質(zhì)子泵抑制劑的合理使用

關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑的合理使用歷史背景

20世紀(jì)，人們對消化性潰瘍的治療從以外科手術(shù)減少潰瘍復(fù)發(fā)，到1927年H2受體拮抗劑的發(fā)現(xiàn)，雖然在治療手段上發(fā)生了一次重大變革，但停藥后的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-70%，直到80年代初以奧美拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑的問世，才將潰瘍病的治愈率提高了近20%，并在酸消化性疾病中發(fā)揮了舉足輕重的作用。第2頁,共67頁，星期六，2024年，5月質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展第3頁,共67頁，星期六，2024年，5月質(zhì)子泵抑制劑作用機(jī)制質(zhì)子泵是胃壁細(xì)胞分泌小管膜上的H+-K+-ATP酶，此酶能夠在M1受體、H2受體和胃泌素受體的激動(dòng)下被激活，進(jìn)行H+-K+交換，即將為胃壁細(xì)胞外的K+轉(zhuǎn)入胃壁細(xì)胞，將細(xì)胞內(nèi)的H+從細(xì)胞內(nèi)釋放出來，形成胃酸，所以H+-K+-ATP酶是胃酸分泌的關(guān)鍵和最終環(huán)節(jié)。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃粘膜細(xì)胞的質(zhì)子泵,從而阻止胃酸的分泌,來發(fā)揮作用。抑制胃酸的特點(diǎn)：①對基礎(chǔ)胃酸分泌和所有刺激物所致的胃酸分泌均有顯著的抑制作用；②抑酸作用強(qiáng)，明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑；③抑酸作用長，質(zhì)子泵一旦失活后，其作用不能恢復(fù)，需等新的質(zhì)子泵形成后才能恢復(fù)其泌酸作用。質(zhì)子泵抑制劑有獨(dú)特的抗炎癥作用。還具有抗幽門螺旋桿菌，PPI與抗菌藥物發(fā)揮協(xié)同作用，為抗菌藥物發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌作用提供較好的pH環(huán)境，從而發(fā)揮做大的殺菌效應(yīng)。第4頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵（H+K+-ATP酶）第5頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPI藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)在低pH是不穩(wěn)定。其口服劑型為凝膠包被的腸衣顆?；蚰c衣片。PPI吸收迅速，蛋白結(jié)合率高，在肝臟被細(xì)胞色素P-450系統(tǒng)代謝，血漿半衰期為1-2小時(shí)，但作用的持續(xù)時(shí)間更長。對慢性腎衰和肝硬化的病人每日給藥一次不會引起藥物在體內(nèi)蓄積。在細(xì)胞內(nèi)需酸活化有幾點(diǎn)很重要：這類藥物應(yīng)在飯前或與飯同服，因?yàn)槭澄锟纱碳け诩?xì)胞分泌胃酸；與其他抗酸藥如H2受體阻斷藥同服可降低質(zhì)子泵抑制劑的療效。每天給藥一次穩(wěn)態(tài)抑制約70%左右的質(zhì)子泵大約需2-5日。開始時(shí)增加給藥次數(shù)（如每日2次）可加速達(dá)穩(wěn)態(tài)抑制作用的速度。其中藥物的活性代謝物與質(zhì)子泵不可逆形結(jié)合，抑制胃酸產(chǎn)生可持續(xù)24-48小時(shí)或更長，直至新酶合成?？梢种聘闻K某些細(xì)胞色素P450酶的活性，因而會減少苯二氮卓類、華法林、苯妥英和其他藥物的清除，甚至?xí)卸拘园l(fā)生。第6頁,共67頁，星期六，2024年，5月體內(nèi)過程體內(nèi)過程參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）0.5~3.521.1~3.12~51~2生物利用度（%）60重復(fù)85775289重復(fù)給藥后給藥后蛋白結(jié)合率（%）95979896.397血漿半衰期（小時(shí)）0.5~11.51.0~1.91~21.2腎清除率（%）7714~2370~809080乳汁排泄有有有有有第7頁,共67頁，星期六，2024年，5月質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d

