內(nèi)科病例討論

內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門：血液內(nèi)科舉辦人：亞浪病史介紹01輔助檢查02治療護理03討論總結(jié)04目錄病史介紹01病史介紹患者，男，23歲因“反復發(fā)熱、食欲下降3月”于2009年1月24日入院反復高熱，最高體溫39.5℃，無時間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復發(fā)熱精神、食欲差，大小便正常，體重下降10余斤門診以“發(fā)熱原因待查”收入院病史乙肝病毒標志物“小三陽”史，無肝功能異常否認藥物、食物過敏史07年因車禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合07年輸血一次既往史輔助檢查02T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg貧血貌，皮膚黏膜無黃染及瘀點瘀班淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無壓叩痛心肺無異常全腹無壓痛反跳痛，肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表面光整，質(zhì)地中等，無壓痛，腹水征（-）輔助檢查體格檢查門診檢查資料HB90g/LWBC1.1×109/LPLT83×109/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；腹腔未見積液雙肺未見明顯實質(zhì)性病變，心膈正常（X線圖）骨髓增生極度活躍，紅系29%，粒系57.5％，巨核細胞36個/片，成熟障礙。造血組織增生極度活躍(病理切片)輔助檢查血常規(guī)胸片腹部彩超骨髓病理骨髓細胞學時間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3066760.472.915.61-3163680.93750.3入院后檢查—血項電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+3.76Na+140.2Cl－100.7Ca2＋1.8↓ALT9AST17

GGT54

AKP156↑總蛋白68.5白蛋白32.3↓球蛋白36.2↑總膽紅素13.0結(jié)合膽紅素10.1↑總膽汁酸7.1BUN2.57Cr86.0UA405.6血氨28.68PT10.9APTT27.1TT12.5Fg7.0↑D-Dimer0.2入院后檢查—生化乙肝標志其它傳染病免疫學肝纖三項HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清層粘連蛋白148.68ng/ml↑Ⅲ型膠原蛋白280.35ng/ml↑

透明質(zhì)酸酶121.7ng/ml↑2009-2-3眼科會診：雙角膜透明，未見K-F環(huán)入院后檢查入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大，前部實質(zhì)內(nèi)見扇形低密度灶，境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。（CT圖片）意見：脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片雙肺未見明顯實質(zhì)性病變，心膈正常心電圖竇性心律，正常心電圖（圖）治療護理03抗感染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復樂支持治療：紅細胞、血漿升白細胞：G-CSF

——治療2周仍反復發(fā)熱，體溫波動于36℃～38℃，有時達39℃

2009－2－6血象：

HB128g/L，RBC4.48×1012/L

WBC5.1×109/L，L7.8％↓，M3.5％，N87.1％↑

PLT36×109/L↓治療護理入院后治療治療2周后體溫、血象電解質(zhì)肝功能腎功能K+4.03Na+

138.3CL－

99.9Ca2+

2.10ALT15總蛋白69.4AST31白蛋白34.5GGT52球蛋白34.9AKP151總膽紅素16.2結(jié)合膽紅素10.1總膽汁酸1.5BUN3.01Cr81.8UA484.2血氨10.71CRP32.041、患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？治療二周后生化討論問題2009－2－6全麻下行脾切除+胃底周圍曲張血管縫扎術(shù)。術(shù)后體溫迅速下降，(第二天體溫37.4℃，隨后均在36℃～37℃之間)后續(xù)治療全院會診決定手術(shù)治療脾病檢，明確診斷提升血細胞處理胃底曲張血管脾臟體積30*25*9cm，重4350g。紅髓區(qū)明顯擴大，淤血伴明顯髓外造血及梗死，以及明顯紅細胞吞噬現(xiàn)象。部分區(qū)域見一些淋巴樣細胞成分分布。脾門淋巴結(jié)一枚反應性增生。脾臟病理電解質(zhì)：K+3.66，Na＋143.1，CL－104.6，Ca2＋2.23

肝功能：ALT38，AST76,GGT238，AKP261

總蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4

總膽紅素17.2，結(jié)合膽紅素10.7，總膽汁酸3.4葡萄糖：4.48

腎功能：BUN4.33，Cr77.9，UA322.5，血氨20.63CRP23.53病理檢查術(shù)后生化時間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.8※37.827.32-191176581.9△49.48.1注：※M16.6％、E15.9％；△M16.4％，E21.7％，

入院后檢查—血象討論問題脾切除后嗜酸性粒細胞增多原因？目前診斷如何考慮？2009－2－23四川大學華西醫(yī)院病理診斷：（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細胞淋巴瘤，侵襲性免疫表型檢測：CD3(＋)，CD7(＋)，CD56(部分＋)，CD4(－)，CD8(－)，CD20(－)，granzymeB(－)、TIA-1(＋)，EBER-ISH(－)PCR檢測：檢出TCR基因克隆性重排術(shù)后患者體溫逐漸正常，體重增加，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。治療護理病理檢查病情變化HB114g/L，PLT460×109/L

