中醫(yī)內(nèi)科學(xué)癲狂

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)癲狂腦為元神之府、清竅之所。又為髓海,藏而不瀉,故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。清竅又稱腦竅,指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機(jī)失用、清竅失靈、腦脈不通等。腦系病證大致可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡(luò))等方面。髓海漸空,神機(jī)失用,則未老健忘,甚則癡呆。邪入經(jīng)絡(luò),清竅失靈,則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無(wú)所見(jiàn)、舌即難言。風(fēng)陽(yáng)夾痰上擾,氣血逆亂,直沖犯腦,則為中風(fēng)。頭為諸陽(yáng)之會(huì),腦脈不通或攣急,則頭痛、頭風(fēng)。臨床上頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。此外,腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān),故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調(diào)相參,如癇病、癲狂等。腦系病證的治療當(dāng)分虛實(shí),虛者補(bǔ)之,如補(bǔ)腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽(yáng)等治法,實(shí)者瀉之,如息風(fēng)、化痰、開(kāi)竅、活血、化瘀、通絡(luò)、清熱等治法,臨床上可針對(duì)不同病證,辨證施治。第五節(jié)癲狂概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述癲狂的概念:癲狂是精神失常的疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征。癲與狂病在臨床上相互聯(lián)系，故常并稱。癲狂源流癲之病名最早見(jiàn)于馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》記載:“數(shù)瘼疾。”癲狂病名出自《內(nèi)經(jīng)》。該書(shū)對(duì)本病的癥狀、病因病機(jī)及治療均有較詳細(xì)的記載。在癥狀描述方面，《靈樞·癲狂》提出:“癲疾始生，先不樂(lè)，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”，“狂始發(fā)，少臥，不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”。至于病因病機(jī)，《素問(wèn)．脈要精微論》日:“衣被不斂，言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”《素問(wèn)·脈解》又說(shuō):“陽(yáng)盡在上，而陰氣從下，下虛上實(shí)，故狂癲疾也。”《素問(wèn)·至真要大論》關(guān)于“諸躁狂越，皆屬于火”，指出了火邪擾心，陰陽(yáng)失調(diào)，神明逆亂而發(fā)病。在治療上，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于“病怒狂者”，以生鐵落飲治療?！峨y經(jīng)》明確提出:“重陽(yáng)者狂，重陰者癲。”金元時(shí)期對(duì)癲狂病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有較大發(fā)展。《河問(wèn)六書(shū)·狂越》認(rèn)為:“心火旺，腎水衰，乃失志而狂越。”《丹溪心法·癲狂》日:“癲屬陰，狂屬陽(yáng)……大率多因痰結(jié)于心胸問(wèn)?！敝赋霭d狂與“痰”的密切關(guān)系，并首先提出“痰迷心竅”之說(shuō)，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重要意義，也為后世用吐法治療本病建立了理論基礎(chǔ)。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·癲狂癇總論》提出癲與狂之不同:“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語(yǔ)有頭無(wú)尾，穢潔不知，積年累月不愈”，“狂者病之發(fā)時(shí)猖狂剛暴，如傷寒陽(yáng)明大實(shí)發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人語(yǔ)所未嘗見(jiàn)之事”。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·痹證有瘀血說(shuō)》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，從瘀論治癲狂，對(duì)后世學(xué)術(shù)影響頗大。