蘭索拉唑30mg/d

泮托拉唑40mg/d

雷貝拉唑10mg/d

埃索美拉唑20-40mg/d

服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%第8頁,共67頁，星期六，2024年，5月不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內(nèi)PH大于4時(shí)間僅為4小時(shí)H2受體拮抗劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為8小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為18小時(shí)第9頁,共67頁，星期六，2024年，5月質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑奧美拉唑商品名洛賽克，1988年在歐洲上市，目前已獲準(zhǔn)在50多個(gè)國家上市。國內(nèi)外多年臨床研究證實(shí)，本品對消化性潰瘍確有良好療效，具有高效低毒、治愈率高、治愈時(shí)間短、耐受性好、病人易于接受等特點(diǎn)。本品已經(jīng)作為非處方藥上市，是首列從處方藥轉(zhuǎn)為非處方藥的質(zhì)子泵抑制劑。本品已列為國家基藥第10頁,共67頁，星期六，2024年，5月奧美拉唑-藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑是一種取代的苯并咪唑化合物，是一對活性旋光對映體的消旋物。其口服經(jīng)小腸吸收，1h內(nèi)起效，食物可延緩其吸收，但不影響其吸收總量。單次給藥的生物利用度為35%，反復(fù)給藥的生物利用度可達(dá)60%。奧美拉唑在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素Ｐ450氧化酶系催化進(jìn)行代謝。其中由ＣＹＰ2Ｃ19催化奧美拉唑羥化生成5羥奧美拉唑?yàn)橹饕x途徑,而由ＣＹＰ3Ａ4催化Ｓ原子氧化生成奧美拉唑砜則為補(bǔ)充途徑。

第11頁,共67頁，星期六，2024年，5月埃索美拉唑-藥動(dòng)學(xué)為奧美拉唑的S-異構(gòu)體，由英國阿斯利康公司研發(fā)，2002年8月率先在瑞典上市。本品具有吸收快、對劑量響應(yīng)更強(qiáng)烈等特點(diǎn)。代謝與排泄：經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)（CYP）代謝，埃索美拉唑的大部分代謝依靠多形性的CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物，剩余部分依靠另一特殊異構(gòu)體CYP3A4代謝生成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物。

第12頁,共67頁，星期六，2024年，5月蘭索拉唑-藥動(dòng)學(xué)本品結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是側(cè)鏈中導(dǎo)于氟元素的取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上。體內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該藥療效與奧美拉唑無顯著差別?？诜锢枚染哂袀€(gè)體差異。健康成人空腹單次口服30mg,Tmax為1.5-2.2h,Cmax為0.75mg-1.15mg/L,T1/2為1.3-1.7h。蘭索拉唑在肝內(nèi)被代謝為有活性的代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)膽汁和尿排泄，尿中測不出原形藥物。服用后24小時(shí)其尿中排泄率為13.1-14.3%。蘭索拉唑在體內(nèi)無蓄積性第13頁,共67頁，星期六，2024年，5月泮托拉唑-藥動(dòng)學(xué)1994年10月由德國百克頓大藥廠在南非首次上市。其特點(diǎn)是用藥時(shí)間短，治療胃潰瘍只需要四周，治愈率比奧美拉唑高，減緩疼痛較奧美拉唑快，且副作用少。本品具有較高的生物利用度，首次口服時(shí)即可以達(dá)到70%～80%，達(dá)峰時(shí)間1小時(shí)，有效抑酸達(dá)24小時(shí)。靜脈注射與口服給藥的生物利用度比值為1:2?？诜?0mg時(shí)的tmax為2～4小時(shí)，Cmax約為2～3μg/ml，清除半衰期約為1.1小時(shí)。約80%的口服或靜注本品的代謝物經(jīng)尿中排泄，腎功能不全不影響藥代動(dòng)力學(xué)，肝功能不全時(shí)可延緩清除。t1/2、清除率和表觀分布容積與給藥劑量無關(guān)。第14頁,共67頁，星期六，2024年，5月雷貝拉唑-藥動(dòng)學(xué)該藥是經(jīng)胃后在腸道內(nèi)才開始被吸收的。在20mg劑量組，血藥濃度峰值是在用藥后3.5小時(shí)達(dá)到的。在10mg~40mg劑量范圍內(nèi)，血藥濃度峰值和曲線下面積與劑量呈線性關(guān)系。（濃度依賴性）口服劑中在慢性肝病患者體內(nèi)，血藥濃度的曲線下面積提高2~3倍。

