病歷查詢委托書在線生成

病歷查詢委托書在線合同編號：__________合同各方信息：甲方（委托方）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱：__________乙方（受托方）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________電子郵箱：__________鑒于甲方需要查詢相關(guān)病歷信息，且乙方具備提供該等病歷信息的能力，甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)守信的原則，就甲方向乙方委托查詢病歷信息的事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、查詢范圍1.甲方委托乙方查詢的病歷信息包括：__________2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時、準(zhǔn)確地提供查詢結(jié)果。二、查詢期限1.乙方應(yīng)在甲方提供齊全的查詢資料后，__________內(nèi)完成查詢并提交查詢結(jié)果。2.如遇特殊情況，乙方應(yīng)及時通知甲方，并協(xié)商延長查詢期限。三、查詢費(fèi)用1.甲方應(yīng)支付乙方查詢費(fèi)用，具體金額為：__________元。2.甲方支付查詢費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時提供查詢結(jié)果。四、保密條款1.除非依法應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)提供本協(xié)議外，雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。2.乙方應(yīng)對查詢過程中獲得的甲方病歷信息予以保密，不得泄露給第三方。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為：__________元。2.如乙方未按照約定時間完成查詢，應(yīng)按逾期天數(shù)向甲方支付違約金，違約金計算方式為：__________。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷信息查詢申請表2.查詢費(fèi)用支付憑證3.病歷信息查詢結(jié)果4.保密協(xié)議5.違約金計算公式說明二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時間完成查詢，視為違約。2.乙方提供的查詢結(jié)果不準(zhǔn)確或不完整，視為違約。3.任何一方泄露對方病歷信息或本協(xié)議內(nèi)容，視為違約。4.甲方未按約定支付查詢費(fèi)用，視為違約。5.甲方未履行保密義務(wù)，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.病歷信息：指與患者病情、治療過程、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)的一切醫(yī)療記錄和資料。2.查詢費(fèi)用：指乙方為甲方提供病歷信息查詢服務(wù)所收取的費(fèi)用。3.保密義務(wù)：指雙方在協(xié)議有效期內(nèi)對協(xié)議內(nèi)容和病歷信息予以保密的義務(wù)。4.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的違約賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方無法按時完成查詢：解決辦法：提前與乙方溝通，協(xié)商延長查詢期限。2.查詢結(jié)果不準(zhǔn)確或不完整：解決辦法：要求乙方重新查詢，直至滿足甲方要求。3.泄露病歷信息或協(xié)議內(nèi)容：解決辦法：及時采取補(bǔ)救措施，如追究違約方法律責(zé)任。4.甲方未支付查詢費(fèi)用：解決辦法：提醒甲方及時支付，如甲方仍不支付，可依法追討。5.甲方未履行保密義務(wù)：解決辦法：要求甲方立即停止泄露行為，如甲方不配合，可依法追討。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供病歷信息查詢服務(wù)。2.患者或其法定代理人查詢患者病