西醫(yī)學(xué)中精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等,有癲狂臨床特征者,可參照本病辨證施治?！静∫虿C(jī)】癲狂的發(fā)生與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、稟賦不足相關(guān),損及心、脾、肝、腎,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)和陰陽(yáng)失衡,進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、郁火、瘀血,蒙蔽心竅,神明逆亂。(一)病因1.七情內(nèi)傷多因惱怒郁憤不解，肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調(diào)，心神擾亂；或肝郁不解，氣郁痰結(jié)，蒙塞心竅；或暴怒不止，引動(dòng)肝膽木火上升，沖心犯腦，神明無(wú)主；或肝氣郁結(jié)，血行凝滯，氣血不能上榮腦髓，神機(jī)失用而發(fā)病。2.飲食失節(jié)飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失司，聚濕成痰，郁而化火，痰火上擾心神；或痰與氣結(jié)，上蒙神明，均致神志失常而發(fā)病。3.稟賦異常因胎兒先天不足，臟氣不平，生后一有所觸，遭遇情志刺激，則氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，神機(jī)失常而發(fā)病。癲狂病患者往往有類似的家族史。(二)病機(jī)病位主要在心、腦,與肝、脾、腎相關(guān)。病理因素以氣、痰、火、瘀為主,四者有因果兼雜的關(guān)系,且多以氣郁為先。肝氣郁結(jié),肝失條達(dá),氣郁生痰；或心脾氣結(jié),郁而生痰,痰氣互結(jié),則蒙蔽神機(jī)；如氣郁化火,煉液為痰,或痰火蓄結(jié)陽(yáng)明,則擾亂神明。病久氣滯血瘀,凝滯腦氣,又每兼瘀血為患。區(qū)別言之,癲與狂的病機(jī)各有不同。癲為痰氣郁結(jié),蒙蔽神機(jī)；狂為痰火上擾,神明失主。但癲病痰氣郁而化火,可轉(zhuǎn)化為狂?。豢癫∪站?郁火宣泄而痰氣留結(jié),又可轉(zhuǎn)化癲病。癲病日久則心脾耗傷,氣血不足；狂病日久則火盛傷陰,心腎失調(diào)。故本病病理性質(zhì)初起屬實(shí),日久可轉(zhuǎn)為虛證或虛實(shí)夾雜。本病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷,及時(shí)治療,重視精神調(diào)護(hù),避免精神刺激。若失治、誤治,或多次復(fù)發(fā),則病情往往加重,形神俱壞,難以逆轉(zhuǎn)?！驹\斷與鑒別診斷】(一)診斷1.癲病是以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)為特征；狂病是以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征。2.有癲狂的家族史。多發(fā)于青壯年女性，平紊陛格內(nèi)向，近期情志不遂，或突遭變故，驚恐而心緒不寧。3.排除藥物、中毒、熱病原因所致。癲狂目前尚無(wú)確切的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。頭顱CT、MRl、腦電圖等檢查可排除其他相關(guān)疾病。(二)鑒別診斷1.郁證兩者均與五志過(guò)極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)有相似之處。然郁證以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺(jué)異常為主，或悲傷欲哭，數(shù)欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有自制能力，不會(huì)自傷或傷及他人。癲狂亦見(jiàn)喜怒無(wú)常，多語(yǔ)或不語(yǔ)等癥，但一般已失去自我控制力，神明逆亂，神志不清。2.癡呆兩者癥狀表現(xiàn)亦有相似之處，然癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機(jī)是髓減腦衰或痰瘀痹阻腦脈，神機(jī)失用。3.癇病癇病以突然昏仆，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐為特征的發(fā)作性疾病，與本病不難區(qū)別。【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)1.辨癲與狂癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征。2.辨虛實(shí)初病屬實(shí)，久病則多虛實(shí)夾雜。