患者授權(quán)委托書(shū)樣本分析

患者授權(quán)委托書(shū)樣本分析合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、授權(quán)范圍（1）患者就醫(yī)、治療、康復(fù)等相關(guān)事宜；（2）患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)事宜；（3）患者保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜；（4）患者其他相關(guān)事務(wù)。二、授權(quán)期限2.1本授權(quán)委托書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自生效之日起計(jì)算。2.2若雙方同意續(xù)簽，應(yīng)在本授權(quán)委托書(shū)有效期屆滿(mǎn)前______日內(nèi)，簽訂新的授權(quán)委托書(shū)。三、權(quán)利與義務(wù)3.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）向乙方提供患者的身份證明、醫(yī)療資料等相關(guān)信息；（2）確保乙方在授權(quán)范圍內(nèi)行事，對(duì)乙方在授權(quán)范圍內(nèi)的行為承擔(dān)法律責(zé)任；（3）按照約定向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。3.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）嚴(yán)格遵守甲方的授權(quán)范圍，誠(chéng)信、勤勉地處理患者的委托事務(wù)；（2）及時(shí)向甲方報(bào)告委托事務(wù)的處理情況；（3）不得擅自超越授權(quán)范圍，不得損害患者的合法權(quán)益；（4）按照約定向甲方支付相關(guān)費(fèi)用。四、費(fèi)用及支付方式4.1乙方在處理患者委托事務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、通訊費(fèi)、手續(xù)費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。4.2甲方應(yīng)按照雙方約定的時(shí)間、方式向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本授權(quán)委托書(shū)的規(guī)定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為損失金額的______%。5.2乙方未經(jīng)甲方同意，擅自超越授權(quán)范圍行事，給患者或甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決6.1本授權(quán)委托書(shū)簽訂后，如雙方在履行過(guò)程中發(fā)生糾紛，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本授權(quán)委托書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權(quán)委托書(shū)未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本授權(quán)委托書(shū)具有同等法律效力。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________授權(quán)代表（簽名）：__________授權(quán)代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.患者身份證明文件2.授權(quán)方和受托方的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3.授權(quán)方和受托方的法定代表人身份證明4.授權(quán)方和受托方的聯(lián)系方式變更證明5.患者醫(yī)療資料6.保險(xiǎn)合同及相關(guān)理賠文件7.授權(quán)委托書(shū)有效期的相關(guān)證明文件8.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未向乙方提供患者的身份證明、醫(yī)療資料等相關(guān)信息，或提供的信息不真實(shí)、不完整。2.乙方擅自超越授權(quán)范圍行事，給患者或甲方造成損失。3.甲方未按照約定向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。4.乙方未按照約定向甲方報(bào)告委托事務(wù)的處理情況。5.其他違反本授權(quán)委托書(shū)約定的行為。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.授權(quán)方：指具有授權(quán)資格的當(dāng)事人，在該合同中為患者的親屬或監(jiān)護(hù)人。2.受托方：指被授權(quán)方，在該合同中為處理患者事務(wù)的代理人。3.授權(quán)范圍：指甲方授權(quán)乙方處理的患者事務(wù)的范圍和內(nèi)容。4.授權(quán)期限：指本授權(quán)委托書(shū)的有效期限。5.違約金：指違反合同約定的一方應(yīng)向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.患者身份證明文件缺失或信息不準(zhǔn)確：及時(shí)聯(lián)系患者或患者家屬補(bǔ)充提供身份證明文件。2.醫(yī)療資料不完整：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，補(bǔ)充提供相關(guān)醫(yī)療資料。3.授權(quán)委托書(shū)有效期屆滿(mǎn)：提前簽訂新的授權(quán)委托書(shū)，確保事務(wù)處理不受影響。4.雙方溝通不暢：定期召開(kāi)溝通會(huì)議，及時(shí)解決處理事務(wù)中的疑問(wèn)和問(wèn)題。5.乙方超越授權(quán)范圍行事：保留相關(guān)證據(jù)，及時(shí)與乙方溝通，要求其糾正違法行為。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.患者因疾病或其他原因無(wú)法自行處理醫(yī)療事務(wù)。2.患者家屬或監(jiān)護(hù)人因工作等原因無(wú)法親自