手術(shù)室及腦外科病房并備皮，按醫(yī)囑肌注術(shù)前針，送病人

到手術(shù)室，做好交接班，完成各項(xiàng)記錄。

2.8落實(shí)安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止不良

事件發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護(hù)理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診專(zhuān)科護(hù)理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉飽打

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：胸部外傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0022版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1受傷史及相關(guān)因素：受傷的時(shí)間及經(jīng)過(guò)、暴力大小、受傷部位，有無(wú)昏迷、惡心

嘔吐等；有無(wú)胸部手術(shù)史、服藥史和過(guò)敏史等。

1.2身體狀況：受傷部位及性質(zhì)，有無(wú)骨折、開(kāi)放性傷口；有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、氣管

偏移、皮下血腫、呼吸困難或發(fā)穿；有無(wú)休克或意識(shí)障礙和有無(wú)咯血等。

2.護(hù)理措施

2.1保持呼吸道通暢，運(yùn)送時(shí)給予半坐臥位，若合并休克、昏迷者應(yīng)取平臥位。重度

胸部損傷伴有胸腔積氣和積血的病人，應(yīng)迅速配合醫(yī)生抽出或引流，解除其對(duì)于

肺等器官組織的壓迫。

2.2密切觀察生命體征、血氧飽和度，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情況和肢體活動(dòng),

觀察有無(wú)氣促、發(fā)穿、困難等情況，觀察尿量、皮膚色澤溫度及末梢循環(huán)情況。

2.3吸氧，對(duì)嚴(yán)重連枷胸、重度肺挫傷、呼吸衰竭者盡早配合醫(yī)生行氣管插管或氣管

切開(kāi)輔助呼吸。

2.4用敷料、繃帶、三角巾迅速填塞和覆蓋傷口，并進(jìn)行固定。覆蓋范圍應(yīng)超過(guò)傷口

邊緣5厘米以上。

2.5快速建立靜脈通路，補(bǔ)液、抗休克治療，根據(jù)病情及時(shí)準(zhǔn)確地給藥，合理調(diào)整輸

液輸血速度。

2.6行胸腔閉式引流者，注意保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量；氣胸

引流者，注意有無(wú)氣體逸出。

2.7觀察病人呼吸情況，一旦發(fā)生呼吸停止，立即進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。

2.8落實(shí)安全管理措施，管道妥善固定穩(wěn)妥，加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止不良

事件發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年11月第2版

2.吳欣娟，史冬雷，《急診科護(hù)理工作指南》.人民衛(wèi)生出版社，2018年3月第1版

3.金靜芬，劉穎青，《急診專(zhuān)科護(hù)理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：多發(fā)傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0511版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

1.護(hù)理評(píng)估

1.1評(píng)估傷因、暴力情況、受傷的詳細(xì)時(shí)間、受傷的體位。

1.2評(píng)估有無(wú)致命傷，評(píng)估患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血情況、氣道通

暢情況等。

2.急救與護(hù)理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救：急救原則為先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩。

2.1.1脫離危險(xiǎn)環(huán)境：迅速將傷員安全地脫離危險(xiǎn)環(huán)境，搬運(yùn)時(shí)避免再度損傷或繼

發(fā)性損傷。

2.1.2解除呼吸道梗阻：松解衣領(lǐng)、衣扣、取側(cè)臥位或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼吸道通

暢。

2.1.3處理活動(dòng)性出血：壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，加壓包扎，將傷部

抬高，以控制出血。

2.1.4處理創(chuàng)傷性氣胸：張力性氣胸行穿刺針排氣減壓；開(kāi)放性氣胸用無(wú)菌敷料封

閉傷口；血?dú)庑卣弑M快行閉式引流。

2.1.5保存好斷離肢體：斷離肢體用無(wú)菌包布包好，外套塑料袋，周?chē)帽鶋K低溫

保存。

2.1.6傷口處理：傷口內(nèi)異物不要隨意去除；創(chuàng)面中有外露的骨折斷端、肌肉、內(nèi)