癲病多為痰氣郁結(jié)，久延則心脾兩虛，氣血虧耗?？癫《酁樘祷疔帐ⅲ醚涌芍玛幪摶鹜?。(二)治則治法癲狂之病總因陰陽(yáng)失調(diào),治療以調(diào)整陰陽(yáng)為原則。癲病多責(zé)于氣與痰,解郁化痰、寧心安神為主要治法,后期應(yīng)予補(bǔ)氣養(yǎng)血；狂病多責(zé)于痰火、瘀血,降火、豁痰、化瘀為主要治法,后期應(yīng)予滋養(yǎng)心肝陰液,兼清虛火。(三)分證論治1．癲病(1)痰氣郁結(jié)癥狀:精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時(shí)時(shí)太息，言語(yǔ)無(wú)序，或喃喃自語(yǔ)，多疑多慮，喜怒無(wú)常，煩而不眠，穢潔不分，不思飲食，大便溏軟。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。病機(jī)析要:多因思慮太過(guò)，所愿不遂，使肝氣被郁，脾失健運(yùn)而生痰濁，痰郁氣結(jié)，阻蔽神竅，故抑郁，呆滯或語(yǔ)無(wú)倫次；痰擾心神，故煩而不眠，或多疑慮；痰濁中阻，故不思飲食，大便溏軟。治法:理氣解郁，化痰醒神。方藥:順氣導(dǎo)痰湯。常用枳實(shí)、木香、香附理氣解郁；半夏、陳皮、膽南星理氣化痰；郁金、石菖蒲化濁開(kāi)竅、解郁醒神。若神思迷惘，表情呆鈍，言語(yǔ)錯(cuò)亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，宜理氣豁痰，散結(jié)宣竅，先以蘇合香丸，芳香開(kāi)竅，繼以四七湯加膽南星、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，以行氣化痰；病久痰氣郁結(jié)，面黯，舌紫，脈沉澀，酌加桃仁、紅花、赤芍、澤蘭等活血化瘀；氣虛痰結(jié)者，宜益氣健脾，滌痰宣竅，用四君子湯合滌痰湯。若神昏志亂，動(dòng)手毀物，為火盛欲狂之征，當(dāng)以狂病論治。(2)心脾兩虛癥狀:神思恍惚，魂夢(mèng)顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，言語(yǔ)無(wú)序，肢體困乏，納呆。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)析要:癲病日久，生化乏源，心神失養(yǎng)，故神思恍惚，魂夢(mèng)顛倒，善悲欲哭；脾失健運(yùn)，故納呆，肢體困乏；血少氣衰，血不養(yǎng)心，故心悸易驚。治法:健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥:養(yǎng)心湯。常用人參、黃芪、炙甘草健脾益氣；茯苓醒脾化濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)心補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心安神；肉桂引藥人心。心氣耗傷，營(yíng)血內(nèi)虧，悲傷欲哭，加甘麥大棗湯；氣陰兩虛加太子參、麥冬；神氣恍惚，心悸易驚，加龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神；病久脾腎陽(yáng)虛，反應(yīng)及動(dòng)作遲鈍，嗜臥，四肢欠溫，面色蒼白，舌淡，脈沉細(xì)，酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)。腎陽(yáng)。2．狂病(1)痰火擾神癥狀:起病先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，突發(fā)狂亂無(wú)知，罵詈號(hào)叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，渴喜冷飲，便秘溲赤。舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩或黃燥而垢，脈弦滑數(shù)。病機(jī)析要:五志化火，鼓動(dòng)陽(yáng)明痰熱，痰隨火升，痰熱上擾清竅，故見(jiàn)性情急躁，頭痛失眠；陽(yáng)明獨(dú)盛，擾亂心神，神明昏亂，則突然狂暴無(wú)知，言語(yǔ)錯(cuò)亂，罵詈不避親疏，毀物打人；熱盛于內(nèi)，故渴喜冷飲，便秘溲赤。治法:清心瀉火，滌痰醒神。方藥:生鐵落飲。常用生鐵落鎮(zhèn)心寧神；鉤藤、連翹清泄心肝實(shí)火；膽南星、貝母、橘紅、竹茹清滌痰濁；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神宣竅安神；玄參、天冬、麥冬、丹參養(yǎng)陰活血，以防火熱傷陰之弊。痰火壅盛，舌苔黃垢膩，加礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸清心開(kāi)竅；陽(yáng)明腑熱，大便燥結(jié)，舌苔黃燥，脈實(shí)大者，可暫用小承氣湯，以蕩滌穢濁，清泄胃腸實(shí)火；若神志漸清，痰熱未盡，心煩不寐者，可用溫膽湯合朱砂安神丸主之，以化痰安神。(2