第15頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPI的臨床應(yīng)用消化性潰瘍卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征胃食管反流征上消化道出血根除幽門螺桿菌（hp）均與胃酸相關(guān)質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用：1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝第16頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPIs的臨床應(yīng)用胃潰瘍十二指腸潰瘍根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾綜合征奧美拉唑20mg20mg√20-60mg40mg,q12h，首劑加倍60mg20-120mg蘭索拉唑30mg30mg30mg30mg最大120mg泮托拉唑40mg40mg40mg40mg√雷貝拉唑20mg10-20mg√20mg√埃索美拉唑√√20mg20-40mg√第17頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPI在特殊人群中的應(yīng)用奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用慎用無需調(diào)整無需調(diào)整無需調(diào)整腎功能異常嚴(yán)重者禁用無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整40mg/日無需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者慎用，必要時(shí)劑量減半嚴(yán)重者慎用15mg/日嚴(yán)重者慎用40mg/隔日嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量20mg第18頁,共67頁，星期六，2024年，5月PPI的臨床應(yīng)用胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。治療目標(biāo)：減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)第19頁,共67頁，星期六，2024年，5月胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動(dòng)力藥物治療:在GERD的治療中,促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療第20頁,共67頁，星期六，2024年，5月胃食管反流病的治療初始治療

PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢,應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量。對于NERD患者,應(yīng)用PPI治療的時(shí)限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4周。

GERD的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等,應(yīng)用PPI治療對大部分患者有一定療效。維持治療第21頁,共67頁，星期六，2024年，5月病例一患者，男性，44歲，自由職業(yè)?；颊叻此?，燒心6個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時(shí)喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn第22頁,共67頁，星期六，2024年，5月夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象。NAB的可能機(jī)制：（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。第23頁,共67頁，星期六，2024年，5月NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響PPIs的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時(shí)間不同3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān)

第24頁,共67頁，星期六，2024年，5月

減少NAB的方法

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法：一、PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時(shí)，應(yīng)每日2次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前；二、睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。第25頁,共67頁，星期六，2024年，5月消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。第26頁,共67頁，星期六，2024年，5月消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑第27頁,共67頁，星期六，2024年，5月消化性潰瘍的治療

胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。

新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。第28頁,共67頁，星期六，2024年，5月HP根除適應(yīng)癥幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過侵襲因素的增強(qiáng)而致病。幽門螺桿菌消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第29頁,共67頁，星期六，2024年，5月根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mgA:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;

PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)各方案均為1日2次。療程7d或10d服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩５?0頁,共67頁，星期六，2024年，5月根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4tid)+T(0.75bid)／T(O.5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+T(O.75bid)／T(0.5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1.0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O.5qd)+A(1.0)F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7d或10d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。第31頁,共67頁，星期六，2024年，5月藥物相關(guān)性潰瘍非甾體抗炎藥（NSAID）相關(guān)性潰瘍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。

NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。

NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。第32頁,共67頁，星期六，2024年，5月

NSAID

s相關(guān)性潰瘍對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。對有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2第33頁,共67頁，星期六，2024年，5月關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用第34頁,共67頁，星期六，2024年，5月關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用

美國FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響

2010年3月12日，美國FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用，但是不包括其他PPI。因此應(yīng)用時(shí)需全面評估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用第35頁,共67頁，星期六，2024年，5月CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。第36頁,共67頁，星期六，2024年，5月上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵第37頁,共67頁，星期六，2024年，5月上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測液體復(fù)蘇止血措施內(nèi)鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI止血凝血與PH相關(guān)

PH大于7.0血小板凝聚正常

PH小于5.4血小板不能聚集

PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍第38頁,共67頁，星期六，2024年，5月上消化道出血的治療(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，第39頁,共67頁，星期六，2024年，5月上消化道出血的治療第40頁,共67頁，星期六，2024年，5月病例二患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC10.9×109/L，中性粒細(xì)胞67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1),HP(-)