臟等，嚴(yán)禁回納；骨折部位要臨時(shí)固定；腦組織脫出，要在傷口周?chē)訅|圈

保護(hù)。

2.1.7迅速建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征、神志、面色、瞳孔、肢

端循環(huán)、尿量、出血部位、出血量等情況。

2.2護(hù)理措施

2.2.1保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)輔助呼吸。

2.2.2開(kāi)通2條以上靜脈通道，積極抗休克治療；加壓包扎傷口，有效控制出血；

抽血驗(yàn)血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血四項(xiàng)、血型、配血。

2.2.3對(duì)低體溫者，積極采取復(fù)溫措施。

2.2.3緊急手術(shù)治療者：通知手術(shù)室、備皮、按醫(yī)囑肌注術(shù)前針、送病人到手術(shù)室,

做好交接班，完成各項(xiàng)記錄。

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：多發(fā)傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0511版本號(hào)：1.0

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：2/2

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

2.2.4嚴(yán)密觀察生命體征、全身情況及意識(shí)狀況，有無(wú)危及生命的并發(fā)癥（如大出

血、休克）。

2.2.5注重人文關(guān)懷，做好疼痛評(píng)估，關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)患者。

【參考文獻(xiàn)】

1.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.金靜芬，劉穎青，《急診專(zhuān)科護(hù)理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉飽藥

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：復(fù)合傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0512版本號(hào)：1.0

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2019.04.30修訂日期：

1.護(hù)理評(píng)估

1.1評(píng)估傷因、受傷時(shí)間、受傷的類(lèi)型為放射復(fù)合傷、燒傷復(fù)合傷、還是化學(xué)復(fù)合傷。

1.2評(píng)估受傷的復(fù)合效應(yīng)、重要臟器的功能、創(chuàng)面情況。

1.2評(píng)估患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血情況、氣道通暢情況等。

2.急救與護(hù)理

2.1現(xiàn)場(chǎng)急救

2.1.1迅速去除致傷因素，在傷情允許的情況下，先清洗后處理。

2.1.2根據(jù)傷情針對(duì)性地采取急救措施如：包扎止血、止痛、骨折固定、防治窒息、

治療氣胸、盡早抗休克、抗感染等。

2.1.3迅速使傷員撤離現(xiàn)場(chǎng)，按病情輕、重、緩、急轉(zhuǎn)送。

2.2護(hù)理措施

2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征、全身情況及意識(shí)狀況，有無(wú)危及生命的并發(fā)癥。

2.2.2保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開(kāi)輔助呼吸。

2.2.2開(kāi)通靜脈通道，積極抗休克治療；根據(jù)醫(yī)囑抽血驗(yàn)血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血

四項(xiàng)、血型、配血。

2.2.4放射復(fù)合傷者早期抗輻射處理。

2.2.5燒傷復(fù)合傷者按燒傷急救護(hù)理常規(guī)處理。

2.2.6化學(xué)復(fù)合傷者注意做好個(gè)人防護(hù)，及時(shí)清除毒物，做好解毒處理。

2.2.7嚴(yán)密觀察病情，做好用藥護(hù)理，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥。

2.2.8注重人文關(guān)懷，做好疼痛評(píng)估，關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)患者。

【參考文獻(xiàn)】

1.周秀華.《急危重癥護(hù)理學(xué)》.北京:人民衛(wèi)生出版社,2017年H月第2版

2.金靜芬，劉穎青，《急診專(zhuān)科護(hù)理》，人民衛(wèi)生出版社，2018年11月第1版

編寫(xiě)審核批準(zhǔn)

吳瓊玉黃玉

瓊海市人民醫(yī)院

名稱(chēng)：大面積燒傷急救護(hù)理常規(guī)

編號(hào)：HL-B-CG-0024版本號(hào)：1.1

制定部門(mén)：急診科頁(yè)碼/總頁(yè)碼：1/1

0!海市人民醫(yī)院

(NMMMtOfVMemr*MMMTJkiQ發(fā)行日期：2016.02.01修訂日期：2019.04.30

1.護(hù)理評(píng)估

1.1病人氣道有無(wú)吸入性損傷，評(píng)估呼吸頻率、形態(tài)。

1.2病人意識(shí)情況、四肢感知功能、皮膚溫度、受傷史。

1.3病人生命體征及局部和全身狀況，評(píng)估是否有發(fā)生并發(fā)癥的可能。

1.4燒傷面積與深度。

2.護(hù)理措施

2.1