患者授權委托書范本

患者授權委托書范本合同編號：__________甲方（授權方）：甲方地址：甲方聯(lián)系方式：乙方（受托方）：乙方地址：乙方聯(lián)系方式：第一條授權范圍1.1甲方授權乙方作為患者的全權代表，代理患者處理一切醫(yī)療事宜，包括但不限于：（1）咨詢醫(yī)生，了解患者的病情及治療方案；（2）與醫(yī)療機構進行溝通，為患者預約掛號、檢查、治療等；（3）簽署醫(yī)療文件，包括但不限于病歷、檢查報告、手術同意書等；（4）代為辦理患者的醫(yī)療保險理賠事宜；（5）代為處理與患者醫(yī)療相關的其他事宜。1.2乙方在授權范圍內行使權利，未經(jīng)甲方書面同意，不得超越授權范圍。第二條授權期限2.1本授權委托書自雙方簽署之日起生效，有效期為____年。2.2授權期限屆滿，甲方未書面同意續(xù)約的，本授權委托書自動失效。第三條授權書的轉讓3.1本授權委托書不得轉讓給第三方。3.2未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將授權委托書轉讓給第三方。第四條保密條款4.1乙方應當對在授權范圍內獲得的甲方及患者的信息予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。第五條違約責任5.1任何一方違反本授權委托書的約定，導致合同無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。5.2乙方在授權范圍內代表患者行使權利時，因故意或者重大過失導致患者權益受損的，乙方應當承擔賠償責任。第六條爭議解決6.1本授權委托書履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本授權委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權委托書的修改和補充，必須采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。甲方（授權方）：乙方（受托方）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權方和受托方的營業(yè)執(zhí)照或法人證書3.授權委托書正本4.授權范圍內的醫(yī)療事宜相關文件5.醫(yī)療保險理賠文件6.法律意見書（如有）7.其他與授權事項相關的文件二、違約行為及認定：1.違約行為：乙方超越授權范圍行使權利。認定：未經(jīng)甲方書面同意，乙方從事授權范圍之外的行為的，視為違約。2.違約行為：乙方未履行保密義務。認定：未經(jīng)甲方書面同意，乙方泄露甲方及患者信息的，視為違約。3.違約行為：乙方在授權范圍內代表患者行使權利時，因故意或者重大過失導致患者權益受損。認定：乙方未妥善處理患者事務，導致患者權益受損的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.授權方：指患者或患者的合法代理人。2.受托方：指被授權代理患者處理醫(yī)療事宜的第三方。3.授權范圍：指甲方授權乙方代為處理的事項，包括醫(yī)療咨詢、預約、簽署醫(yī)療文件等。4.醫(yī)療保險理賠：指患者因疾病或意外傷害導致的醫(yī)療費用，向保險公司申請賠償?shù)男袨椤?.違約：指合同一方未履行合同約定的義務。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：乙方對患者病情及治療方案存在疑問，導致決策困難。解決辦法：乙方應積極與醫(yī)生溝通，了解患者病情，必要時可尋求法律專業(yè)人士的意見。2.問題：患者或甲方對乙方的代理行為產生異議。解決辦法：雙方應及時溝通，協(xié)商解決爭議。如協(xié)商不成，可依法向人民法院提起訴訟。3.問題：乙方在授權范圍內代為處理事宜時，發(fā)生糾紛。解決辦法：乙方應積極與相關方溝通，妥善處理糾紛。必要時，可尋求法律專業(yè)人士的支持。4.問題：授權期限屆滿，甲方未書面同意續(xù)約。解決辦法：乙方應在授權期限屆滿前，與甲方溝通續(xù)約事宜。如甲方不同意續(xù)約，應提前做好相關準備。五、所有應用場景：1.患者因疾病或意外傷害需要接受醫(yī)療治療。2.患者無法親自處理醫(yī)療事宜，需要授權第三方代理。3.患者希