診斷：胃潰瘍伴出血1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd第41頁,共67頁，星期六，2024年，5月上消化道出血的治療

止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物?？咕幬铮荷舷来罅砍鲅颊撸准?xì)胞計(jì)數(shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復(fù)至正常。患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物第42頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析一患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑，20mg，bid2.膠體果膠鉍，150mg，tid第43頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析一在這類疾病的治療過程中，黏膜保護(hù)劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當(dāng)患者同時(shí)口服前述的兩類藥物時(shí)，黏膜保護(hù)劑鉍劑會因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或服用后1小時(shí)。第44頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析二患者，男性，35歲。腹痛1個(gè)月，因近3日排黑便就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑20mgqdpo2.琥珀酸亞鐵0.2gtidpo第45頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析二消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強(qiáng)效抑酸劑（如PPI）外，常同時(shí)應(yīng)用藥物補(bǔ)鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。第46頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析三患者，男性，29歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。醫(yī)生處方：1.奧美拉唑20mgbidpo2.多潘立酮10mgtidpo第47頁,共67頁，星期六，2024年，5月處方分析三

目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。同時(shí)抑酸劑會降低促動(dòng)力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時(shí)第48頁,共67頁，星期六，2024年，5月ppI應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)用

應(yīng)激性潰瘍（SU）泛指休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染、多器官功能衰竭等危重患者并發(fā)的急性胃粘膜病變，其病灶多發(fā)于胃底，也可見于十二指腸、空腸等部位，是一種嚴(yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)。應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）有著較高的發(fā)生率和出血病死率并影響原發(fā)病的預(yù)后，因此，應(yīng)高度重視SUB的預(yù)防和治療。第49頁,共67頁，星期六，2024年，5月ICU危重患者預(yù)防SU的指征

多種疾病均可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有：

1、重型顱腦外傷

2、嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積＞30%

3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥16分）

4、各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上者）

5、膿毒癥

6、多臟器功能障礙綜合征(MODS)

7、休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后

8、嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過度緊張等9.心腦血管意外第50頁,共67頁，星期六，2024年，5月ICU危重患者預(yù)防SU的指征

第51頁,共67頁，星期六，2024年，5月ICU危重患者預(yù)防SU的指征2.具有以下任意兩項(xiàng)高危因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：

（1）ICU住院時(shí)間＞1周；（2）糞便隱血持續(xù)時(shí)間≥3d；

（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg/d）（4）合并使用非甾體類抗炎藥第52頁,共67頁，星期六，2024年，5月非重癥患者預(yù)防SU的研究

一項(xiàng)納入75723例非重癥病人的大型隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)合并獨(dú)立危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生應(yīng)激性消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)越高：評分屬于中高危以上患者，應(yīng)采取預(yù)防措施。第53頁,共67頁，星期六，2024年，5月SU致消化道出血的臨床風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)第54頁,共67頁，星期六，2024年，5月NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2

第55頁,共67頁，星期六，2024年，5月預(yù)防SU的策略和措施1.積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源。2.加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)：可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測胃液pH值，必要時(shí)進(jìn)行24h胃內(nèi)pH監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。

3.應(yīng)盡早腸內(nèi)營養(yǎng):早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜屏障功能，可能對預(yù)防SU有重要作用。

第56頁,共67頁，星期六，2024年，5月預(yù)防SU的藥物選擇可選擇的藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2RA、抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等。

1.具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險(xiǎn)人群：H2RA類:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁

400mg，均1次/d(藥效可持續(xù)12h)。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。

第57頁,共67頁，星期六，2024年，5月預(yù)防SU的藥物選擇2.具備應(yīng)激源同時(shí)具備一個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：(1)H2RA類:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁400mg，均2次/d。

(2)PPI類:奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服,不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。第58頁,共67頁，星期六，2024年，5月預(yù)防SU的藥物選擇3.具備應(yīng)激源同時(shí)具備兩個(gè)或兩個(gè)以上高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：

靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；蘭索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。

第59頁,共67頁，星期六，2024年，5月預(yù)防SU的藥物選擇4.對擬做重大手術(shù)的患者，