WBC5.1×109/LL23.7％，M12.3％，N51.7％，E11.2％HB131g/L，PLT300×109/L

WBC6.2×109/LL34％，M6％，N47％，E6％，異淋4％血象演變2009－3－3血象2009－3－24血象骨髓增生活躍瘤細胞1.5％2009-3-27骨髓象骨髓細胞學造血組織增生活躍淋巴瘤細胞散在分布骨髓病理學診斷與治療治療護理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細胞性）IV期B組聯(lián)合化療改良ECHOP方案。第三次化療前檢查肝功能：ALT147↑，AST55↑，GGT110↑

總膽紅素14.7，結(jié)合膽紅素5.7乙肝標志：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，余均陰性。HBV--DNA：9.89×107cps/ml↑骨髓細胞：骨髓增生活躍，瘤細胞1.5％。骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細胞散在分布治療護理診斷：1、NHL（T細胞性）IV期B組

2、慢性乙型肝炎下一步如何治療？在抗病毒治療的基礎上進行了聯(lián)合化療化療后一月出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、護肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療治療護理討論問題隨訪討論總結(jié)04討論總結(jié)

總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)三肝脾T細胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨特類型的淋巴瘤由Farcet等在1990年首次報道。HSTL多見于年輕人，常表現(xiàn)為長期發(fā)熱，肝脾不同程度大，體重下降，貧血；但淋巴結(jié)往往不受累，外周血為全血細胞減少。侵襲性病程。病理學上有其獨特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變在紅髓，表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實性團樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常更為明顯，具有特異性，亦有報道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵犯。討論總結(jié)總結(jié)四免疫表型多為CD2、CD3、CD7(+)，TCRγδ或αβ(+)，常表達NK相關(guān)抗原CD16、CD56。多表達細胞毒性顆粒蛋白TIA-1。大部分CD4、CD5、CD8(-)，粒酶B、穿孔素常為(-)。提示瘤細胞起源于不成熟外周γδ(少數(shù)為αβ)細胞毒性T淋巴細胞。遺傳學異常主要表現(xiàn)為Iso7q、tri8等。脾切除甾體類藥物烷化劑CHOP或CHOP樣方案自體或異體骨髓或外周血干細胞移植完全緩解率不高，早期復發(fā)比較常見中位生存期<2年伴乙肝的患者需積極抗病毒治療，預后可能更糟總結(jié)四討論總結(jié)內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門：血液內(nèi)科舉辦人：亞浪圖片病例匯報某某市人民醫(yī)院PEOPLE'SHOSPITALOFMOUMOU科室：某某科匯報人：某某某病人資料此處放置病人照片患者：某某某性別：男年齡：64歲身高：176cm體重：78kg病人病史

進行性吞咽困難1月

近半月來癥狀進行性加重，現(xiàn)僅能進流質(zhì)飲食

無胸痛，無腹痛，無咳嗽，無嘔血黑便，無聲音嘶啞

體重下降10Kg既往個人史無系統(tǒng)疾病無慢性病史無胸腹腔手術(shù)史無大量飲酒史吸煙40年日均20支已戒15天此處放置相關(guān)圖片體格檢查一般情況較好輕度脫水，營養(yǎng)不良外貌全身淺表淋巴結(jié)未及腫大胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未及啰音腹軟，未及壓痛，未及包塊，肝脾未及化驗檢查此處放置相關(guān)圖片血常規(guī)：白細胞6.41×109/L血紅蛋白141g/L生化：白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L化驗檢查此處放置相關(guān)圖片乙肝免疫學：Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc陽性抗原均陰性凝血機能基本正常腫瘤相關(guān)標志物正常此處放置CT檢查圖片1此處放置CT檢查圖片2CT檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡所見：胃鏡下觀察：距門齒約35CM始可見食管粘膜不規(guī)則隆起，環(huán)腔生長，致管腔狹窄，無進進鏡。EUS掃查：上述病變不均勻低回聲，侵及食管壁全層，各層間結(jié)構(gòu)消失，部分漿膜層結(jié)構(gòu)消失。此處放置胃鏡檢查圖片胃鏡檢查病理診斷：（竇）表淺胃粘膜輕度慢性炎，中度腸化。（食管）送檢組織內(nèi)見鱗狀細胞癌浸潤（中分化）。此處放置胃鏡檢查圖片占預計值129.6%占預計值95.90%占預計值97.0%占預計值50.5%肺功能結(jié)論：通氣功能